II. Рак тела матки.

Определение

Cancer (carcinoma) corpus uteri – это злокачественное гормональнозависимое за­болевание эндометрия.

Эпидемиология

В структуре онкологической патологии рак эндометрия составляет в среднем 30%. Чащу встречается у женщин в постменопаузе (>50 лет).

Этиопатогенез

Этиология неизвестна.

Факторы риска: Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, аденоматоз), феминизирующие опухоли яични­ков, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственность. Курение, плохая экология, климакс.

Концепция Бохмана на основе метаболических нарушений и морфологическом анализе:

- Первый патогенетический вариант – гормонзависимый; встречается в 60 –70% слу­чаев; сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, бесплодие, сахарный диабет); химиче­ская гиперэстрогения высокодифференцированный тип (более благоприятный прогноз и течение); длительное течение; высокая чувствительность к прогестинами; поверхностная инвазия в миометрий.

- Второй патогенетический вариант – автономный; наблюдается у ЗО-40% больных; нет эндокрино-метаболических нарушений и симптомов гиперэстрогении; со­четание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия; низкодифференцированный тип; быстрое течение, неблагоприятный прогноз; низкая чувствительность к прогестинам.

Классификация

1. По гистологической структуре: Аденокарцинома (85-99%), плоскоклеточный, смешанный, светлоклеточный.

2. По степени дифференцировке: Высоко/умеренно/низкодифференцированный.

3. По типу роста: Экзо/эндофитный, смешанный.

4. Классификация TNM:

Тis – преинвазивная карцинома

То – первичная опухоль не определяется

Т1 – карцинома полости тела матки

Т2 – карцинома инфильтрирует шейку матки, но не за пределами матки

Т3 – карцинома за пределами матки, во влагалище, но в пределах таза

Т4 – карцинорма на слизистой мочевого пузыря и rectum и за пределами малого таза

Tx – первичная опухоль не определяется

No – регионарные метастазы не определяются

N1 – определяются метастазы в регионарные лимфоузлы

Nx – не оцениваются

Mx – не оцениваются

Мо – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – есть отдаленные метастазы

Пути метастазирования: Основной путь – лимфогенный (при локализации верхней трети и дна матки – парааортальные лимфоузлы, при нижней трети – подвздошные лимфоузлы). Реже гематогенно – легкие, печень, скелет, головной мозг, яичники, брюшина, сальник.

Клиника

Наиболее ранние симптомы – жидкие водянистые/гноевидные бели, с примесью крови. Поздние симптомы – кровотечение при распаде опухоли (мясные помои, мажущие кровянистые выделения, чистая кровь). Схваткообразные боли, иррадиирующие в нижние конечности.

Пиометра. Тупые боль ноющего характера по ночам от сдавления опухолью нервных сплетений малого таза. Дисфункция соседних органов.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:

1. Осмотр ш/м при помощи зеркал.

2. Бимануальное и ректовагинальное исследование.

3. Вакуум-аспирация из полости матки с помощью шприца Брауна или пипеткой Пайпеля с цитологическим исследование.

4. Гистологическое исследование после гистероскопии и РДВ слизистой цервикального канал и полости матки.

5. Взятие мазков для цито с шейки матки и цервикального канала.

6. УЗИ.

7. Гистеросальпингография.

8. Рентгенография грудной клетки.

9. КТ.

10. Экскреторная урография и цистоскопия.

Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:

• Физикальные методы обследования

• Осмотр ш/м в зеркала

• Рентгенография грудной клетки

• УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства

• КТ таза

• Вакуум-аспирация

• Раздельное диагностическое выскабливание+гистероскопия

• По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.

Лечение

Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (радикальная операция+адъювантная радиотерапия)+гормонтерапия.

Стадия I-IIa: Экстирпация матки с придатками+илеальная лимфаденэктомия. Постоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия при глубокой инвазии в миометрий, регионарных метастазах. При противопоказаниях к операции – лучевая кастрация или гормонтерапия

Ст IIб-III: Комбинированная терапия. Предоперационная лучевая внутриполостная терапия.

Ст III б: Сочетанная лучевая терапия. Рдиотерапия+гормонтерапия (синтетические прогестины – оксипрогестерон капронат, депо-провера)

Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.Дистантная гамма-терапия в сочетании с гормонтерапией или химиотерапией.

Профилактика

Диспансеризация. Выявление и коррекция факторов риска. Обязательный цитологический контроль эндометрия путем аспирации из полости матки эндозамплером.