1 Билет 1. 1) КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Существуют различные классификации кровотечений.
(1) АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и делятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
(2) ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения: 1)кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто. 2)кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз¬влении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи¬ческого процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр. 3)кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но значительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению.
(3) ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: наружное и внутреннее. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения явные, они быстро диагностируются. Наружным называется и кровотечение по дренажу из послеоперационной раны. Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые. Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка, например, кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеобразного кала черного цвета. К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematwia. При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия. Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную — haemothorax, в полость перикарда — haemopericardium, в полость сустава — haemartrosis. Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагностические проколы (пункции), используют дополнительные методы исследования.
(4) ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вторичными. Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения. Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения). Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений: 1. Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной операции. 2. Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере. Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
(5) ПО ТЕЧЕНИЮ Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.
(6) ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВ0П0ТЕРИ Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или nepnoj дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встает, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее со-стояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная. • Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл). • Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл). - Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл). ■ Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузинной терапии.
2. ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО Антигенная система АВО имеет основное значение в совместимости крови при переливании. Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммунологических взаимодействий.
(1) КЛАССИЧЕСКИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов аир, все люди разделены на четыре группы: ■ Группа О (I) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины аир. ■ Группа А (II) — в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин р. ■ Группа В (III) — в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а. ■ Группа АВ (IV) — в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет. В последнее время в системе АВО обнаружены разновидности клас-сических антигенов А и В, а также другие антигены.
(2) ПОДТИПЫ АНТИГЕНА А Антиген Ане является однородным, существует два основных его подтипа: А! и А2. Эритроциты с подтипом агглютиногена А, встречаются намного чаще, чем с подтипом А2 (88 % и 12% соответственно). Поэтому при наличии агглютиногена А, его обозначают просто как А, а обозначение с индексом применяется только для относительно редкого ангглютиногена А2. В соответствии с этим группа А (И) имеет две подгруппы А (II) и А2 (II), а группа АВ (IV) — АВ (IV) и А,В (IV)
Агглютиногены Aj и А2 отличаются друг от друга по свойствам: ■ Подтип А, обладает большей адсорбционной возможностью по сравнению с аггютиногеном А2, он сильнее адсорбирует агглюти-нин а из сыворотки, поэтому его называют сильным, а подтип А2 — слабым. ■ Эритроциты с агглютиногеном А2 имеют более низкую агглюти-набельность. ■ Подгруппы с агглютиногенами А, и А2 обладают и различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А2(П) и А2В (IV) до-вольно часто содержит агглютинин, названный Ландштейнером и Левиным экстраагглютинином ар который дает агглютина¬цию только с эритроцитами Aj и не дает агглютинации с эритро¬цитами А2. В то же время в сыворотке подгрупп А (II) и АВ (IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин а2, не агглю¬тинирующий с эритроцитами Aj, а дающий агглютинацию с эрит¬роцитами А2. Существуют варианты эритроцитов с еще более слабовыраженными агглютинабельными свойствами, что связано с наличием в них подтипов А3, А4, Az и др. Несмотря на то что эти слабые антигены встречаются до-вольно редко, они имеют определенное клиническое значение.
(3) ПОДТИПЫ АНТИГЕНА В Групповой антиген В отличается большей однородностью, хотя описаны редкие его варианты: В2, В3, Bw и др. Однако существенного кли-нического значения это не имеет. Применение высокоактивных стандар-тных сывороток позволяет выявить и эти слабовыраженные агглютино¬гены группы В.
(4) АНТИГЕН 0 И СУБСТАНЦИЯ Н Позже в первой группе крови О (I) была найдена специфическая суб-станция, также обозначенная символом «О». Фактор О является агглю-тиногеном, присущим эритроцитам групп О (I), А2 (И), А2В (IV). Для эритроцитов всех групп характерно наличие субстанции Н, счи-тающейся общим веществом-предшественником. Субстанция Н чаще встречается у лиц с первой группой крови, в других же она содержится в незначительном количестве. У некоторых жителей индийского города Бомбей обнаружена группа, не содержащая агглютиногенов О, А, В, Н, но содержащая антитела а, р, анти-0 и анти-Н. Впоследствии этот ред¬кий тип крови, обнаруженный и у жителей других стран, получил назва¬ние «тип Бомбей».
(5) КРОВЯНЫЕ ХИМЕРЫ В настоящее время известны кровяные химеры, которые обусловле¬ны одновременным пребыванием в организме человека эритроцитов, при-надлежащих двум фенотипам АВО. В естественных условиях кровяной химеризм встречается у близнецов. Он может также появиться при пере-садке аллогенного костного мозга, переливании массивных объемов кро¬ви. При определении группы крови и резус-принадлежности в условиях кровяного химеризма, как правило, получают искаженный результат.
3. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ Врач, проводящий гемотрансфузию, должен убедиться в том, что транс-фузионная среда пригодна для переливания. Для этого производится визу¬альный контроль флакона или контейнера с кровью или ее компонентами. При визуальном контроле необходимо отметить: ■ Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наиме-нования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименова¬ния учреждения-заготовителя, подписи врача). ■ Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерван¬та глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня после нее. В пос-леднее время применение новых консервантов сделало возможным увеличить этот срок (максимально до 35 суток). Поэтому срок год-ности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки. ■ Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее це-лостности, в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой. ■ Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритро-циты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах. ■ Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной ок-раски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так назы-ваемой хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жи¬ров). При нагревании хиллезной крови в термостате до 37°С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови — остает-ся мутной). Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.
Эритроцитная масса Эритроцитная масса (ЭМ) является основным компонентом крови. В единице объема ЭМ содержится большее количество эритроцитов, но значительно меньше консервантов, продуктов распада клеток, клеточ¬ных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови. Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных эле-ментов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре 4 °С или центрифугирования.
2 Билет.
1) Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появля¬ется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследо¬вания и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка, например, кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консис¬тенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадца-типерстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содер¬жимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеоб¬разного кала черного цвета.
К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematwia.
2) Трансфузиология — раздел медицины, изучающий вопросы трансфузии биологических и заменяющих их жидкостей организмов, в частности крови и её компонентов, групп крови и групповых антигенов, лимфы, а также проблемы совместимости и несовместимости, пост-трансфузионных реакций, их профилактики и лечения.
– комплекс организационных, профилактических, диагностических и лечебных мер, включающее в себя: - экстра- и интракорпоральные (васкулярные) методы (технологии) воздействия на кровь (гемаферез, гемодиализ, ультрофильтрация, фотомодификация, облучение и др.), - заготовка, тестирование, сертификация, хранение и распределение компонентов донорской крови, - трансфузионное пособие (трансфузионно-инфузионное) - парентерально вводимые в сосудистое русло (внутривенно, внутриартериально, внутрилимфально) органические и неорганические лекарственные средства - донорская кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители, аутокровь и пр., - систему мониторинга безопасности и эффективностииспользуемых в процессе лечения инфузионно-трансфузионных средств, экстра- и интракорпоральных методов воздействия на кровь.
На практике трансфузиология решает две главные задачи: - разработка и клиническое применение средств, методов и рекомендаций для управления функциями организма путем направленного воздействия на системы крови (гемостаза, клеточного и плазменного состава, кислотно-основного равновесия, агрегации, иммунитета, водно-эликтролитного состава, белкового, липидного и углеводного обмена и др.), другие жидкие среды организма (лимфа, спинномозговая и асцитическая жидкость и др.), а через них на все органы и ткани; - организация и оптимизация службы крови и трансфузиологической помощи.
3) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.