II. Рак шейки матки.

Определение

Cancer (carcinoma) cervicis uteri – это наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин.

Эпидемиология

Частота заболеваемости 8-10:100000. Чаще болеют женщины > 40 лет. Максимум заболеваемости в 40-60 лет. Реже у женщин РВ.

Этиология

До настоящего времени этиология РШМ неизвестна.

Теории:

1. Доброкачественные фоновые патологические процессы ш/м (Бохман): псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, дискератоз (лейкоплакия).

2. Предраковые дисплазии ш/м (облигатный предрак ш/м).

3. Канцерогенные свойства смегмы секс-партнера.

4. Родовая травма и постабортные травмы ш/м с резкой деформацией, нарушением трофики и иннервации (Серебров, 1962).

5. Вирусные инфекции: Herpes simplex 2, Papillomavirus в сочет с иммунодефицитами.

6. Диагностические и лечебные манипуляции на ш/м: биопсии. диатермоконизация, криодеструкции.

7. Раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров.

8. Первые роды в очень раннем возрасте.

9. Генетический фактор.

10. ЗППП.

Классификация

1. Патоморфологические варианты:

А. По гистологической структуре:

Плоскоклеточный (85-90%) Аденокарцинома Смешанный

В. По степени дифференцировки: Высоко/умеренно/низкодиффер.

С. По направлению опухолевого роста:

Экзофитный рост Эндофитный рост Смешанный

2. Международная классификация по системе TNM (1997):

T – tumor – первичная опухоль

To – преинвазивный, интраэпителиальный рак (cancer in situ)

T1 – рак, ограничен ш/м

Т2 – рак за пределами ш/м, но не достигает стенок таза

Т3 – рак инфильтрирует нижнюю 1/3 вагины и/или параметрий до стенок таза

Т4 – рак выходит за пределы малого таза или инфильтрирует rectum et vesica urinaria

N – nodes – регионарные лимфоузлы

Nо – отсутствие регионарных метастазов N1 – наличие N2 – пальпируются фиксированные уплотнения на стенках таза при наличии свободных пространств между ними и первичной опухолью Nx – оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно

M – metastases – отдаленные метастазы

Мо – нет отдаленных метастазов М1 – имеются+паховые и поясничные лимфоузлы Мх – определить невозможно

3. Клиническая классификация по степени распространнености (FIGO):

Стадия 0 = То Ст Ia = Т1а Ст Iб= Т1вNo Ст IIa = Т2аNo

Ст IIб = Т2вNo Ст IIIа = Т3аNo Ст IIIб = Т3ВN1

Ст IVа = T4No Ст IVб – T4NoM1

Клиника

Возможно немое (ассимптомное) течение в 10% случаях.

Манифестация:

• Кровянистые выделения различной интенсивности из половых путей (контактные геморрагии – при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические – мазня до и после менструации).

• Боли: в пояснице, sacrum, rectum с иррадиацией в н/к (при вовлечении параметральной клетчатки, компрессия нервных стволов инфильтратами, поражение лимфоузлов и костей таза и позвонков). В IV стадии – тазовые расстройства.

• Бели: водянистые, слизисто-гнойные, ихорозные (при вскрытии межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, с примесью крови – мясные помои).

Пути метастазирования: Основной – лимфогенный, реже – гематогенный. Регионарные лимфоузлы: подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подзвдошные, пресакральные, боковые сакральные.

Осложнения

Кровотечения при распаде опухоли, гидронефроз, уретеростеноз

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:

1. Акушерско-гинекологический анамнез: число беременностей, родов, абортов; ИППП; предраковые состояния ш/м, нарушения МЦ.

2. Бимануальное и ректовагинальное исследование: повышение плотности ш/м, ограниченная подвижность, увеличение матки, инфильтрация параметрия.

3. Осмотр ш/м при помощи зеркал: гипертрофия, деформация, инфильтрация стенок влагалища.

4. Расширенная кольпоскопия: исследование зоны трансформации (место перехода плоского эпителия влагалища в железистый эпителий цервикального канала; здесь развиваются большинство плоскоклеточных неоплазий).

5. Проба Хребака: при надавливании на зону поражения ш/м пуговчатым зондом он легко проникает через хрупкую опухолевую ткань при эндофитной форме (в норме и воспаления – проба отрицат).

6. Проба Шиллера: обработка ш/м 2-3% р-ром Люголя; в норме эпителий ш/м (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается в темно-бурый цвет (за счет гликогена); при патологии –

не окрашивается из-за дефицита гликогена.

7. Цитологическое исследование: клеточная атипия.

8. Прицельная биопсия ш/м с гистологическим исследованием биоптата

9. Выскабливание canalis cervicalis+гистология соскоба.

10. Исследование мазков по Папаниколау (Пап-мазок).

11. Диагностика степени метастазирования: УЗИ, КТ, МРТ, Rграфия, непрямая радиоизотопная лимфография, флебография, артериография,

экскреторная урография, ректороманоскопия, колоноскопия.

Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:

• Физикальные методы обследования

• Осмотр ш/м в зеркалах+проба Шиллера

• Кольпоскопия с цитологическим исследованием поверхностного соскоба и биопсией

• Рентгенография грудной клетки

• УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства

• КТ таза

• По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.

Дифференциальный диагноз

РШМ следует дифференцировать со следующими патологиями:

1. Папиллома ш/м.

2. Рождающийся субмукозный миоматозный узел.

3. Первичная сифилитическая язва.

4. Саркома ш/м.

Лечение

Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (операция+радиотерапия).

Стадия 0: Конизация ш/м радиоволновым методом у женщин РВ для сохранения функциональной активности яичников, профилактики атрофии и стеноза влагалища. В перименопаузальном периоде – экстирпация матки с придатками. У функционально неоперабельных больных – внутриполостная лучевая терапия.

Ст I: Расширенная экстирпация матки (радикальная гистерэктомия с тазовой и параортальной лимфаденэктомией или операция Вертгейма):

удаление матки, ш/м, верхней 1/3 вагины, параметрия, региональных лимфоузлов, придатков, ректометральной и утеровезикальной связок.

Постоперационная радиотерапия.

Ст II: Предоперационная лучевая терапия (дистантное гамма-облучение): биаксиальный метод СОД 25 Грэй; дробно-протяжный метод СОД 58-62 Грэй) Радикальная операция Постоперационная дистантная радиотерапия (СОД 58-62 Грэй).

Ст III: Сочетанная лучевая терапия.

Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.

При редицивах и неэффективности радиотерапии и отсутствии метастазов – частичная или тотальная тазовая экзентерация (удаление единым блоком матки, шейки матк, вагины, параметрия, мочевого пузыря и rectum).

Профилактика

Регулярные обязательные профгинекологические осмотры с 18-20 лет+цитологический скрининг и кольпоскопия.

Своевременное лечение женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями ш/м Превентивные меры в отношении родовых травм