Раздел 2. Станция № 5. Аускультация легких: основные и побочные дыхательные шумы

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил аускультации

• В помещении должно быть тихо и тепло.

• Больной стоит (если позволяет его состояние), обнажен до пояса.

• Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.

• В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.

• Основные дыхательные шумы оценивают при спокойном дыхании больного через нос.

• Побочные дыхательные шумы оценивают, используя специальные приемы: глубокое дыхание через рот, форсированный вдох и выдох, после откашливания, лежа на боку или на спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируя вдох.

2

Техника и мет одика аускультации легких

• Аускультация проводится в тех же зонах и в той же последовательности, что и сравнительная перкуссия.

• Фонендоскоп поочередно устанавливают на симметричных участках грудной клетки справа и слева.

По окончании аускультации оценивают результаты исследования:

• какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации;

• одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; 

• выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации.

• Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке.

• В норме над легкими выслушивается только везикулярное дыхание. Лучше всего оно выслушивается в местах прилегания наибольшей массы легких (подключичные области спереди, подмышечные области сбоку и подлопаточные области сзади).

• Над правой верхушкой в норме может выслушиваться смешанное бронхо-везикулярное дыхание из-за боле короткого и широкого правого долевого бронха.

• Бронхиальное дыхание над легкими не выслушивается и определяется только в местах проекции бифуркации трахеи (угол Людовика спереди, остистый отросток 3-4 грудных позвоноков сзади)

3

Результаты аускультации легких: везикулярное дыхание и его изменения.

Изменения везикулярного дыхания

• Ослабление

• Усиление

• Жесткое везикулярное дыхание

• Саккардированное дыхание

Ослабленное везикулярное дыхание указывает на

• недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей гиповентиляции (эмфиземе легких).

• Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других) характера.

Саккадированное везикулярное дыхание ( шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным (усиливаясь и ослабевая или прерываясь).

Жесткое дыхание ( более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости.) Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания:

• патологический вариант везикулярного дыхания, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани

• Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию.

Изменения везикулярного дыхания(А.В.Струтынский и др.)

4

Результаты аускультации легких: возможности выслушивания бронхиального дыхания. Определение бронхофонии.

• В норме у здорового человека выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща.

• Может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка.

• У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что не проводится наполненной воздухом легочной тканью.

Бронхиальное дыхание над легкими выслушивается только в патологии только в трех случаях:

• сплошная зона уплотненной легочной ткани (крупозная пневмония)

• поджатие легкого к корню (гидроторакс, пневмоторакс)

• резонирующая полость( абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом). (амфорическое дыхание).

Определение бронхофонии

• выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая".

• если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония.

• в случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми.

• наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии.

• является акустическим эквивалентом голосового дрожания.

• Положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких (А.В.Струтынский и др.)

5

Результаты аускультации легких: оценка побочных дыхательных шумов основывается на характеристиках:

При выслушивании побочных дыхательных шумов обращают внимание на:

• Фазу дыхательного цикла, в которой они возникают

• Громкость, длительность (нежные и грубые хрипы)

• Количество (редкие или множественные)

• Локализацию на грудной клетке

• Постоянство

• Изменение при кашле или перемене положения тела

6

Характеристика сухих и влажных хрипов

7

Характеристика крепитации и шума трения плевры

8

Оценка побочных дыхательных шумов дополнительными приемами

Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом

Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Приветствие

2

Выяснение паспортной части

3

Выяснение жалоб (начало с предпочтительных типов вопросов)

4

Детализация главных жалоб, предъявляемых больным

5

Уточнение, есть ли другие главные жалобы и детализация их

6

Уточнение, есть ли неглавные (дополнительные) жалобы и детализация их

7

Анамнез заболевания

8

Анамнез жизни

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Внешние признаки заболеваний органов дыхания, выявляемые общим осмотром

2

Осмотр органов дыхания и грудной клетки. Определение формы грудной клетки.

3

Оценка симметричности дыхательных движений

4

Оценка показателей дыхания: частота дыхания

5

Оценка показателей дыхания: тип и глубина дыхания

6

Оценка показателей дыхания: ритм дыхания

7

Оценка показателей дыхания: участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания

8

Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил пальпации

2

Определение целей пальпации грудной клетки

3

Определение болезненности грудной клетки

4

Определение резистентности грудной клетки

5

Определение голосового дрожания

6

Интерпретация результатов определения голосового дрожания: отсутствие изменений или симметричное ослабление

7

Интерпретация результатов определения голосового дрожания: ослабление на стороне поражения

8

Интерпретация результатов определения голосового дрожания: усиление на стороне поражения

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил перкуссии

2

Опознавательные линии грудной клетки: 

3

Типичные звуки, получаемые при перкуссии над человеческим телом

4

Определение целей сравнительной перкуссии.

5

Методика и техника сравнительной перкуссии

6

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии в патологии.

7

Определение целей топографической перкуссии. Методика и техника топографической перкуссии

8

Интерпретация полученных результатов топографической перкуссии

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил аускультации

2

Техника и мет одика аускультации легких

3

Результаты аускультации легких: везикулярное дыхание и его изменения.

4

Результаты аускультации легких: возможности выслушивания бронхиального дыхания. Определение бронхофонии.

5

Результаты аускультации легких: оценка побочных дыхательных шумов основывается на характеристиках:

6

Характеристика сухих и влажных хрипов

7

Характеристика крепитации и шума трения плевры

8

Оценка побочных дыхательных шумов дополнительными приемами

ИТОГО