II. Альгодисменорея.

Определение

Альгодисменорея – это болезненные менструации.

Этиопатогенез

Первичная дисменорея (с менархе): Врожденный/приобретенный дефект синтеза и метаболизма эйкозаноидов (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены) – в результате Гиперпростагландинемия.

Вторичная: Симптом гинекологических патологий и травм связок.

Клиника

Болевой синдром различной интенсивности+Вегетативный синдром (Головная боль, чувство жара, тошнота, рвота, гипертермия, обморок, понос, тахи/брадикардия, астеноиппохондрия, раздражительность)

Лечение

Комплексное индивидуальное этиопатогенетическое.

1)Ингибиторы PG-синтеза (PGF и PGE): Индометацин, Напросин, Бруфен, Метиндол. За 2-3 дня до менструации per os seu per rectum.

2)Антиоксидантная терапия: витамины Е, С. 3)Седативная терапия.

4)Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме

Чистые гестагены во 2 фазу МЦ. 5)Лечение основного заболевания при вторичной дисменорее.

Определение

ДМК – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

Классификация

1. В зависимости от возраста:

- Ювенильные МК

- ДМК репродуктивного возраста

- ДМК пременопаузального периода (климактерические)

2. В зависимости от наличия/отсутствия овуляции:

- Овуляторные ДМК - Ановуляторные ДМК

3. Клинические варианты ДМК:

- Меноррагия (гиперменорея) – длительное (>7 дней) и обильное (>150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

- Метроррагия – ациклические МК с нерегулярными, короткими интервалами, длительные, различной интенсивности.

- Менометроррагия – длительные МК, возникающие через нерегулярные интервалы времени.

- Полименорея – МК, возникающее с регулярными короткими (<21 дней) интервалами, обильные.

- Олигоменорея – редкое скудное МК с интервалами >40 дней.

- Межменструальное кровотечение – возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности.

- Опсоменорея – урежение периодичности менструации.

- Гипоменорея – длительность менструального кровотечения < 3 дней.

Этиопатогенез

1)Ановуляторные ДМК (80%):

- ЮМК: Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса с отсутствием цирхорального ритма выделения гонадотропинрилизинг-гормона, нарушение циклического синтеза и секреции ЛГ и ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляция в результате атрезии фолликулов

- ДМК РВ: Ановуляция обусловлена персистенцией фолликулов

- ДМК пременопаузального периода: Инволютивные нарушения РС системы,

изменения циклической секреции гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, лютеиновая недостаточность.

Ановуляция – нарушение стероидгенеза в яичниках – Гиперэстрогения – Прогестерондефицитное состояние – аденоматозная гиперплазия, полипоз эндометрия – Некроз слизистой, тромбоз сосудов, стирание границ между функциональным и базальным слоями эндометрия – Отторжение эндометрия с кровотечением и гиперфибринолитической активностью – Снижение PGF2альфа и PGE2

2)Овуляторные ДМК: Нарушение ритмичности функции гипоталамуса с сохранением овуляторной функции за счет укрепления фолликулиновой фазу, укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ), удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), межменструальное кровотечение.

Клиника

После задержки очередной менструации на 1,5-6 мес возникают метро/менометроррагии, анемия. При ЮМК кровотечения более длительные и менее обильные.

Диагностика

Атрезия фолликулов: КПИ-40, монофазная базальная t, симптом зрачка+++, умеренные кровотечения после 3-4 мес задежки.

Персистенция фолликулов: КПИ-60, бифазная базальная t, симптом зрачка++++, обильное кровотечение после 3-4 недель задержки.

Гормональный анализ крови

Дифф диагноз

ДМК следует дифференцировать со следующими патологиями:

1. Гормонально-активные опухоли яичников.

2. Опухоли вагины, шейки матки и тела матки.

3. Миома матки (интерстициальный/субмукозный узлы).

4. Трубная беременность. 5. Полипы эндометрия. 6. Аденомиоз.

7. Аденокарцинома эндометрия. 8. Ранний выкидыш.

8. Синдром поликистозных яичников (ожирение, гипертрихоз).

9. Болезни крови: идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лейкозы, тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов), гемофилии.

Лечение

Комлексное индивидуальное этиопатогенетическое.

1. Гемостаз:

- Хирургический: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии+гистологическое исследование соскоба эндометрия. Показано при ДМК РВ и ПП, неэффективности гормональной терапии, гиповолемическом шоке и тяжелой анемии (Hb<70, Ht<20%). Криодеструкция эндометрия для нормализации цитозол-рецепторов E2 (эстрадиол). Лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablation).

- Гормональный: Показан при ЮМК. Чаще применяют монофазные комби-

нированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Марвелон, Фемоден, Ригевидон, Овидон, Нон-овлон в 4 приема (первые сутки 6 таблетов = 180-250 мкг этинилэстрадиола). Суммарный прием < 21 дней. Синтетические прогестины

2. Профилактика рецидивирования кровотечений:

- ЮМК: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме или гестагены во 2 фазу МЦ в течение 3-6 мес; рациональное питание, адаптогены, витамины Е и С, эндоназальная гальванизация, антианемическая терапия, фототерапия, санация инфекционных очагов.

- ДМК РВ: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме. Индукция овуляции: при ановуляции и НЛФ – Кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина. Стимуляция функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции – ЧХГ.

- ДМК ПП: Чистые гестагены: ежедневно 1 мл 1% прогестерон; 12,5% 17-ОПК 2 р/нед Чистые прогестагены:, Линестренол (Оргаметрил), Дюфастон по короткой схеме (с 16 по 25 день МЦ) и по длинной схеме (с 5 по 25 день цикла). Контрацептивы с низким содержанием эстрогенов: Новинет.

Даназол 400-600 мг ежедневно Гестринон 2,5 мг 2-3 р 4-6 мес