Ситуационная задача № 20

Больная, 39 лет, поступила в отделение ЧЛХ с жалобами на острую, постоянную боль в нижних зубах справа, иррадиирующую в ухо, висок, припухлость правой щеки, ограниченное открывание рта, общую слабость, повышение температуры тела до 39С, головную боль, снижение аппетита, плохой сон.

Анамнез. 4.7 зуб лечен полгода назад по поводу осложненного кариеса. Два дня назад появилась интенсивная ноющая боль в зубе, усиливающаяся при накусывании. На следующий день боль еще более сильная, усилилась в ночное время, появилась иррадиация боли в ухо, висок, ограничение открывания рта. Больная принимала анальгетики, при этом боль стихала на непродолжительное время. Общее состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38,8С, появился озноб.

Страдает хроническим гиперацидным гастритом, хроническим холециститом. Туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания, ВИЧ отрицает. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 39,1С, пульс 112 уд/мин, слабого наполнения, ритмичный, АД 140/90 мм рт.ст. Асимметрия лица за счет отека щечной и поднижнечелюстной областей справа. Правая носогубная борозда сглажена. Онемение кожи нижней губы и подбородка справа. Открывание рта ограничено до 1,5 см.

Красная кайма губ не изменена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижних моляров справа гиперемирована, отечна с вестибулярной и язычной сторон. Переходная складка сглажена. Отмечается застойная гиперемия с цианотическим оттенком межзубных сосочков, маргинальной десны, кровоточивость. Перкуссия 4.7 зуба безболезненная, 4.6, 4.8 зубов болезненная. В области всех зубов имеются пародонтальные карманы 3-4 мм глубиной, рецессия десны до 2 мм. Патологическая подвижность зубов разной степени. На зубах значительное количество мягкого налета. В области нижних передних зубов твердые зубные отложения. Уздечки верхней и нижней губы, щечно-альвеолярные тяжи прикреплены у основания альвеолярных отростков. Положение передних верхних и нижних зубов веерообразное, между зубами тремы.

Зубная формула: 0 0 16 15 14 13 12 11 21 22 23 0 0 0 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2.1 зуб с глубокой кариозной полостью, выполненной пигментированным размягченным дентином, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна.

2.2 зуб с кариозной полостью на дистальной контактной поверхности в пределах эмалево-дентинной границы, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна.

Коронка 3.7 зуба темно-серого цвета, на жевательной поверхности пломба с нарушенным краевым прилеганием, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна. Термопроба отрицательная.

На ОПТГ: медиальный и дистальный корневые каналы 4.7 зуба запломбированы на 1/2, очаг деструкции кости у дистального корня с четкими ровными контурами, округлой формы до 7 мм в диаметре. 3.7 зуб с глубокой кариозной полостью, сообщающейся с полостью зуба, периодонтальная щель не изменена. Отсутствую компактные пластинки вершин межзубных перегородок, вертикальная резорбция костной ткани от 1/3 до 1/2 и более, наличие очагов остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области зубов.

Костный рисунок нижней челюсти справа в области моляров нечеткий, неровный, размытый. Деструкция костной ткани неоднородной структуры, участки остеосклероза чередуются с участками остеолизиса. Границы участки деструкии неровные, нечеткие. В центральной части деструкции плотный костный фрагмент неправильной формы, с неровными контурами.

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лечения, опишите этапы лечения.

5. Поставьте диагноз заболевания 4.7 зуба. Какова тактика в отношении 4.7 зуба?

6. Сформулируйте диагноз заболевания пародонта, обоснуйте его.

7. Определите тяжесть заболевания.

8. Составьте план лечения.

9. Поставьте диагноз в отношении 2.1 зуба. Определите дальнейшую тактику.

9. Поставьте диагноз в отношении 3.7 зуба, какова тактика дальнейшего лечения?

10. Определите порядок и объем лечебных мероприятий.

11. Определите вид дефектов зубных рядов.

12. Предложите рациональный план протезирования.

Ситуационная задача № 32.

Больной А. обратился на прием к врачу стоматологу с жалобами на эстетический дефект в области передних зубов верхней и нижней челюстей, боль от температурных раздражителей.

При осмотре обнаружено укорочение коронок резцов на верхней и нижней челюстях с обнажением дентина: прикус прямой. В боковых отделах на нижней челюсти отсутствуют моляры и премоляры, которые были удалены по поводу осложненного кариеса примерно 6 лет назад. По поводу замещения дефекта к врачу не обращался. На верхней челюсти наблюдается вестибулярное положение клыков, которые развернуты вокруг своей оси на 45°. На верхней челюсти слева имеется разрушенный ниже уровня слизистой на 5 мм 26 зуб. Перкуссия зуба безболезненна.

На рентгенограмме в области верхушек» щечных корней имеется деструкция костной ткани с четкими границами размерам до 8мм. В корневых каналах прослеживается рентгеноконтрастный материал на 1/3 длины корня.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Поставьте окончательный диагноз.

4. Составьте план лечения.

5. Какие факторы способствовали повышенному стиранию зубов у больного А?

6. Какова Ваша тактика по отношению 26 зуба?

7. Какой вид обезболивания вы примените, если потребуется удалить 26 зуб?

8. Материалы используемые при реставрации фронтального отдела зубов Вы можете предложить?

9. Какие виды лечения применяют при патологической стираемости I, II,III степени?

10. Может ли возникнуть при повышенной стираемости зубов синдром Костена?

11. Перечислите признаки синдрома Костена?

12. Какие осложнения могут возникнуть у пациента при проведения обезболивания?

13. Возможно ли проведение ортодонтического лечения у пациента А ?

14. В каких случаях прибегают к ортодонтическому лечению при патологической стираемости?

15. Какие осложнения возможны у пациента А при проведения стоматологического лечения и каковы меры по их профилактике?

Ситуационная задача № 33.

Больной Н. 26 лет обратился на прием к врачу - стоматологу с жалобами на эстетический дефект коронок зубов на верхней и нижней челюстях.

При осмотре выявлено: поверхность коронок всех зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок. На отдельных участках эмали пигментация темно - коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, где также наблюдается дефект эмали - крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной до 0,1-0,3 мм.

На нижней челюсти имеется скученность зубов в переднем отделе. Коронка 34 зуба разрушена ниже уровня маргинального края десны на 3 мм. Перкуссия корня 34 зуба слабо болезненна.

На рентгенограмме наблюдается разрежение костной ткани с нечеткими границами.

На верхней челюсти справа отсутствуют 14,15,16 зубы. Они были ранее удалены по поводу осложненного кариеса.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Поставьте окончательный диагноз.

4. Составьте план лечения.

5. При какой минимальной концентрации фтора в воде возникает флюороз?

6. Какие формы флюороза протекают без потери твердых тканей зуба?

7. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика флюороза?

8. Какова Ваша тактика в отношении 34 зуба?

9. Опишите этапы операции удаления 34 зуба?

10. Если придется удалять 34 зуб, то какой вид обезболивания Вы примените?

11. Какие возможны осложнения при удалении 34 зуба?

12. Показано ли ортодонтическое лечение у больной Н. и какое если да?

13. Опишите технологию изготовления зубных протезов у больной Н.

14. Какие профилактические мероприятия существуют при недостаточном и избыточном содержании фтора в питьевой воде?

15. Какие изменения в организме происходят при избыточном содержании фтора в воде?

Ситуационная задача № 34.

Больной К., 22 года, предъявляет жалобы на застревание пищи в зубе на верхней челюсти справа, периодически возникающие кратковременные боли от температурных раздражителей.

Из анамнеза заболевания выяснено, что лечения зубов в данном отделе верхней челюсти ранее не проводилось.

Анамнез жизни: из перенесенных инфекционных заболеваний – ветряная оспа, скарлатина в детском возрасте. Аллергических реакций на медикаментозные препараты ранее не проявлялось. С 18 лет пациент находится на учете у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита, хронического холецистита. У пациента имеется вредная привычка – курение – с 16 лет по 0,5 пачки в день.

Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Открывание рта свободно. Из регионарных лимфатических узлов пальпируется поднижнечелюстной узел справа диаметром до 1 см мягко-эластической консистенции, подвижный, безболезненный. Красная кайма губ покрыта мелкими чешуйками на слегка гиперемированном фоне.

Слизистая оболочка щек, губ, твердого и мягкого неба бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических образований. Язык подвижный, в размерах не увеличен, на боковой поверхности – отпечатки зубов. На спинке языка ближе к корню – бело-желтый налет в умеренном количестве, легко снимаемый при поскабливании.

Десневые сосочки, маргинальная десна в области всех зубов цианотичны, отечны, легко кровоточат при зондировании. В пришеечной области и на контактных поверхностях зубов имеется мягкий зубной налет, на оральных поверхностях – твердый пигментированный налет курильщика. В переднем отделе нижней челюсти – наддесневой зубной камень в небольшом количестве. Упрощенный индекс гигиены равен 2,8. Ретракции десны не выявлено.

Прикус – физиологичекий. Зубная формула:

С С R С 0

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П П П П 0

При объективном исследовании зубных рядов выявлено:

- 1.5 зуб – на медиальной контактной поверхности с переходом на жевательную обнаружена глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, заполненная остатками пищи. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия безболезненна. Термопроба положительна, боль сразу проходит после устранения раздражителя. Показатели ЭОМ – 7 мкА.

- 2.5 зуб – коронка разрушена практически полностью до уровня десны. В устье корневого канала – пломбировочный материал с гуттаперчевыми штифтами. Зондирование, перкуссия безболезненны. Термопроба отрицательна. Показатели ЭОД более 100 мкА. Рентгенологически – корневой канал запломбирован до физиологического отверстия. Отмечается незначительное расширение периодонтальной щели.

- 1.7 и 2.7 зубы – на жевательной поверхности – пигментированные фиссуры, застревание зонда. Зондирование, перкуссия, термопроба безболезненны. Показатели ЭОМ – 2 мкА.

- 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 зубы – на жевательных поверхностях имеются пломбы из композиционного материала в удовлетворительном состоянии, в цвете не изменены, нарушения краевого прилегания нет.4.8 зуб – прорезались медиальные бугры коронки. Дистальные бугры покрыты капюшоном. Слизистая оболочка капюшона гиперемирована, болезненна. При пальпации выделяется серозно-гнойный экссудат в небольшом количестве.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Поставьте окончательный диагноз. 4. Составьте план лечения.

5. Наметьте план лечения 1.5 зуба:

6. Какие методы обезболивания целесообразно использовать при лечении 1.5 зуба?

7. Назовите последовательные этапы препарирования кариозной полости в 1.5 зубе.

8. Можно ли проводить восстановление данной кариозной полости микрофильным композиционным пломбировочным материалом?

9. Есть ли необходимость в постановке лечебной прокладки в данной кариозной полости?

10. Какие материалы для лечебных прокладок можно использовать и методика клинического применения (на примере одного материала по выбору)?

11. Перечислите этапы реставрации композиционным материалом светового отверждения.

12. Оцените уровень гигиены полости рта у данного пациента.

13. Какому заболеванию соответствуют изменения красной каймы губ?

14. Какие хирургические мероприятия можно провести в области 48 зуба

15. Каков план ортопедического лечения, его этапы и какие материалы Вы предложите для изготовления зубных протезов?

Ситуационная задача № 35.

Больной Л., 35 лет, предъявляет жалобы на интенсивные кратковременные боли от температурных и химических раздражителей в области шеек зубов переднего отдела верхней и нижней челюсти.

Из анамнеза выяснено, что лечения по поводу данного заболевания ранее не проводилось. Боли наблюдаются в течение последних 3 лет, иногда наступает временное затишье или снижение интенсивности болей.

Анамнез жизни: из перенесенных инфекционных заболеваний – детские инфекции, гепатит В в 1995 году. Аллергических реакций на медикаментозные препараты ранее не было. Пациент находится на учете у гастроэнтеролога по поводу хронического гастродуоденита, хронического холецистита, хронического гепатита. У пациента имеется вредная привычка – курение – с 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Открывание рта свободно. Из регионарных лимфатических узлов пальпируются поднижнечелюстные узлы справа и слева диаметром до 1 см мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Красная кайма губ физиологической окраски, без патологических проявлений.

Слизистая оболочка щек, губ, твердого и мягкого неба бледно-розовая (на небе – субиктеричная), влажная, блестящая, слегка отечная. Язык подвижный, в размерах не увеличен, на боковой поверхности – отпечатки зубов. На спинке языка ближе к корню – желтый налет в умеренном количестве, легко снимаемый при поскабливании.

Десневые сосочки, маргинальная десна в области всех зубов цианотичны, отечны, легко кровоточат при зондировании. В пришеечной области и на контактных поверхностях зубов имеется мягкий зубной налет, на оральных поверхностях – твердый пигментированный налет курильщика. В переднем отделе нижней челюсти – наддесневой и поддесневой зубной камень в умеренном количестве. Ретракция десны в области всех зубов составляет около 1 мм. Десневой карман - до 3 мм.

Прикус – физиологический.

Зубная формула:

П П П П П П П П

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П 0 П R П П

При объективном исследовании зубных рядов выявлены дефекты клиновидной формы в пришеечной области 14,13, 23,24, 33,34,43,44 зубов, наиболее выраженные слева. Стенки дефектов плотные, блестящие, гладкие, расположены под углом. Глубина дефектов в 23,24 зубах – в пределах плащевого дентина, в остальных зубах – в пределах эмалево-дентинного соединения. Зондирование слабо болезненно в области эмалево-дентинной границы. Перкуссия безболезненна. Термопроба положительна, боль быстро проходит после устранения раздражителя. Показатели ЭОМ – 2 мкА.

36 зуб – коронка разрушена полностью, розово-бурой окраски. В устьях корневых каналов – следы резорцин-формалиновой пасты, в области бифуркации – прорастание грануляционной ткани. Зондирование, перкуссия, термопроба безболезненны.

Показатели ЭОМ более 100 мкА.

Рентгенологически: корневые каналы запломбированы не полностью. В дистальном корневом канале - пломбировочный материал прослеживается на 2/3 длины корневого канала, виден «отломок» эндодонтического инструмента в апикальной трети канала. Медиальные корневые каналы заполнены на 1/2 длины, в апикальной части – узкие (практически не прослеживаются), искривленные, в одном из каналов – «отломок» эндодонтического инструмента. В области верхушек корней и бифуркации – разрежение костной ткани с неровными контурами.

1. Поставьте диагноз, соответствующий клиническому состоянию 1.4, 1.3, 2.3, 2.4, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4 зубов.

2. Какие дополнительные методы исследования можно провести для оценки состояния пародонта и постановки диагноза?

3. Наметьте план лечения 1.4, 1.3, 2.3, 2.4, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4 зубов:

4. Какой этап препарирования проводится при обработке данного вида дефектов твердых тканей зуба:

5. Какие пломбировочные материалы можно использовать при реставрации данного вида дефектов твердых тканей зуба:

6. Перечислите этапы реставрации композиционным материалом светового отверждения:

7. Какой диагноз соответствует клиническому состоянию 3.6 зуба?

8. Каковы Ваши действия в отношении оставшейся части 36 зуба?

9. Какой метод обезболивания целесообразно использовать при удалении 3.6 зуба?

10. Какие инструменты Вы выберете для эстракции 3.6 зуба:

11. Установите последовательность удаления 3.6 зуба с использованием щипцов:

12. Какие ортопедические конструкции Вы выберете для восстановления целостности зубных рядов?

Ситуационная задача № 36.

Пациент 24-х лет явился с целью санации полости рта.

Жалобы на запах изо рта.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: детские инфекции.

Внешний осмотр: кожный покров бледный, заметно резкое расширение зрачков, пациент возбужден. На коже предплечья рук – следы внутривенных инфекций. Гигиена полости рта неудовлетворительная, ИГ по Федорову-Володкиной равен 4, наддесневые зубные отложения. Десневой край гиперемирован, отечен. В области моляров и фронтальных зубов челюсти – пародонтальные карманы до 4 мм глубиной. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без видимых патологических изменений.

Зубная формула:

0 п пк к 18 17 16 15 14 13 12 11	П п пк 0 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 0 пк R	31 32 33 34 35 36 37 38 П пк 0