6 Билет

1) ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Приступая к изложению других, не механических ме-тодов остановки кровотечения, следует сказать, что все они применя¬ются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калиб¬ра вены и тем более артерии может быть остановлено только механи¬чески.

Физические методы иначе называют термическими, так как они ос-нованы на применении низкой или высокой температуры.

(1) ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровенос¬ных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении

(пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотече¬нии (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (f 4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют хи-мические и биологические гемостатические средства).

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коа-гуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффуз¬ном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из пече¬ни, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим фи-зиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

б) Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физичес¬ким способом остановки кровотечения. Метод основан на применении то¬ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стен¬ки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба (рис. 5.15 ), Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на круп¬ных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обшир¬ные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточаще¬го сосуда в слизистой оболочке желудка через фиб-рогастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с од-новременной коагуляцией мелких сосудов (инст-румент — электроном), что значительно облегча-ет проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровоте-чением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют В ОНКОЛОГИЧесКОй практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко ос-танавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

Возможно использование метода и для разъединения тканей (плаз-менный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндос-копической хирургии.

2) МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ

Групповая принадлежность крови по системе АВО оп-ределяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время ис-пользуют три способа определения групп крови по системе АВО:

■ по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

■ по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандар-тным эритроцитам (перекрестный способ),

■ с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

При этом существует следующая общепринятая тактика при опреде-лении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу кро¬ви по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.

Группа крови считается определенной только тогда, когда лаборато¬рия подтвердит данные, полученные врачом стационара. Если резуль¬таты исследований расходятся между собой, оба исследования нужно повторить.

При необходимости определения группы крови в экстренном поряд¬ке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови), врач ста-ционара определяет группу сам (в лаборатории перепроверка произво-дится, но постфактум). В таких случаях также используются реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или цоликлонами), но при воз-можности целесообразно применение перекрестного метода.

(1) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СТАНДАРТНЫМ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ

Этот способ в настоящее время наиболее распространен в клиничес¬кой и лабораторной практике.

Суть метода сводится к обнаружению в испытуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сы-вороток. Для этих целей используется реакция агглютинации. Постанов¬ку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при темпера¬туре 15-25°С.

а) Необходимое оснащение

■ Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп О (I), А (И), В (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотки для оп-ределения групп крови изготавливают в специальных серологи-ческих лабораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 °С (в холодильнике). Срок годности сыворотки указан на этикетке. Титр сыворотки (также указывается на эти-кетке) должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) — не ниже 1: 16/32). Под титром сыворотки понимается то максимальное ее разведение, при котором может наступать реакция агглютинации. Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различ¬ных групп подкрашивают в определенный цвет: О (I) — бесцвет¬ная (серая), А (II) — синяя, В (III) — красная, АВ (IV) — ярко-желтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлеж-ность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).

■ Белые фарфоровые или эмалированные тарелки или любые дру¬гие пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(1), А(П), B(III), AB(IV).

■ Изотонический раствор хлорида натрия.

■ Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла).

б) Техника проведения реакции

1. Под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку (пластинку) наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворот¬ки I, II, III групп в объеме 0,1 мл (одна большая капля около 1 см в диаметре).

Во избежание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чет¬кой агглютинации. Всего получается 6 капель, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: О (I), А (И), В (III).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть ка-

пель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную

головку 0,01 мл (маленькая капля) последовательно переносят су-

хой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек, каждую рядом с

каплей стандартной сыворотки (количество испытуемой крови дол-

жно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной

сыворотки, с которой она смешивается), потом их осторожно с по-

мощью стеклянных палочек с закругленными краями перемеши-

вают.

Возможна более простая методика: на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой ее забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с пос-ледней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, сле¬дя за тем, чтобы капли не сливались.

3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд, однако на¬блюдение следует обязательно вести до 5 минут ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы А2(И).

4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают ре-зультат реакции.

в) Трактовка результатов

Реакция агглютинации может быть положительной или отрица¬тельной.

При положительной реакции обычно в течение первых 10-30 секунд в смеси появляются видимые невооруженным взглядом мелкие красные зернышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мел¬кие зернышки постепенно сливаются в более крупные зерна, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полнос¬тью обесцвечивается. Положительная реак¬ция может быть пескообразной или лепестко¬вой (рис. 6.1).

При отрицательной реакции капля оста¬ется равномерно окрашенной в красный цвет и в ней не обнаруживается никаких зерны¬шек (агглютинатов).

Результаты реакций в каплях с сыворот¬ками одной и той же группы (двух серий) дол¬жны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе оп-ределяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с со-ответствующими сыворотками (табл. 6.2).

При этом следует отметить, что, если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что испытуемая кровь содержит оба агглютиногена — А и В и принадлежит к группе AB(IV). Однако в таких случаях для исключения неспецифической ре¬акции агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной изогемагглютинирую-щей сывороткой группы AB(IV), не содержащей агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой капле при наличии агглютинации в каплях, содержащих стандартные сыворотки групп 0(1), А(И) и В(Ш), позволяет считать реакцию специфической и отнести исследуемую кровь к группе АВ0 (IV).

Следует отметить, что при наличии в исследуемой крови слабого под-типа антигена А2 реакция агглютинации с гемагглютинирующими сы-воротками групп 0(1) и В(Ш) начинается позже (на 3-4 минуте). Для точного определения подтипа антигена А необходимо проведение допол-нительной реакции с так называемым анти-Aj реактивом, изготовляе¬мым из семян растения Dolichos bilforis, содержащим только анти-Aj ан¬титела (проводится в серологической лаборатории).

(2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СТАНДАРТНЫМ

ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ

И СТАНДАРТНЫМ ЭРИТРОЦИТАМ (ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СПОСОБ)

Способ наиболее часто используется в серологических лабораториях.

Суть метода состоит в определении наличия или отсутствия в иссле-дуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изо-гемагглютинирующих сывороток, а также групповых антител а и Р с по¬мощью стандартных эритроцитов. Это дает полную серологическую характеристику крови.

Реакция со стандартными эритроцитами проводится следующим

образом.

а) Необходимое оснащение

■ Оснащение для реакции со стандартными эритроцитами отлича¬ется тем, что для реакции агглютинации необходимы стандарт¬ные эритроциты трех групп крови: 0(1), А(Н), В(Ш).

■ Стандартные эритроциты приготавливают из крови доноров с за-ранее известной группой крови, хранят при 4-8°С. Срок годности 2-3 дня.

б) Техника проведения реакции

1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифуги-руют или оставляют в покое на 20-30 минут для разделения на сыво-ротку и эритроциты.

2. На маркированную тарелку пипеткой в шесть ячеек наносят по од¬ной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1мл), а рядом с ними — по одной маленькой капле (0,01мл) стан¬дартных эритроцитов групп 0(1), А(П), В(Ш) (по две серии).

3. Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использо-ванием стандартных изогемагглютинирующих сывороток: соответ-ствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет по-качивают, наблюдают в течение 5 мин, в капли с агглютинацией добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего оцени-вают результат.

Реакция со стандартными сыворотками проводится описанным выше способом параллельно с реакцией со стандартными эритроцитами.

в) Трактовка результатов

При трактовке результатов оценивают данные, полученные при обе¬их реакциях (со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами (табл. 6.3).

Особенностью трактовки результатов реакции со стандартными эрит-роцитами является то, что эритроциты группы 0(1) являются контрольны-ми (в них нет антигенов, что делает принципиально невозможной специ-фическую реакцию агглютинации с любой сывороткой).

Результат перекрестного способа считается достоверным только если при оценке результатов реакции со стандартными изогемагглютиниру-ющими сыворотками и со стандартными эритроцитами ответы о группе исследуемой крови совпадают. Если этого не происходит, обе реакции сле-дует переделать.

(3) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ

а) Необходимое оснащение

Для определения группы крови используются моноклональные анти-тела, для получения которых применяется гибридомная биотехнология.

Гибридома — это клеточный гибрид, образованный путем слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, син-тезирующим специфические моноклональные антитела. Гибридома при-обретает свойства обоих «родителей»: способность к неограниченному росту, характерную для опухолевой клетки, и возможность синтезиро¬вать антитела, присущую иммунному лимфоциту.

Разработаны стандартные реагенты — моноклональные антитела (МКА): цоликлоны анти-А и анти-В, которые применяют для определе¬ния агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны представляют из себя ли-офилизированный порошок красного (анти-А) или синего (анти-В) цве¬та, который разводят изотоническим раствором хлористого натрия непосредственно перед исследованием.

б) Техника проведения реакции

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной боль-шой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А или анти-В. Рядом с каплями антител наносят по одной маленькой капле (0,01мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакци¬ей агглютинации наблюдают в течение 2-3 мин.

в) Трактовка результатов

Оценка результатов очень проста (табл. 6.4 ).

Методика определения группы крови с помощью цоликлонов позво¬ляет отказаться от услуг доноров, кровь которых используют для приго¬товления стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

3) ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

При переливании крови врач обязан выполнить следующие действия:

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказа¬ния, собрать трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе АВО и резус-фактора производится по общим правилам, изложенным выше.

7 Билет По способу применения все химические методы делятся на местные и системные (или резорбтивного действия).

1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования. 2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют » поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

2) ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). / 2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию). 4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

2) Все методы определения резус-фактора делятся на способы, применяемые в клинике: в условиях приемного покоя, в операционной, на отделении у постели больного и т. д., не требующие специального лабораторного оснащения, и лабораторные способы. 1) СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ RН-ФАКТОРА В КЛИНИКЕ Используются два так называемых зкепресс-метода: ¦ Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева. ¦ Экспресс-метод на плоскости без подогрева. а) Экспресс-метод определения RH-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева. Для исследования может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосредственно перед исследованием. Методика проведения реакции Исследование проводят в центрифужных пробирках. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента. АВ(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает ее крупнолепестковой. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!). Оценка результатов Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.

б) Экспресс метод определения RH-фактора на плоскости без подогрева. Методика проведения реакции На белой пластинке помещают по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) реактива антирезус и контрольной сыворотки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешивают с реактивом сухой стеклянной палочкой, размазывая на пластинке до образования капли диаметром 1,5 см. Через 3-4 минуты для снятия возможной неспецифической агглютинации к каждой капле добавляют 5-6 капель физиологического раствора. Оценка результатов Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации невооруженным глазом.

2) ЛАБОРАТОРНЫЕ СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода.

а) Метод агглютинации в солевой среде Используют специальные сыворотки, содержащие полные антитела анти-резус. Эритроциты в виде 2% взвеси в изотоническом растворе хлорида натрия соединяют в пробирках с антирезусной сывороткой. Пробирки помещают на 1 час в термостат при температуре 37°С, после чего осадок эритроцитов на дне пробирки рассматривают с помощью лупы и по его форме учитывают результат. При положительном результате (КЬ+) осадок имеет характерный рисунок в виде нитей или зернистости. При отрицательном (КЬ-) осадок размещается равномерным слоем и имеет вид правильно очерченного круга.

б) Метод коиглютинации с желатином В пробирку помещают равные объемы исследуемых эритроцитов, антирезусной сыворотки и 10% раствора желатина. Пробирки инкубируют при температуре 45-48°С, после чего добавляют десятикратный объем физиологического раствора. Пробирки 2-3 раза переворачивают и учитывают результат по наличию агглютинации, видимой невооруженным глазом.

в) Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса) Эта реакция является наиболее чувствительной для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов. К ней, как правило, прибегают при возникновении трудностей в определении резус-принадлежности крови, связанных с нечеткими результатами, полученными при других методах исследования. Реакция основана на использовании антиглобулиновой сыворотки (АГС).

При обработке резус-положительных эритроцитов неполными антителами анти-RH наступает их обволакивание (сенсибилизация) по отношению к АГС, которая и агглютинирует сенсибилизированные эритроциты, поскольку имеет антитела к глобулинам.

В пробирку вносят антирезусную сыворотку и отмытые физиологическим раствором эритроциты; помещают на 1 час в термостат при температуре 37°С, после чего эритроциты тщательно отмывают. Последующий этап реакции проводят на плоскости. Каплю взвеси эритроцитов смешивают с равным количеством антиглобулиновой сыворотки и учитывают результат. Наличие агглютинации является показателем того, что исследуемый образец крови резус-положительный. Если агглютинация отсутствует, испытуемая кровь — резус-отрицательная.

г) Реакция с анти-В-моноклональнымн антителами На планшете смешивают большую каплю (0,1 мл) анти-В-монокло-нальных антител (МКА) и маленькую каплю (0,01мл) исследуемой крови. За реакцией наблюдают в течение 2,5 мин. При смешивании анти-Б-МКА с образцами резус-положительных эритроцитов отмечается быстро наступающая лепестковая агглютинация. Если кровь резус-отрицательная — агглютинация отсутствует.