Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокарда, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерно:
- подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, соответствующих месту некроза
- снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, противоположных месту нек-
роза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST
- появление патологических зубцов Q, комплексов QS
- двухфазность или инверсия зубцов Т
- уменьшение амплитуды зубца R
- появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса
Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диагностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют:
клиническая картина заболевания v
ЭКГ динамика
ферментодиагностика
При сочетании двух из трех приведенных выше синдромов можно с определенной уверенностью говорить о наличии у пациента инфаркта миокарда.
Если ЭКГ изменения локализуются в отведениях II, III, AVF- принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V1, V2 - о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V3 свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки сердца, в отведении V4 - верхушки сердца, V5 и V6 - боковой стенки левого желудочка.
Определенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в 12 обычных отведениях возникают при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации инфаркта характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т, в отведениях V1 и V2, депрессии сегмента ST в отведениях I, V1,V2,V3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации отведений V7,V8,V9, где можно выявить патологический зубец О и характерную динамику сегмента ST и зубца Т. Следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q V7-V9, продолжительность которых превышает 0,03 сек.
При регистрации ЭКГ в 12 обычных отведениях практически не выявляются признаки инфаркта миокарда правого желудочка. В диагностике инфаркта миокарда правого желудочка электрокардиографическим признакам не придается большого значения, и диагноз основывается преимущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики. Следует помнить, что изолированный инфаркт миокарда правого желудочка крайне редок, чаще поражение правого желудочка происходит при нижних инфарктах миокарда левого желудочка.
Инфаркт миокарда предсердий не бывает изолированным. ЭКГ диагностика основывается на изменении конфигурации зубца Р, подъему (более 0,5 мм.) или депрессии (более 1,2 мм) сегмента PQ от изоэлектрической линии, появлению предсердных нарушений ритма и проводимости.
Инфаркт сосочковых мышц не имеет четких ЭКГ критериев. Определенное значение может играть появлении грубого систолического шума на верхушке сердца, определяемого аускультативно, и обнаружение нарушенного движения створок митрального клапана и митральной регургитации при эхо-кардиографии.
Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения тромбоза, гораздо реже, коронарного спазма, в той или иной коронарной артерии.
В подавляющем большинстве случаев кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных коронарных артерий.
ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ делится на:
А) переднюю межжелудочковую артерию
кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку.
Б) огибающую артерию
кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ
кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично - заднебазальные отделы.
В зависимости от проникновения некроза в толщу миокарда принято говорить о мелкоочаговых поражениях (поражение менее 50% толщи миокарда), которое может носить субэндокардиальный, субэпикардиальный и интрамуральный характер в зависимости от локализации некроза, крупноочаговых поражениях (поражение более 50% толщи миокарда) характеризующихся появлением на ЭКГ патологических зубцов Q и трансмуральных поражениях (проникновение во всю толщу миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических комплексов QS. Важно не забывать, что у одного больного на ЭКГ могут быть признаки присущие сразу трем описанным выше состояниям, например, QS в отведениях V1,V2,V3 патологический Q в отведениях V4 и отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6. В таком случае принято говорить о трансмуральном инфаркте миокарда с переходом на верхушку сердца и боковую стенку левого желудочка.
В зарубежной литературе выделяют:
Q инфаркт миокарда (крупноочаговый, трансмуральный)
не Q инфаркт миокарда (мелкоочаговый)
В зависимости от времени возникновения выделяют несколько стадий инфаркта миокарда:
острая стадия
подострая стадия
рубцовая стадия
Деление на стадии позволяет врачу решить вопрос о степени необходимости госпитализации больного в блок интенсивной терапии или кардиологическое отделение. Госпитализация обязательна в острой стадии инфаркта миокарда, и чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше оснований для госпитализации в БИТ.
Инфаркт миокарда может осложниться практически любыми нарушениями ритма и проводимости сердца, однако отсутствие на ЭКГ нарушений ритма и проводимости не исключает осложненного инфаркта миокарда (ОИМ осложненный острой сердечной недостаточностью, гипотензией, острым нарушением мозгового кровообращения и т.д.).
Подъемы и депрессии сегмента ST, изменение формы и конфигурации зубца Т, а также уменьшение амплитуды зубца R могут выявляться на ЭКГ кроме инфаркта миокарда и при некоторых других состояниях. Например:
А. Острый перикардит:
конкордантный подъем сегмента ST во многих отведениях
отсутствие патологического зубца Q
отрицательный зубец Т во многих отведениях, через несколько дней после подъема сегмента ST
снижение вольтажа ( при появлении эксудата )
Б. Острое легочное сердце:
подъем сегмента ST в отведениях III, AVF, V], V2
дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V6
феномен SI - QIII
отрицательные зубцы Т в отведениях III, AVF, V|, V2
Р - pulmonale в отведениях II, III, AVF ,
ухудшение проводимости по правой ножке пучка Гиса ( вплоть до полной блокады)
быстрая положительная динамика изменений при улучшении состояния больного
В. Синдром раиней реполяризации желудочков:
подъем сегмента ST с выпуклостью, обращенной книзу
расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (i), представленной в виде зазубрины
уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях
Г. Алкогольная миокардиодистрофия:
депрессия сегмента ST
высокий остроконечный, а в далеко зашедших случаях сглаженный или отрицательный зубец Т
нарушения ритма (экстрасистолия, трепетание или мерцание предсердий и т.д.)
P pulmonale (высокий, остроконечный зубец Р в отведениях II, HI, AVF )
Д. Urn мщение сердечными гликозидами:
1чм|ч.м<м>нр;ппая депрессия сегмента ST
них \«|».i (Iили или отрицательный асимметричный зубец Т
гний «чип Сфадикардия
t.iMi ru'iиic атриовентрикулярной проводимости
.-и \\ ючковая экстрасистолия
Е. Гиперт рофия миокарда ЛЖ
депрессия ST в I, aVL,V5,Vg
отклонение ЭОС влево
смещение переходной зоны в правые грудные отведения (Vj, V2)
патологический q в I, aVL, V5,V^
отрицательные Т в I, aVL, V^,Vg
Также изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ выявляются при миокардитах, пороках сердца, кардиомиопатиях, электролитных нарушениях, анемии и некоторых других состояниях.
Напоминаем, что основной целью данного пособия, является демонстрация электрокардиограмм больных осложненным и не осложненным инфарктом миокарда, различной локализации и на различных стадиях заболевания.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q
б) в грудных отведениях сохранен зубец R
в) в отведениях V2-V4 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии
г) в отведениях V2-V5, а так же в I, II и AVL отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL,V2
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3
б) отрицательный зубец Т в отведении V3
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4
б) отрицательный зубец Т в отведении V4
5. Переход на боковую стенку ЛЖ
а) отрицательный зубец Т в отведении V5
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q
б) в грудных отведениях сохранен зубец R
в) в отведениях V3-V5 имеется депрессия сегмента ST ниже изоэлектрической линии
г) в отведениях V2~V6, а так же в I и AVL отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2
3. Перегородочный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V3
б) отрицательный зубец Т в отведении V3
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4
б) отрицательный зубец Т в отведении V4
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведении V5, 6
6. AV блокада I степени:
а) интервал PQ равен 225 мсек.
Нормальной продолжительностью интервала PQ, измеряемого от начала зубца Р до начала QRS комплекса, принято считать значения от 120 до 200 мсек. (0,12-0,20с). Не следует забывать, что длительность интервала PQ - частото-зависимая величина, т.е. чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал PQ. При брадикардии интервал PQ может увеличиваться до 220 мсек. Интервал PQ отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Под этим понимают время распространения возбуждения по предсердиям и AV соединению.
Если Вы обратили внимание, то в заключении по данной электрокардиограмме, AV блокада I степени отражена не как осложнение данного инфаркта, а как электрокардиографическая находка. Это связано с тем, что значительно чаще, в чем далее у Вас будет возможность убедиться, AV блокада осложняет инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, что связано с кровоснабжением AV соединения из системы правой коронарной артерии. В любом случае данная находка должна учитываться врачом при назначении терапии.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q
б) в грудных отведениях сохранен зубец R
в) в отведениях V3-V5 имеется депрессия сегмента ST ниже изоэлектрической линии
г) в отведениях V2~V6, а так же в I и AVL отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2
3. Перегородочный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V3
б) отрицательный зубец Т в отведении V3
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4
б) отрицательный зубец Т в отведении V4
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведении V5, 6
6. AV блокада I степени:
а) интервал PQ равен 225 мсек.
Нормальной продолжительностью интервала PQ, измеряемого от начала зубца Р до начала QRS комплекса, принято считать значения от 120 до 200 мсек. (0,12-0,20с). Не следует забывать, что длительность интервала PQ - частото-зависимая величина, т.е. чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал PQ. При брадикардии интервал PQ может увеличиваться до 220 мсек. Интервал PQ отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Под этим понимают время распространения возбуждения по предсердиям и AV соединению.
Если Вы обратили внимание, то в заключении по данной электрокардиограмме, AV блокада I степени отражена не как осложнение данного инфаркта, а как электрокардиографическая находка. Это связано с тем, что значительно чаще, в чем далее у Вас будет возможность убедиться, AV блокада осложняет инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, что связано с кровоснабжением AV соединения из системы правой коронарной артерии. В любом случае данная находка должна учитываться врачом при назначении терапии.
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q
б) в грудных отведениях сохранен зубец R
в) в отведениях II, AVF, V4-V5 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии
г) в отведениях I, II, III, AVF, VyVfr отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в I стандартном отведении
3. Перегородочный:
а) отрицательный зубец Т в отведении V3
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4
б) отрицательный зубец Т в отведении V4
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5, V^
б) отрицательный зубец Т в отведении V5, V^
6. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, AVF
б) отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF
Электрокардиографическими признаками мелкоочагового инфаркта миокарда являются смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, сопровождающееся разнообразными изменениями зубца Т. Он может становиться двухфазным, отрицательным, а при инфаркте задней стенки левого желудочка высоким, коронарным в отведениях Vj-X^.
По одной электрокардиограмме дифференциальный диагноз между приступом стенокардии и мелкоочаговым инфарктом миокарда является крайне сложным. Для этого необходима ЭКГ - динамика. В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда подобные изменения ЭКГ при приступе стенокардии исчезают в течении нескольких часов после приступа. Патологические изменения ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда сохраняются на протяжении 4-5 недель от начала заболевания, претерпевая закономерную динамику (постепенное возвращение сегмента ST к изолинии, сглаживание зубцов Т и т.д.).
Кроме описанных изменений имеются признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ №5)
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2 -V5.
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V$
6. Синусовая:
а) правильный ритм
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу
7. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений - 59 в минуту
8. Периинфарктная блокада:
а) зазубренности и расщепления зубцов R
б) уменьшенная амплитуда QRS комплексов
Данная электрокардиограмма не позволяет ответить на вопрос о том, какой инфаркт миокарда (по степени проникновения в толщу миокарда) разовьется у пациента. Столь значительные элевации и депрессии сегмента ST, при отсутствии патологического зубца Q, позволяют сделать предположение о недавнем (до 4 часов) развитии инфаркта миокарда, так как формирование патологического зубца О на ЭКГ начинается обычно с 4го-5го часа от развития заболевания.
Дифференциальный диагноз:
Подобные изменения ЭКГ могут сопровождать приступ вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Основным диагностическим критерием при стенокардии Принцметала, является быстро нормализующаяся ЭКГ после купирования приступа. Нормализация ЭКГ происходит в течение нескольких минут, реже - нескольких часов после приступа стенокардии. При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии.
12
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях I, AVL, V2 - V4
б) сохраненный зубец R в этих отведениях
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V^.
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, \^.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
б) отрицательный зубец Т в отведении Уф
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведении V5,V^
6. Блокада правой ножки пучка Гиса
а) наличие в отведении V2 М-образного комплекса типа RSR
б) наличие в отведениях I, AVL, V^ уширенного, зазубренного зубца S
в) увеличение длительности комплекса QRS в Vj до 130 мсек. (более 120 мсек.)
7. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса:
а) резкое отклонение электрической оси сердца влево
RI >RII >RIII
глубокий зубец S в отведении III
б) QRS в отведениях I, AVL типа qR, а в отведениях II, III, AVF типа rS.
Следует помнить, о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острого инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Для решения вопроса о времени развития инфаркта миокарда необходим сбор анамнеза и ферментодиагностика. Важным прогностическим критерием служит выяснение времени возникновения данного нарушения проводимости: если блокада правой ножки пучка Гиса регистрировалась до развития инфаркта миокарда, то прогноз заболевания более благоприятный, нежели если блокада развилась вследствие инфаркта миокарда
а) наличие патологического зубца Q в отведениях V] - V^
б) сохраненный зубец R в этих отведениях
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V], V2
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5, V^
6. Синусовая:
а) правильный ритм
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту
8. Блокада правой ножки пучка Гиса
а) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S
б) увеличение длительности комплекса QRS до 130 мсек. (более 120 мсек.)
Следует помнить, о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острою инфар! га ми окарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Отсутствие дискордантности в данном случае может затруднять суждение •> време ни возникновения подобных ЭКГ изменений. Если при опросе больного выясниться, что продолжительность болевого ГфИСТу па не превышает 6 часов и нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитических препаратов - показано Проведение тромболитической терапии.
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях Vj - V4
б) сохраненный зубец R в этих отведениях
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2
б) отрицательный зубец Т в отведениях AVL, Vj, V2
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3
б) отрицательный зубец Т в отведении V3
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5, V^
6. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, V^ уширенного, зазубренного зубца S
б) увеличение длительности комплекса QRS до 190 мсек. (более 120 мсек.)
7. AV блокада I степени
а) интервал PQ равен 210 мсек.
8. Синусовая:
а) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу в отведении II
9. Аритмия:
а) разные интервалы R - R
Чаще всего синусовая аритмия связана с дыханием (синусовая дыхательная аритмия). При такой аритмии ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в С-А узле, что может быть связано с изменениями тонуса блуждающего нерва или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Vj -V^
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V2-V3
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V2-V3
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Vj Д^.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5, V^
7. Внутрипредсердная блокада:
а) увеличение продолжительности зубца Р до 140 мсек. (более 110 мсек.)
б) расщепление зубца Р
8. AV блокада I степени
а) интервал PQ=220 мсек.
Данные о сроках целесообразности проведения тромболитической терапии противоречивы. Некоторыми авторами описан положительный эффект от системного тромболизиса проведенного в течение первых 12 часов от начала развития симптомов. На сегодняшний день убедительных данных о положительном эффекте отсроченной тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда нет.
Неполная внутрипредсердная блокада встречается у больных острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, миокардитами.
Развитие подобной блокады сердца у больного острым инфарктом миокарда не требует какого либо специального лечения.
При отсутствии абсолютных противопоказаний и давности болевого приступа менее 6 часов, пациенту показано проведение системной тромболитической терапии.
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях VJ-V4
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, V|, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении X^V^.
Из-за отсутствия реципрокных (дискордантных) депрессий сегмента ST, по данной электрокардиограмме невозможно судить о давности возникновения подобных изменений. Реципрокные изменения сохраняются обычно до 7-15 суток от начала заболевания, с другой стороны, столь выраженные подъемы сегмента ST над изоэлектрической линией к этому сроку обычно не регистрируются.
Дифференциальный диагноз:
По данной ЭКГ следует заподозрить развитие аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ). Отсутствие реципрокных изменений наталкивает на мысль о том, что поражение миокарда произошло более 5 дней тому назад, однако сохраняющиеся подъемы сегмента ST, могут свидетельствовать о развитии аневризмы левого желудочка.
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, \А? -V^.
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, HI, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный
а) отсутствие зубцов R в отведениях Vj-Y^
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях Vj-Y^
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Х^.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой
а) подъем сегмента ST в отведении V^
б) снижение амплитуды R в отведении V^
7. Синусовая:
а) правильный ритм
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту
Нами принято считать нормальной частоту сердечных сокращений от 60 до 90 уд/мин. Некоторые авторы предлагают 50-100 уд/мин. Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией целесообразно назначение (3-адреноблокаторов.
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V] -V^
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Три нему рал mi ми:
а) отсутствие зубцов R в отведениях Vj-V^
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях Vj-Уз
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Vj yj-
б) патологический зубец Q в отведении AVL
в) отрицательные зубцы Т в отведениях 1, AVL
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V^.
5. Верхушечнмй:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V^
б) отрицательный зубец Т в отведении V^
7. Синусовая:
а) правильный ритм
б) одинаковые положительные зубцы р предшествуют каждому QRS комплексу
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту
а) отсутствие зубцов R в отведениях AVL,Vj-V4
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях AVL, Vj- V4
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях Vj У2-
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V^
б) отрицательные зубцы Т в отведении V5, V^
Данная электрокардиограмма напоминает электрокардиограмму под номером 9. Отличия заключаются в том, что в III стандартном отведении можно выявить 0,5 миллиметровую депрессию сегмента ST, а в отведениях 1, AVL, V5, V^ - отрицательный зубец Т, что больше свидетельствует о подостром инфаркте миокарда с формированием аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ: элевация ST в VJ-V4). Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными, ни обязательными признаками аневризмы сердца.
Выявить сформировавшуюся аневризму ЛЖ можно с помощью рентгенологического исследования сердца или эхокардиогра-фии. Так же методами диагностики аневризм сердца являются радионуклидная сцинтиграфия миокарда и вентрикулография.
Осложнениями аневризмы сердца могут явиться внутриполостной тромбоз с последующей тромбоэмболией в сосуды большого круга кровообращения, относительная митральная недостаточность, а так же плохо поддающаяся лечению застойная сердечная недостаточность. Методом выбора при лечении осложненных аневризм сердца является хирургическое лечение (аневриз-мэктомия), которая часто сочетается с пластикой митрального клапана и аортокоронарным шунтированием.
а) отсутствие зубцов R в отведениях V] -V4
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях Vj- V4
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, \^.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V^
6. Синусовая:
а) правильный ритм в стандартных отведениях
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу в стандартных отведениях
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 105 в минуту (стандартные отведения )
8. Ритм из верхней части AV узла:
а) правильный ритм
б) уменьшение частоты сердечных сокращений до 66 в минуту (по сравнению с зарегистрированной в стандартных отведениях)
в) укорочение интервала PQ до 80 мсек. в грудных отведениях (PQ в стандартных отведениях равен 140 мсек.)
г) отрицательные зубцы Р в грудных отведениях предшествующие QrS комплексам (ретроградное проведение на предсердия)
При инфаркте миокарда на ЭКГ могут регистрироваться любые нарушения сердечного ритма. Уникальность данной ЭКГ в том, что удалось зарегистрировать момент перехода синусового ритма в ритм из AV соединения (или в ритм из нижней части предсердий). Обратите внимание, что этот переход произошел при окончании регистрации записи в стандартных отведениях.
Ритм из верхней части AV соединения практически невозможно отдифференцировать по наружной ЭКГ от ритма из нижней части предсердий. В обоих случаях характерно: правильный ритм, отрицательные зубцы Р, укорочение интервала PQ. Разграничение этих состояний представляет больше научный интерес, так как и в том и в другом случае лечение симптоматическое.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V5 (реципрокные, дискордантные изменения)
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF
в) зубец Q в отведении AVF
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF
Учитывая столь выраженные подъемы и депрессии сегмента ST, а также начало формирования зубца Q, можно сделать вывод о развитии инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка не более чем за 4-5 часов до регистрации данной ЭКГ. Существенную помощь в выяснении времени возникновения острого инфаркта миокарда даст сбор анамнеза. Если болевой приступ при подобной ЭКГ развился менее 6 часов назад и у пациента нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитиков, данному пациенту показано проведение системной тромболитической терапии.
Определенные трудности могут возникнуть если развитию инфаркта миокарда предшествовала клиническая картина нестабильной стенокардии. Боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии может возникать за несколько дней или недель до развития острого инфаркта миокарда. При наличии подобной ЭКГ и жалоб на рецидивирующую боль в грудной клетке в течении нескольких дней, сбор анамнеза должен проводиться с особенной тщательностью, чтобы разграничить боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии и время развития острого инфаркта миокарда. Это имеет первостепенное значение, так как врач имеет в запасе не более 6 часов от начала развития инфаркта миокарда для проведения тромболитической терапии, которая является единственным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев связанного с тромбозом коронарной артерии.
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V^
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V3 (реципрокные, дискордантные изменения)
2. Трансмуральны и:
а) отсутствие зубцов R в отведениях III, AVF
б) наличие патологического комплекса QS в отведениях III, AVF
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF
б) отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF
4. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V^
б) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V^
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения)
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведенях II, III, AVF
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4
б) отрицательный зубец Т в отведении V4
5. Боковой:
а) депрессия сегмента ST в отведении V^
б) отрицательные зубцы Т в отведениях У$У(>
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2 ,V3,V4 (реципрокные, дискордантные изменения)
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении AVF б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF
4. Синусовая:
а) правильный ритм
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 107 в минуту
6. AV блокада I степени
а) интервал PQ равен 190 мсек
Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией целесообразно назначение (3-адреноблокаторов. При инфаркте миокарда нижней локализации назначение (3-адреноблокаторов следует ограничить у больных с AV - блокадой II и III степени. При AV-блокаде I степени применение р-адреноблокаторов должно сопровождаться оценкой интервала PQ. Применение (3-адреноблокаторов ограничено так же у больных с обструктивными заболеваниями легких, из-за возможного бронхоспазма.