Ситуационные задачи Задача №1

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7⁰. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.

Ставится на основании:

а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области, длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;

б) объективного исследования.

2. Дополнительные физикальные методы обследования

Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Воскресенского (рубашки),  симптом Раздольского.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в срочном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.

Необходимо:

а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).

б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).

в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.

г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Противопоказано:

• введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).

• прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно-воспалительный процесс).

• применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).

• применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.

При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота.

После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.

Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.

После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом.

Тема № 8.5 Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Вопросы по теме занятия

I. Перфорация язвы.

1. Понятие о перфорации язвы.

2. Частота, возраст, пол.

3. Характер язв и их локализация.

4. Предшествующие и способствующие перфорации моменты.

5. Характер болевого синдрома.

6. Общие симптомы.

7. Местные симптомы со стороны живота.

8. Дифференциальный диагноз.

9. Обоснование необходимости срочной операции и предоперационная подготовка.

10. Выбор вида операции – показания к резекции и ушиванию прободного отверстия.

II. Пенетрация язвы.

1. Понятие о пенетрации.

2. В какие органы и ткани пенетрирует язва.

3. Особенности клинического течения.

III. Кровотечение.

1. Частота и летальность, возраст больных.

2. Клинические признаки (признаки явного кровотечения, синдром острой кровопотери).

3. Дополнительные исследования (картина крови, гематокрит, ОЦК, ЦВД, кал на кровь, ректальное исследование, рентгеноскопия и фиброгастроскопия).

4. Классификация по степени тяжести кровотечения.

5. Дифференциальная диагностика с неязвенными гастро-дуоденальными кровотечениями (при раке желудка, варикозном расширении вен пищевода, эрозивном гастрите, синдроме Мэллори-Вейсса, болезнях крови и пр.).

6. Консервативное лечение.

7. Возможности эндоскопического лечения кровоточащих язв.

IV. Стеноз привратника.

1. Определение понятия, степени стенозирования, нарушения метаболизма при стенозе.

2. Особенности клинического течения при разных степенях стеноза.

3. Дифференциальная диагностика (спазм привратника, рак желудка).

4. Обоснование абсолютных показаний к операции при стенозе привратника.

V. Перерождение в рак (малигнизация)

1. Локализация и характер язв, опасных в отношении возможности малигнизации, значение пола и возраста.

2. Клинические признаки малигнизации.

3. Значение повторных исследований желудочного сока и кала на скрытную кровь.

4. Роль повторных фиброгастроскопий с биопсией, аспирационной биопсии для выявления начинающегося перерождения.

Тесты

1. Какой симптом отсутствует при перфоративной язве желудка:

+ а) рвота три дня назад съеденной пищей

б) «кинжальные» боли в эпигастрии

в) доскообразный живот

г) симптом Щеткина-Блюмберга

2. Какой симптом не характерен для желудочно-кишечного кровотечения

а) рвота со сгустками крови (гематомезис)

б) мелена

в) тахикардия

+ г) цианоз

3. Какие мероприятия не нужно проводить при желудочно-кишечном кровотечении:

а) холод на живот

б) введение викасола, хлористого кальция

+ в) промывание желудка

г) срочное эндоскопическое обследование

4. Показания для промывания желудка:

а) желудочное кровотечение

б) поздний период для химических ожогов

в) инфаркт миокарда

+ г) стеноз привратника

5. Для какого осложнения характерно увеличение размеров желудка:

а) перфорация

б) пенетрация

+ в) стеноз привратника

г) желудочно-кишечное кровотечение

6. Какая операция чаще проводится при перфорации желудка:

а) резекция желудка

б) гастрэктомия

+ в) ушивание язвы

г) наложение гастроэнтероанастомоза

7. Какая кислотность желудочного сока бывает при перерождении язвы в рак:

+ а) снижена

б) умеренно повышена

в) резко повышена

г) не меняется

8. Какие препараты применить при оказании доврачебной помощи при желудочно-кишечном кровотечении:

а) наркотики + б) реополиглюкин

в) коагулянты

г) компоненты крови

9. Рентгенологический признак прободной язвы:

+ а) газ в виде «серпа» в правом подреберье

б) «дефект наполнения»

в) без изменений

г) чаши Клойбера

10. При какой локализации хронических язв желудка или 12- перстной кишки происходит малигнизация:

а) луковица 12-перстной кишки

+ б) малая кривизна желудка

в) большая кривизна желудка

г) дно желудка

11. Вовлечение брюшины в гнойный воспалительный процесс происходит при:

+ а) прямом переходе воспаления с серозного покрова органа

+ б) проникающем ранении живота

в) разрыве паренхиматозного органа брюшной полости

+ г) несостоятельности швов анастомозов полых органов

12. При гастроскопии можно установить:

+ а) локализацию опухоли

б) стадию опухолевого процесса

в) состояние регионарных лимфатических узлов

+ г) наличие или отсутствие распада опухоли

13. При операции обнаружена опухоль, прорастающая все слои стенки желудка, имеются регионарные метастазы, отдаленных ме­тастазов нет. Стадия процесса?

а) I

б) II

+ в) III

г) IV

14. Газ в брюшной полости при перитоните появляется вследствие

+ а) перфорации полых органов

б) внематочной беременности

в) нарушении проницаемости стенки тонкой кишки

15. У больного 60 лет имеется рвота и судороги. Много лет страдает язвенной болезнью. Наиболее вероятное заболевание

а) острый панкреатит

+ б) рубцовый стеноз привратника

в) острая кишечная непроходимость

16. Противопоказания к промыванию желудка перед операцией

а) декомпенсированный стеноз

+ б) аденокарцинома кардии

17. Основной метод лечения у больного с остановившемся кровотечением из язвы при потере ОЦК 30% и более

а) выжидательная тактика

+ б) срочная операция в ближайшие часы (ночью)

в) срочная операция в ближайшие сутки (утром)

18. Наиболее информативное исследование при язвенной болезни

а) рентгеновское исследование

б) УЗИ

+ в) фиброэндоскопия

19. При гастроскопии для остановки кровотечения из язвы, как правило, используют

+ а) электрокоагуляцию

б) лазерную фотокоагуляцию

в) наложение клипс

г) нанесение клея

21. Самая частая причина перитонита

а) прободная язва

б) сальпингит

+ в) острый аппендицит

г) острая кишечная непроходимость

22. Жалобы при язвенном кровотечении

+ а) уменьшение боли, рвота с кровью, мелена

б) внезапная боль, озноб, мелена

в) иррадиация болей в спину, язвенный анамнез, рвота с кровью

23. Более частым осложнением пенетрации язвы является

а) малигнизация

+ б) кровотечение

в) стеноз привратника