2) Свищи. Этиология. Классификация. Клиника. Лечение.

СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.

Если свищевой ход сообщается с внешней средой, свищ называют на­ружным, если соединяет внутренние органы или полости — внутренним.

Свищи могут быть врожденными и приобретенными, могут образо­вываться самостоятельно, вследствие течения патологического процес­са (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе), а могут быть созданы искусственно (гастростома для кормления при ожоге пи­щевода, колостома при кишечной непроходимости и пр.).

Классификация свищей. 

1. По происхождению:

• Врожденные

• Приобретенные

• Патологические

• Искусственные

2. По отношению к поверхности тела:

• Наружные

• Внутренние

3. По строению:

• Гранулирующие

• Эпителизированные (в т. ч. губовидные)

• Смешанные

4. По характеру отделяемого:

• мочевые

• слюнные

• каловые

• ликворные

• гнойные

• слизистые и т.д.

Врожденными называются свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки и т.д.

Приобретенные  -  это свищи, сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно.

Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при  травмах,  воспалительных  заболеваниях  (остеомиелит,  туберкулез), злокачественных опухолях.

Искусственные создаются оперативными путем, с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином «fistula». Искусственные свищи называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома).

Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей средой (параректальный, остемиелитический,  кишечный,  мочевой).  Образуются обычно при различных инфекционных заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей.

Внутренние  свищи соединяют между собой или с патологическими  очагами  органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный,  желудочно-кишечный).  Образуются  при  патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом.

Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей  различных  жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может наступить смерть больного.

Клиника и диагностика. Установить диагноз свища обычно не представляет больших трудностей. Наличие свищевого отверстия, из которого отделяется содержимое патологического очага или органа является основанием для установки диагноза. Однако на этом диагностика  не ограничивается. Для выбора тактики лечения необходимо установить протяженность свища, его строение и самое главное установить причину, обусловившую его образование.

Наиболее простым методом является зондирование. С помощью зонда исследуется свищевой ход. Определяется его глубина и направление хода. Для выяс-нения соединяется ли полый орган со свищем, можно вводить красители  (метиленовый  синий).  Выделение  последнего  их  устья  свидетельствует о сообщении последнего с полостью, в которую краситель вводился. Более точную картину особенностей строения свища можно установить,  проведя инструментальные исследования. Применяется фистулография. Рентгеноконтрастным веществом заполняется свищ, и производятся рентгенологические снимки. В случаях, когда свищ соединяет какой-либо внутренний орган, применяются фиброгастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия, рентгенологические исследования соответствующих органов.

Некоторые  трудности  возникают  при  развитии  гнойно-воспалительного процесса. В таких случаях свищевой ход может первоначально не визуализироваться, так как закрыт. Диагноз устанавливается в более поздние сроки, когда после вскрытия гнойной полости она длительно не заживает и вновь формируется свищ.

При свищах внутренних органов необходимо проводить иссле-дования, которые позволяют выявить функциональные расстройства в организме в целом.

Лечение. Лечение  в  первую  очередь зависит от вида свища. Самостоятельно могут зажить только гранулирующие свищи. Поэтому их можно пытаться лечить консервативно.

Если удается без оперативного вмешательства устранить причину его образования, то он закроется.

Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход.

Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного органа.

Общее  консервативное  лечение  направлено  на  коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится соответствующая терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая).

Не следует забывать, что существенное значение для успеха лечения имеет уход за свищами. Туалет кожи, применение кало- и мочеприемников, защитных паст позволяет избежать развитие инфекционного  процесса  и  подготовить  кожу  для  выполнения  оперативного вмешательства.