8 Билет

1Вопрос БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ Местные биологические методы разделяются на два вида: ¦ Использование собственных тканей организма, ¦ Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы-шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусо¬чек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эф¬фект.

Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при па-ренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотече¬ния фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости об-разовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

б) Использование средств биологического происхождения Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (преж¬де всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением колла¬гена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты: Тромбин — используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического сред-ства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно со-стоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свер-тывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ех tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель», «Берипласгп». «Тиссукол». «Фибринклебер»).

Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плаз-му. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда — ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губ¬ка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический анти-септический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капилляр-/ пых кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической ак-тивностью.

(2) МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ Биологические методы общего применения представляют собой сред¬ства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты: ¦ ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), ¦ фибриноген, ¦ переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл), ¦ переливание плазмы крови, ¦ переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболевани¬ях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.), ¦ антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

2 Вопрос ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ Определение групповой принадлежности с помощью реак¬ции агглютинации может сопровождаться ошибками, которые ведут к невер¬ной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы: ¦ низкое качество реагентов, ¦ технические ошибки, ¦ особенности исследуемой крови.

(1) НИЗКОЕ КАЧЕСТВО РЕАГЕНТОВ Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки и стандартные эритроциты могут иметь низкие агглютинабельные свойства, что приво¬дит к неверному толкованию результатов реакции. Во избежание подоб¬ных ошибок следует следить за сроком годности реагента, условиями хранениями, а также их внешним видом (прозрачность сыворотки,отсут-ствие пленок, хлопьев, запаха гниения и пр.).

(2) ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ Ошибки технического характера связаны с несоблюдением или недо-статочно точным выполнением всех правил проведения реакции. а) Несоблюдение внешних условий (плохая освещенность, изменение температуры окружающей среды) Плохая освещенность мешает обнаружить агглютинацию или ее отсутствие. Повышение температуры свыше 25°С резко замедляет агглютинацию. При низкой температуре (менее 15°С) может произойти неспецифи-ческая агглютинация независимо от состава агглютининов и агглюти-ногенов, так называемая холодовая панагглютинация (агглютинация отмечается при реакциях с сыворотками всех групп крови). Это явле¬ние происходит за счет наличия в сыворотке особого холодового агглю¬тинина, который может давать реакцию агглютинации только при низ¬ких температурах.

б) Неправильное проведения самой реакции Нарушение расположения сывороток, соотношения сыворотки и крови, слияние соседних капель и пр. создают возможность неправиль¬ной интерпретации полученных результатов. Ранняя оценка результатов также может привести к ошибке, осо¬бенно при наличии подтипа антигена А (слабого антигена А2), дающего позднюю агглютинацию. в) Недобавление физиологического раствора Несоблюдение этого простого правила (в капли, где произошла агг-лютинация, следует добавить изотонический раствор хлорида натрия) может привести к тому, что за специфическую агглютинацию будет при¬нята ложная (псевдоагглютинация). Под термином псевдоагглютииация подразумевают способность эритроцитов склеиваться в монетные столбики или кучки с сохранени¬ем мембран, независимо от их агглютинабельных свойств. Границы между форменными элементами хорошо видны под микроскопом, в от¬личие от истинной агглютинации, при которой происходит разруше¬ние мембран эритроцитов. Добавление 1-2 капель изотонического ра¬створа хлорида натрия позволяет дифференцировать истинную агглютинацию от ложной. Псевдоагглютинация расходится довольно быстро, в то время как истинная агглютинация сохраняется прежней или становится более выраженной.

г) Особенности исследуемой крови Развитие неспецифической панагглютинации может быть связано не только с низкой температурой, но и с качествами самой крови. Панагглютинацию при бактериальном заражении исследуемой кро¬ви в 1927 г. описал Томсен. Этот феномен (феномен Томсена) характе¬ризуется агглютинацией крови с сыворотками всех групп и сыворот¬кой собственной крови. Подобное явление неспецифической агглютинации может наблю¬даться и в свежей крови, но оно встречается довольно редко и носит на¬звание панагглютинации или аутоагглютинации. Сущность явления заключается в том, что сыворотка при комнат¬ной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными (аутоагглютинация), а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы AB(IV). Подобное явление описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных заболеваниях и т. д. Описана панагглютинация и у здоровых людей, но крайне редко (0,07%). Явления панагглютинации и аутоагглютинации наблюдают¬ся только при комнатной температуре; при температуре, близкой к тем¬пературе человеческого тела, они обычно не выявляются. Во избежание ошибок необходимо не допускать определение груп¬пы крови при температуре ниже 15°С. Если при определении группо¬вой принадлежности агглютинация наблюдается с сыворотками групп 0(1), А(П) и В(Ш), всегда следует проводить реакцию с сывороткой груп¬пы AB(IV). И только тогда, когда в этой капле не будет агглютинации, можно исключить панагглютинацию и отнести кровь к группе AB0(IV). При наличии агглютинации с сывороткой AB(IV) необходимо подогреть кровь до 37°С и вести реакцию при этой температуре. Панагглютинация и аутоагглютинация исчезают, если определение групповой принадлежности проводить при 37°С. При некоторых заболеваниях отмечается снижение агглютинабель-ности агглютиногенов эритроцитов (хронические инфекционные забо¬левания, онкологические заболевания, болезни крови и пр.). При этом так же, как и при наличии слабого антигена А2, следует четко соблю¬дать условия и время реакции. Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необхо¬димо повторное определение групп крови при помощи стандартных сы¬вороток других серий, а также перекрестным способом!

3 Вопрос ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индиви-дуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предва-рительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центри-фугированием).

а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную кап¬лю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, пери¬одически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при тем¬пературе 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.

б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору После того как установлена совместимость крови донора и реципи¬ента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отноше¬нии резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов: ¦ проба с использованием 33% полиглюкина, ¦ проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.

Проба с использованием 33% полиглюкина Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в тече¬ние 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вок¬руг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологичес¬кого раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несов¬местимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10% желатина На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предва-рительно отмытых десятикратным объемом физиологического раство¬ра, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.

Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48 С на 10 минут. После этого в пробирку добавля¬ют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, пе¬реворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглю¬тинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиен¬та, ее переливание недопустимо.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору. Для большей надежности рекомендуется контролировать результат под микроскопом при малом увеличении.

При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактора можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блоки-рующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится ин-дивидуальный подбор крови донора.

Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов: 1. Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или беременностями. 2. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение. 3. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии. 4. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными про¬бами на совместимость.

Индивидуальный подбор выполняется в специальных лаборатори¬ях, требует особого оснащения. При этом проводят более чувствитель¬ные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).

При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуще-ствляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.

(5) БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.

Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.

Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфу¬зию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут на¬блюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических прояв¬лений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.

Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки явля¬ется признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологи-ческой пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стес¬нение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в пояснич¬ной области.

При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и ге-мотрансфузию не проводят.

Классическая биологическая проба не проводится при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции за-медленны, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинами-

ческие показатели). В таких случаях признаками несовместимости крови являются нео-боснованное снижение артериального давления, учащение пульса, воз¬можно появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую проводится переливание крови или изменение цвета кожных покровов лица и туло¬вища больного. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.