4. Я предупрежден:

о порядке и сроке представления отсутствующих сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования необходимых для назначения пенсии, праве обратиться к страхователю о представлении на меня (умершего кормильца) в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации отсутствующих сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования в связи с обращением за пенсией;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» и в соответствии со ст. 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;*

об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 и предыдущей корректировке;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», ст. 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»);

об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за трудовой пенсией или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)»

* Для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

ЗАО «Краснодарбланкиздат», а4, (465/3), 03.2010 г., т. 2000, тел. (861) 259-65-67. E-mail: KRASBLANK@MAI-.RU

К заявлению прилагаю перечень документов	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя)
1.._________________________________________________________ шт. 2._____________________________________________ шт. 3._______________________________________________ шт. 4 __________________________________________щт 5.__________________________________________шт.

Документы зарегистрированы №…………от………….Специалист……………………..

Расписку-уведомление получил (-а). Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок.

Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

6. Дополнительно представленные документы:
Перечень документов	Дата представления	Подпись специалиста, принявшего документ	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя)
1_________________________________________________шт 2_________________________________________________шт 3_________________________________________________шт 4_________________________________________________шт 5_________________________________________________шт

Последний документ представлен (дата)	Подпись специалиста	Расшифровка подписи специалиста

Расписка-Уведомление

Заявление и др. документы гр.__________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		I Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Документы, которые необходимо представить дополнительно:		Подпись заявителя (представителя)
Наименование документа	Представить не позднее (дата)
Поставлен в известность об отсутствии в данных индивидуального (персонифицированного) учета сведений необходимых для назначения пенсии за отчетные периоды:
С положениями п. 4 настоящего заявления ознакомлен

Заявление и др. документы гр._________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Документы, которые необходимо представить дополнительно:		Подпись заявителя (представителя)
Наименование документа	Представить не позднее (дата)
Поставлен в известность об отсутствии в данных индивидуального (персонифицированного) учета сведений, необходимых для назначения пенсии, за отчетные периоды:
С положениями п. 4 настоящего заявления ознакомлен

Приложение № 2

Выписка из паспорта

Гражданин (гражданка)__________________________

Время и место рождения________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Серия__________________________ №____________

Кем и когда выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место и дата регистрации________________________________________________________________________________________________________________________________

Нач. отдела кадров Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О.

М.П.

(Форма АДИ-7) Приложение № 3

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Лицевая сторона

Российская Федерация

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

<страховой номер>

Ф.И.О. < >

< >

< >

Дата и место рождения < >

< >

< >

< >

Пол < >

Дата регистрации < >

Оборотная сторона

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении

паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при

приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора

гражданско-правового характера, предметом которого является

выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места

рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем

сведений;

непригодности для использования.

Приложение № 4 к практической работе № 20

Образец выписки из трудовой книжки Кравченко И.С.

№ п/п	Дата			Раздел 4 Сведения о награждениях, поощрениях работника	На основании какого документа внесена запись
	число	месяц	год

Приложение № 5 к практической работе № 20

Справка с места работы Кравченко И.С.

Штамп предприятия________________________________________

Дата и исх. номер документа________________________________

Место выдачи_____________________________________________

С П Р А В К А

Выдана________________________________________________________ в том, что он (она) действительно работает в ____________________________________________________________________ в должности (по профессии)________________________________________ (приказ от _______________ № ______________, трудовой договор от __________________) по настоящее время.

Справка выдана для представления по месту требования.

Директор _________________ л/п И. О.Ф.

отдела кадров л/п И.О.Ф.

М.П.

Приложение № 6 к практической работе № 20

Справка о среднемесячном заработке Кравченко И.С.

Штамп предприятия________________________________________

Дата и исх. номер документа________________________________

Место выдачи_____________________________________________

С П Р А В К А

Выдана________________________________________________________ в том, что он (она) действительно работает в ____________________________________________________________________ в должности (по профессии)________________________________________ и его (ее) заработная плата за последние 60 месяцев работы на данном предприятии составляет:

Месяц и год	Сумма зарплаты в руб.

.

ИТОГО: Начислено - ____________________________________________руб.

Общий итог: ________________________________________________ рублей

Среднемесячный заработок___________________________________________

Основание выдачи справки: лицевые счета

(лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

Руководитель Ф.И.О.

Главный бухгалтер Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О.

Телефон ОК

Используемые нормативные правовые акты и литература: