КБГУ

Кафедра факультетской терапии

Методическое пособие

Для студентов IV курса стоматологического отделения

медицинского факультета

по терапии

2003г.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: РЕВМАТИЗМ

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) заподозрить ревматизм по клинико-анамнестическим данным (ангина, полиартрит, хорея, кардит);

2) назначить и оценить дополнительные методы исследования, необходимые для установления диагноза ревматизма;

3) установить степень активности и вариант течения ревматизма;

4) диагностировать первичный или возвратный ревмокардит;

5) провести дифференциальный диагноз;

6) назначить лечение и оценить его эффективность.

Содержание занятия

Определение и классификация. Ревматизм - системное инфекционно-аллергическое заболевание с поражением соединительной ткани, преимущественно сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы. Главные проявления его - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, признаки активной стрептококковой инфекции и воспаления на фоне порока сердца или без него.

Ревмокардит: первичный, возвратный (без порока сердца, с пороком сердца).

Течение ревматизма: острое, подострое, рецидивирующее, затяжное, латентное.

Фазы: активная, неактивная.

Активность ревматизма: О, I, II, III степени.

Этапы диагноза

Обычно основанием для предположения об остром первичном ревматизме служат признаки острого полиартрита и (или) поражения сердца на фоне лихорадки, недавно перенесенной стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, фарингит).

/. Установление наличия и характера поражения суставов на основании следующих данных:

- обычных признаков воспаления: болей, припухлости, покраснения кожи, повышения местной температуры, нарушения функции суставов;

- преимущественного поражения крупных суставов конечностей;

— мигрирующего «летучего» характера поражения;

— хорошего и быстрого эффекта нестероидных противовоспалительных средств с полным обратным развитием суставных изменений без остаточных явлений.

Поражение суставов может ограничиваться только болями (артралгии) или вообще отсутствовать.

2. Установление наличия кардита (ревмокардита), симптоматология которого может складываться из проявлений эндокардита, миокардита и перикардита.

Признаками эндокардита будут появление или изменение характера шумов и тонов сердца и данные ЭхоКГ: нарушение функции клапанов и появление вегетации на них.

Проявления диффузного миокардита: приглушение тонов, ритм галопа, маятникообразный ритм, расширение границ сердца, аритмии и блокады, сердечная недостаточность. На ЭКГ диффузные изменения миокарда, рентгенологически - расширение сердца, ЭхоКГ - диффузные нарушения сократимости миокарда. При очаговом миокардите симптоматология ограничивается изолированными нарушениями ритма, на ЭКГ находят удлинение интервала РQ, могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса в 1-2 отведениях.

В пользу активного воспалительного поражения сердца свидетельствует динамичность, нестойкость симптомов, их быстрая эволюция, в том числе под влиянием лечения. У больных с уже сформированным пороком сердца признаками возвратного ревмокардита могут быть:

- недавнее развитие и стойкость сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости;

- динамические изменения аускультативных симптомов;

- изменения лабораторных данных ;

- динамические изменения ЭКГ;

— уменьшение эффективности ранее применявшихся с успехом сердечных средств.

3. Установление наличия или отсутствия сформированного порока сердца. Наличие порока сердца, особенно митрального стеноза, подтверждает диагноз ревматизма. При отсутствии в анамнезе сведений о так называемых ревматических атаках и данных, подтверждающих порок сердца, устанавливается диагноз первичного ревматизма.

4. Оценка анамнеза больного: ранее перенесенные ангины, тонзиллит, заболевания суставов, сердца; выявление так называемого семейного ревматического анамнеза. Следует учитывать, что в большинстве случаев ревматизм начинает развиваться в детстве.

5. Установление других возможных проявлений ревматизма: хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки, поражения внутренних органов (серозных оболочек, почек, печени, сосудов и др.).

6. Лабораторные доказательства наличия активного воспаления и стрептококковой инфекции:

- неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз (сдвиг влево), повышение СОЭ, уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия с увеличением содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, положительные сиаповая и дифениламиновая пробы;

- иммунологические изменения, связанные со стрептококковой инфекцией: стрептококковый антиген, повышенные титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

7. Определение степени активности ревматизма по лабораторным данным:

- I (минимальная): СОЭ - до 20-30 мм/ч, гамма-глобулины -21-25%;

- II (умеренная): лейкоцитоз - 8,0-10,0- 10⁹/л, СОЭ - 25-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка;

- III (высокая): СОЭ - 40-70 мм/ч, лейкоцитоз - более 10,0-10⁹/л.

Следует учитывать, что все так называемые ревматические пробы в действительности не являются специфичными для ревматизма, они могут быть положительными и при других, особенно стрептококковых, воспалительных заболеваниях. Поэтому они имеют диагностическое значение только при наличии других проявлений ревматизма и исключении иных заболеваний.

8. Оценка характера течения ревматизма:

~ острое: не более 2-3 мес, высокая активность, лихорадка, полисиндромность и динамичность симптомов, относительно быстрый и полный эффект лечения;

- подострое: 3-6 мес, меньшая полисиндромность и динамичность симптомов, умеренная активность, менее выраженная лихорадочная реакция меньшая податливость к противовоспалительной терапии;

- рецидивирующее: более 6 мес, волнообразное течение, четкие обострения с умеренной или высокой активностью процесса и неполные ремиссии, характерна для возвратного ревмакардита с пороком, может быть резистентная к лечению сердечная недостаточность;

- затяжное: более 6 мес, монотонное и преимущественное моноорганное (кардит) течение, , малая активность, наиболее характерно для возвратного ревмакардита, слабый эффект от противовоспалительной терапии, больший эффект отмечается от длительного приема аминохинолиновых препаратов;

- латентное: устанавливается ретроспективно у больных с пороком сердца без предшествующих клинических проявлений.

9. Дифференциальный диагноз. При кардиальной форме следует исключить подострый инфекционный эндокардит, другие виды миокардитов и кардиомиопатии, при суставной - другие воспалительные заболевания суставов, а также диффузные заболевания соединительной ткани.

Критерии диагноза ревматизма: острый мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов и/или кардит, неспецифические и иммунологические признаки воспаления, появившиеся после эпизода ротоглоточной инфекции, особенно при наличии порока сердца.

Критерии Киселя - Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией (1965г).

1.«Большие»: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.

2.«Малые»: ревматизм в анамнезе, артралгия, лихорадка, увеличение СОЭ, появление СРБ, удлинение интервала РQ и/ или изменения зубца Т,

3.Данные, подтверждающие стрептококовую инфекцию: увеличение титров противострептококковых антител (антистрептолизина-О и др), выделение стрептококка группы А из зева, недавно перенесенная скарлатина и др.

Для диагноза необходимо наличие, по крайней мере, двух «больших» признаков или сочетание одного «большого» и двух «малых» при условии доказанной стрептококковой этиологии недавно перенесенной носоглоточной инфекции.

Лечение

1. Антистрептококковая терапия во всех случаях диагноза активной фазы ревматизма независимо от наличия или отсутствия очага инфекции и результатов бактериологического исследования (мазок из зева): пенициллин 4-6 млн. ЕД в сутки или полусинтетические препараты (ампициллин, оксациллин) в течение 2 недель, в последующем бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД ежемесячно.

2. Противовоспалительная терапия:

- один из нестероидных препаратов: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен, вольтарен - до ликвидации всех клинических и лабораторных проявлений воспаления;

- преднизолон 20-30 мг при остром течении с высокой активностью поражения сердца;

- аминохинолиновые препараты - при затяжном течении, умеренной и минимальной активности.

Вторичная профилактика ревматизма: круглогодичное введение бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в месяц в течение 3 лет от начала заболевания при отсутствии рецидивов; санация очагов инфекции.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Цель занятия. Студенты должны уметь выявить и оценить симптомы:

1) легочной гипертензии;

2) увеличения левого предсердия;

3) гипертрофии правого желудочка и правожелудочковой недостаточности;

4) прямые (клапанные) симптомы митрального стеноза;

5) определить стадию, этиологию и осложнения митрального стеноза.

Причины митрального стеноза: ревматический вальвулит, редко - врожденный (у детей), системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Главная причина всех нарушений - механическое препятствие на уровне левого атрио-вентрикулярного отверстия.

Содержание занятия

Симптоматология митрального стеноза.

Прямые (клапанные) признаки: хлопающий I тон, ритм «перепела» за счет тона открытия митрального клапана, диастолический шум (пресистолический, протомезодиастолический), диастолическое дрожание на верхушке. Все признаки лучше определяются в положении больного на левом боку.

Симптомы увеличения левого предсердия: расширение сердца вверх, мерцание и трепетание предсердий, предсердная экстра-систолия, периферические эмболии; рентгенологически - отклонение контрастированого пищевода по дуге малого радиуса расширеным левым предсердием в левой косой проекции, митральная конфигурация сердца; на ЭКГ - «митральные» зубцы Р, крупноволновая форма мерцательной аритмии.

Симптомы легочной гипертензии: одышка при нагрузке или в покое, кровохаркание, застойные хрипы в легких; акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии, иногда прото диастол иче-ский шум (Грехема-Стилла) там же. Рентгенологически - расширение ствола и ветвей легочной артерии, усиленный легочный рисунок.

Симптомы гипертрофии правого желудочка: могут быть сердечный горб, пульсация в 3-4 межреберьях слева от грудины и в эпигастральной области от правого желудочка, расширение границ абсолютной тупости сердца, возможна относительная недостаточность трехстворчатого клапана. На ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, а затем и правого предсердия. Состояние отделов сердца может быть уточнено при ЭхоКГ.

Симптомы правожелудочковой недостаточности: цианоз, отеки, набухание шейных вен, увеличение печени.

Стадии митрального стеноза:

I - только аускупьтативные признаки, Н0.

II - + увеличение левого предсердия, Н0-1

III - + легочная гипертензия, Н1-2а.

IV — + гипертрофия правого желудочка, расширение сердца, мерцательная аритмия, Н2а-2б

V — + миогенная дилятация, правожелудочковая недостаточность, Н2б-3

Этапы диагноза

1. Общее предположение о заболевании сердца: одышка, сердцебиение, перебои, снижение толерантности к физической нагрузке.

2. Выявление признаков:

- легочной гипертензии;

- увеличения левого предсердия;

- гипертрофии правого желудочка;

- правожелудочковой недостаточности.

3. Установление диагноза при наличии прямых (клапанных) симптомов. Следует учитывать, что:

- при I стадии аускультативные симптомы могут быть единственными признаками митрального стеноза;

- в IV-V стадии при мерцательной аритмии пресистолический шум может исчезнуть;

- сходная аускультативная симптоматика может быть при миксоме левого предсердия (эхокардиография);

- иногда наблюдается только грубый систолический шум на верхушке, связанный с деформацией клапанного аппарата и подклапанными сращениями, или передаточный - за счет недостаточности трехстворчатого клапана.

4. Установление стадии митрального стеноза, осложнений (нарушения ритма, тромбоэмболии, сердечная астма, отек легких), стадии сердечной недостаточности.

5. Доказательство ревматической этиологии митрального стеноза, установление наличия и степени активности ревматизма.

При наличии сопутствующей недостаточности митрального клапана следует уточнить преобладающий вид порока. О преобладании митрального стеноза свидетельствует увеличение левого предсердия, признаки легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка, мерцательная аритмия.

У каждого больного следует обсудить возможность оперативного вмешательства. Показания: выраженный митральный стеноз: плошадь митрального отверстия менее 1 см ², максимальный трансмитральный диастолический градиент давления 20 мм рт ст., значительное ограничение физической активности больного, особенно при наличии приступов сердечной астмы, кровохарканья (II-III стадии). Противопоказания: значительная кардиомегалия, дистрофическая стадия сердечной недостаточности, наличие других пороков, активный ревматизм, преклонный возраст.

Больным с мобильными некальцифинированными клапанами и симтоматикой ХСН, соответствующей 2 ФК проводят баллонную дилатацию и комиссуротомию. При значительном кальцинозе, выраженных фиброзных изменениях створок и сопутствующей митральной недостаточности больным митральным стенозом с ХСН 2-3 ФК производят протезирование митрального клапана (ПМК).

Критерии диагноза митрального стеноза: главное - наличие прямых клапанных симптомов (аускультация, пальпация) у больного с признаками гемодинамической перегрузки левого предсердия, малого круга, правого желудочка или без них.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) выявить и оценить признаки гипертрофии или дилатации левого желудочка и левожелудочковой недостаточности;

2) выявить и оценить прямые (клапанные) симптомы недостаточности митрального клапана;

3) установить ее этиологию;

4) исключить другие причины систолического шума на верхушке.

Содержание занятия

Симптоматология недостаточности митрального клапана:

1. Прямые (клапанные) признаки: ослабление I тона и панси-столический шум на верхушке с иррадиацией в левую подмышечную и прекардиальную область, может быть систолическое дрожание. Шум уменьшается при приеме нитроглицерина. Диагноз уточняется при ЭхоКГ.

2. Симптомы гипертрофии левого желудочка: верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево и вниз, границы сердца расширены влево. Рентгенологически - увеличение левого желудочка, верхушка закруглена.

3. Симптомы увеличения левого предсердия: расширение сердца вверх, мерцание и трепетание предсердий, предсердная экстрасистолия, периферические эмболии; рентгенологически- митральная конфигурация сердца, расширение левого предсердия (при контрастировании пищевода); на ЭКГ - «митральные» зубцы Р.

4.Симптомы легочной гипертензии: одышка при нагрузке или в покое, кровохаркание, застойные хрипы в легких; акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. Рентгенологически - расширение ствола и ветвей легочной артерии, усиленный легочный рисунок.

5.Причины недостаточности митрального клапана: изменение створок клапанов (эндокардит, травма, врожденный дефект), клапанного кольца (кальцификация, дилятация), сухожильных нитей (разрыв, укорочение, растяжение), сосочковых мышц (разрыв, дисфункция).

Тяжесть гемодинамических нарушений и изменений камер сердца при недостаточности митрального клапана зависит от степени регургитации крови в левое предсердие (более 50% от величины ударного объема) и состояния мышцы левого желудочка. В отличие от митрального стеноза, декомпенсация наступает поздно, легочная гипертензия менее выражена, реже наблюдаются мерцательная аритмия и гипертрофия правого желудочка. «Чистая» недостаточность митрального клапана встречается редко, чаще в сочетании с митральным стенозом или относительная.

Ключи диагноза недостаточности митрального клапана: сочетание клапанных признаков и симптомов гипертрофии левого желудочка. Остальные группы симптомов характеризуют тяжесть порока и декомпенсации. Одни клапанные признаки недостаточны для диагноза.

6, Установление этиологии недостаточности митрального клапана:

— ревматизм: молодой возраст, «ревматический» анамнез, другие проявления ревматизма, одновременное наличие митрального стеноза или других пороков;

— склеротическая: у пожилых, при наличии признаков атеросклероза и ишемической болезни сердца, за счет кальци-фикации митрального кольца и дисфункции сосочковых мышц;

- травматическая: после травмы грудной клетки или при инфаркте миокарда (отрыв сосочковой мышцы);

- следствие бактериального эндокардита;

- относительная недостаточность митрального клапана: при миогенной дилатации левого желудочка у больных с аортальными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией.

Недостаточность митрального клапана ревматического и склеротического происхождения характеризуется медленным развитием, длительным сохранением компенсации за счет гипертрофии левого желудочка.

Недостаточность митрального клапана травматического или септического происхождения отличается малым увеличением сердца, быстрым развитием тяжелой сердечной недостаточности.

Относительная недостаточность митрального клапана возникает у больных со значительным расширением сердца на фоне хронической декомпенсации.

7. Оценка значения изолированного систолического шума на верхушке без гипертрофии отделов сердца и нарушений гемодинамики у лиц молодого и среднего возраста:

- функциональный;

- пролапс митрального клапана, связанный с врожденной патологией створок, сухожильных нитей или папиллярных мышц: поздний систолический шум и среднесистолический щелчок;

- ранняя стадия органической недостаточности митрального клапана.

При распространенном систолическом шуме следует исключить такие заболевания, как дефект межжелудочковой перегородки и аортальный стеноз. При первом грубый пансистолический шум имеет максимум у левого края грудины и часто распространяется на правую половину грудной клетки, там же может быть систолическое дрожание, имеется умеренное увеличение обоих желудочков, ЭКГ без особенностей. При аортальном стенозе грубый систолический шум максимально выслушивается на основании сердца, особенно справа от грудины, и иррадиирует на сосуды шеи, там же может определяться систолическое дрожание. Обычно имеется гипертрофия левого желудочка и характерные гемодинамические изменения (малый твердый пульс, снижение пульсового давления).

8. Установление наличия и стадии недостаточности кровообращения, осложнения.

В лечении сердечной недостаточности при недостаточности митрального клапана относительно большее значение, чем при митральном стенозе, имеют: сердечные гликозиды, даже при синусовом ритме; периферические вазодилятаторы (гидралазин, празозин), а также ингибиторы АПФ (особенно при артериальной гипертензии), которые уменьшают систолическое сопротивление и объем регургитации крови в левое предсердие. При появлении мерцания предсердий следует корригировать ритм сердца препаратами дигиталиса, верапамилом, бета-блокаторами.

Следует обсудить возможность оперативного вмешательства. Больные митральной регургитацией с ХСН 1 ФК не нуждаются в хирургическом лечении. При появлении симптомов ХСН 2 ФК показания к оперативному лечению относительны, средством выбора являются реконструктивные клапаносохраняющие операции. При ХСН 3-4 ФК показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, часто аппарат митрального клапана к этому времени настолько изменен, что методом выбора становится протезирование митрального клапана.