Звуковосприятие, или трансформация звуковой волны в электрический потенциал в периферическом отделе слуховой системы.

Улитка электрически заряжена, потенциал улиткового хода вблизи сосудистой полоски в покое равен примерно ЮОмВ, этот потенциал принято называть внутриулитковым потенциалом (ВП), он сохраняет свое значение и после удаления эндолимфы. В кортиевом органе зафиксирован отрицательный потенциал покоя - 60 или - 70 мВ, что указывает на существование разницы электрической полярности, составляющей 160 мВ. Эта разница указывает на возможность усиления потенциала кортиева органа, или волосковых клеток. Электрический потенциал регистрируется и около окна улитки и вблизи слухового нерва.

Колебания перилимфы в преддверной и барабанной лестницах костной улитки вызывают колебание эндолимфы перепончатой улитки или улиткового хода, в результате чего происходят колебания основной и преддверной мембран. Волокна основной мембраны, воспринимая звуковую волну определенной частоты, усиливают ее звучание, или резонируют воспринимаемые звуки, при этом волокна изгибают основную мембрану в виде «бегущей волны» в месте восприятия этих частот. При восприятии сложных звуков одновременно колеблются и другие участки мембраны. Каждая частота звука вызывает, резонирующие к ее частоте механические изменения на определенной части основной мембраны. Наиболее высокий звук вызывает деформацию основной мембраны около овального окна, в области основного завитка улитки, в области среднего завитка деформация возникает при восприятии средних частот, и низкие частоты больше деформируют основную мембрану в области верхушечного завитка, хотя дают бегущие волны по всей мембране.

Отклонение основной мембраны связано и с высотой колебания столба перилимфы. Резонирующие колебания распространяются не только на основную мембрану, но и на всю улитку в целом, колебаниям подвержены перилимфа и эндолимфа улиткового хода и спиральный орган. Колебания перилимфы возможны благодаря податливости вторичной барабанной перепонки в круглом окне улитки. Колебания эндолимфы в улитковом ходе возможны благодаря резервным возможностям эндолимфатического мешка, который сообщается с улитковым протоком.

Высокие частоты звука вызывают колебания небольшого столба жидкости в области основного завитка улитки, и там же образуется отклонение основной мембраны, а низкие частоты приводят в движение весь столб жидкости до отверстия в области верхушки - геликотремы, и вызывают отклонение основной мембраны в области верхушки улитки. Воспринимаемые различные звуковые частоты преобразуются в разные амплитуды отклонения основной мембраны, которые вызывают раздражение группы волосковых клеток в области деформации. Покровная мембрана спирального органа при деформации основной мембраны сгибает волоски рецеиторных клеток, вызывая их раздражения.

Электрические потенциалы улитки.

Отклонения основной мембраны сопровождаются образованием электрических потенциалов. Эндолимфа улиткового хода имеет самый высокий электрический потенциал в организме (эндолимфатический потенциал) +80 мВ, а цитоплазма рецепторных клеток, покрытых мембраной, волоски которых омываются эндолимфой, имеет потенциал -80 мВ. Разность мембранного потенциала волосковых клеток 160 мВ является энергией для перевода самой незначительной энергии отклонения основной мембраны в нервный потенциал.

В каждой волосковой клетке спирального органа образуются нервные импульсы определенной частоты в зависимости от места расположения спирального органа на основной мембране (основной завиток, средний, или верхушечный).

Нервные импульсы по своему ритму и величине соответствуют частоте и силе звуковых колебаний. Чтобы передать поступивший более или менее интенсивный звук, спиральный орган изменяет ритм и величину нервных импульсов.

Отклонение основной мембраны улиткового хода происходит одновременно со смещением покровной мембраны кортиева органа, волосковые клетки, находящиеся между ними, сгибаются, в результате чего появляется электрическая реакция - микрофонный потенциал, который воспроизводит форму и частоту звуковых волн от 500 до 1000 Гц, и является результатом возбуждения волосковых клеток.

При появлении звуковых волн выше 2000 Гц появляется суммационный потенциал, величина которого увеличивается пропорционально интенсивности звука, но является результатом возбуждения окончания периферических волокон, дендритов спирального ганглия.

Потенциал действия это сумма многих потенциалов, которые регистрируются волокнами слухового нерва, и последовательно возникают на всех этапах прохождения слухового импульса от слухового нерва до слухового центра в коре височной доли мозга.

Наряду с передачей потенциала действия электрическим путем, возможна передача потенциала действия на дендрит спирального ганглия химическим путем через синапс.

Возбуждение периферических нервных волокон слухового нерва, дендритов приводит к выделению медиатора ацетилхолина, усиливающего процесс передачи нервного импульса с волосковых клеток на периферические волокна слухового нерва.

Каждое периферическое волокно слухового нерва имеет свою частотно-пороговую настройку, при тихих звуках она узкая, а при интенсивных расширяется.

Образование нервного импульса, воспринявшего характерные особенности звуковой волны, называется восприятием звука, или звуковосприятием. Нарушение процесса восприятия звука в нервных, рецепторных клетках спирального органа вызывает разной степени нарушения слуха, чаще значительные, которые классифицируются, как периферическая сенсоневральная глухота или тугоухость. Именно такая тугоухость, или глухота чаще бывает врожденной, имеет широкое распространение, и приносит тяжелые социальные нарушения в виде нарушения речевой функции.

Проводниковый отдел или проводящие пути слуховой системы.

Образованные в спиральном органе нервные, слуховые импульсы вначале обрабатываются в биполярных клетках улитковых ганглиев, при этом каждый ганглий принимает импульсы, которые кодируют определенные частоты. Нервные клетки основного завитка принимают импульсы, кодирующие высокие частоты, а импульсы верхушечного завитка улитки кодируют низкие частоты.

В нервных клетках слуховых ядер на границе продолговатого мозга и моста происходит анализ всех нервных импульсов по частотному признаку, но отдельно для левого и правого уха. На этом этапе нервные клетки выполняют более дифференцированный анализ.

При последующем перекресте афферентных, проводящих слуховых путей на уровне моста, происходит взаимодействие нервных импульсов, идущих одновременно с двух сторон, благодаря чему осуществляется бинауральная функция слуха, появляется возможность определения пространственного расположения и движения источника звука.

Нервные клетки нижних холмиков среднего мозга, воспринимающие слуховые импульсы контактируют с нервными клетками верхних холмиков среднего мозга, куда приходят зрительные нервные импульсы, и с ядрами передних рогов спинного мозга. Благодаря этим контактам при поступлении сильного слухового раздражителя расширяются зрачки, голова поворачивается на Звуковое раздражение, изменяется положение туловища.

Подкорковые центры слуховой системы, в наружных коленчатых телах, также имеют связи со зрительной системой, подкорковые центры которой располагаются во внутренних коленчатых телах. Корковые, нервные, слуховые клетки, или проекционные, корковые центры слуховой системы, получающие информацию от рецепторных, нервных клеток, располагаются в средней части верхней височной извилины. При этом представительство уха противоположной стороны больше представительства уха одноименной стороны, что связано с преимущественным перекрестом проводящих слуховых путей в стволе мозга.

Нервные клетки слухового центра коры мозга повторяют структуру расположения волосковых клеток рецепторного органа на основной мембране.

В задних отделах верхней височной извилины, где располагаются специализированные клетки сенсорного центра речи, слуховые ощущения воспринимаются, как смыслоразличительные единицы - фонемы. Рис.46 Соотношение между спиральным органом и корковым центром слуха.

Нарушение функции этих клеток, различной степени выраженности, приводят к нарушению понимания речи - сенсорной алалии у детей, речевая функция которых не сформирована и к сенсорной афазии у взрослых в результате либо сосудистой патологии, либо опухоли, приводящей к нарушению функции нервных клеток этого центра речи. Рис. 47 Проводящая слуховая система.

Нарушения в проводящей нервной, слуховой системе, и корковых центрах слуха называются центральными, они также вызывают нарушения слуха сенсоневрального характера, но никогда не вызывают двусторонней глухоты по сравнению с периферическими нарушениями в спиральном органе.

Наряду с афферентными, или восходящими, нервными путями для проведения нервных импульсов от рецепторов улитки к корковым центрам слуховой системы, существуют и эфферентные, или нисходящие, нервные, проводящие пути, от слухового центра в коре головного мозга, к волосковым клеткам спирального органа улитки.

Эфферентные, нисходящие, слуховые пути обнаружены от первичных, проекционных, корковых зон до верхних олив моста мозга. От олив моста мозга прослежен нисходящий, слуховой путь до преимущественно наружных волосковых клеток.

Основные этапы развития слуховой функции у ребенка.

Слуховая функция возникает одновременно с анатомическим развитием органа слуха во внутриутробном периоде и продолжает развиваться после рождения. С 20 недели эмбрион, у которого уже развито внутреннее ухо, реагирует на звуки изменением ритма сердечных сокращений.

Новорожденный активно реагирует на звуковые раздражители, что проявляется в замедлении пульса, дыхательных движений, снижении двигательной активности, прекращении плача, ребенок прислушивается к звуку. Реакции новорожденных на сильный звук проявляются в виде мигания век, вздрагивания, реакции замирания, поэтому исследование слуха до трех месяцев жизни проводят с помощью интенсивных звуков. В ответ на ласковое обращение у ребенка появляется «ротовое внимание» и улыбка. В возрасте 1 месяца наблюдается длительное слуховое сосредоточение при звуке игрушки, или голоса.

На третьем месяце жизни ребенок пытается определить направление звука, для чего поворачивает голову в сторону источника звука, и находит его, что указывает на сохранность пространственного восприятия. С 4 - 5 месяцев ребенок воспроизводит ритм, интонацию, длительность и частоту речевых звуков, отличает музыкальные тоны от шумов и стуков. Различает ласковую и строгую интонации речи, оживленно реагирует на обращенные к нему звуки речи.

В период от шести до девяти месяцев ребенок демонстрирует ситуационное понимание обращенной речи, выделяет по звучанию свое имя, близких людей, название нескольких знакомых предметов, игрушек. Подобные реакции являются признаком сохраненного слухового восприятия, а их отсутствие требует немедленного обследования ребенка с помощью отоакусической эмиссии.

К девяти месяцам жизни появляется подражание звукам, затем произнесение отдельных звуков, появляется лепет, а к концу первого года жизни может произносить отдельные слова и фразы, реагирует на тихую речь с расстояния до 3 метров.

К полутора годам может выполнять словесные инструкции с расстояния 5-6 метров, слова произносятся с пониманием смысла. В конце второго года жизни знает имена, самостоятельно произносит фразы из двух, трех слов, улучшается восприятие и воспроизведение звукового состава слова.

Развитие слуховой функции вызывает одновременное развитие речи, в виде подражания, услышанным звукам. Произнесение звуков способствует их различению, дифференциации, что стимулирует слуховое восприятие. Поэтому нормальный слух стимулирует развитие нервных клеток центра слуха, и нервных, речевых центров. Одновременно с развитием слухового восприятия в улитке, слуховом, нервном центре, продолжается развитие звукопроводящей функции. Звукопроводящая функция у детей 10 - 14 лет улучшается в зоне речевых частот на 12 — 15 дБ за счет формирования костного отдела наружного слухового прохода.

Дополнительные данные, которые пришлось удалить из текста.

Камертон, используемый для исследования слуха, может служить примером резонатора, при запуске камертона с помощью щелчка или удара его бранши (ветви) о твердый предмет, амплитуда его звуковой волны быстро становится наибольшей, а затем затухает.

К таким формам активности относится микрофонный потенциал, который возникает при раздражении волосковых клеток звуками с частотой до 4000 Гц, а при действии более высоких звуков появляется суммарный потенциал в виде сдвига постоянного потенциала улитки. Оба эти потенциала являются рецепторными потенциалами, но микрофонный возникает в результате возбуждения рецепторных клеток, а суммарный потенциал в результате возбуждения периферических нервных волокон слухового нерва, дендритов.

Ухо человека способно локализовать в пространстве звучащие объекты, и произвести анализ всего комплекса характеристик звука, что называется пространственным восприятием, и дает возможность звуковой ориентировки. Определение направления звучащего предмета способствует формированию пространственно - временных представлений, что изначально также необходимо для развития глухого ребенка.

При встрече твердого препятствия, звуковая волна поглощается им, и, отражаясь, образует эхо. В закрытых помещениях происходит многократное отражение звуковой волны, что называется реверберацией.

Исследование слуха с помощью электроакустического прибора - аудиометра дает преимущество в подаче длительного и постоянного, чистого тона разной частоты с определенной интенсивностью звука. Это позволяет создать графическую характеристику слуха - аудиограмму, отражающую состояние слуховой функции, как по восприятию частот, так и по восприятию интенсивности звука. Исследование слуха с помощью аудиометра позволяют оценивать и сравнивать слух в специальных единицах дБ, что очень удобно при повторных обследованиях, после лечения, для определения тенденции изменения слуха. Все методы исследования слуха можно разделить на четыре группы.

1 группа - исследование слуха с помощью речи. 2 группа - исследование слуха с помощью камертонов, 3 группа - исследование с помощью электроакустической аппаратуры - электроаудиометрия, 4 группа - исследование слуха с помощью безусловных и условных рефлексов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА С ПОМОЩЬЮ РЕЧИ И КАМЕРТОНОВ.

Исследование с помощью речи позволяет определить остроту слуха, разборчивость речи, возможности контакта с окружающими и является критерием при подборе слуховых аппаратов. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим специального оборудования, но достаточно информативным. Исследование проводят с помощью шепотной, разговорной речи для возраста, не дожидаясь направления в специализированный детский сад, и это дает свои положительные результаты.

Последующие исследования слуха и уточнения восприятия слуховых порогов будут проходить одновременно с обучением ребенка речи, которым занимаются сурдопедагоги.

Исследование слуха с помощью речи можно начинать у детей с 2-3 летнего возраста, имеющих речь, или понимающих речь, или произносящих хотя бы несколько слов. На основании повторения ими слов исследователя, или с помощью картинок, на которые они укажут, услышав слово, можно оценить степень сохранения слуха на шепотную, или разговорную речь.

Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим специального оборудования, но достаточно информативным. Исследование проводят вначале с помощью шепотной речи, если ребенок не реагирует на шепотную речь, то исследование продолжают с помощью разговорной речи для каждого уха отдельно. В том случае, когда отсутствует слух на разговорную речь у ушной раковины, то звук голоса усиливают до крика, с целью выяснить наличие остаточного слуха. Глухие дети могут слышать только громкий звук, не различая слов, или различая отдельные слова.

Слова, используемые для исследования слуха, не должны быть редко встречающимися, они должны быть известными и понятными. Для произнесения слов шепотной речью, надо вначале выдохнуть, и шептать на остаточном воздухе. Для исследования речью используют специальный набор слов из таблиц В.И. Воячека, и Л. .

Уточняющие данные о восприятии разных тонов, и сравнение восприятия звука через кости черепа, и наружный слуховой проход, получают, исследуя слух с помощью камертонов.

Костный путь проведения звука могут выполнять кости черепа, в этом легко убедиться, если на сосцевидный отросток поставить вибрирующий камертон, или железную пластинку, вибрирующую под действием звуковой волны. Такое звукопроведение называют костным, оно используется при исследовании слуха. Костная проводимость зависит от состояния звукопроводящего пути, особенно лабиринтных окон. Хорошая костная проводимость всегда указывает на сохранность спирального органа, и при исследовании слуха на разнице показателей воздушной и костной проводимости строится диагностика поражения звукопроведения и звуковосприятия. При нарушении слуха по звукопроведению, лучше воспринимаются звуки через кость, чем через воздух. В связи с этим уровень костной проводимости является также показателем сохранности функции среднего уха.

Исследование слуха с помощью камертонов.

Камертоны были привлечены для исследования слуха из практики настройки музыкальных инструментов. Изготавливают камертоны из металла, по форме состоит камертон из ножки и двух браншей (ветвей). Держать камертон следует за ножку тремя пальцами, а не всей кистью, которая ослабляет силу и В. Неймана. Таблица 5. Слова с низкой частотной характеристикой, слова с высокой частотной характеристикой.

Исследуемые слова делят на две группы, в первую группу входят слова с низкой частотой звучания, а во вторую группу, слона с высокими частотами звучания.

Группе слов с басовыми фонемами соответствуют низкие частоты от 120 Гц до 500 Гц, которые слышны при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 метров, а группе слов с дискантовыми фонемами, соответствуют звуки от 2000 Гц до 8000 Гц, которые, человек с нормальным слухом, слышит с расстояния 20 метров.

К первой группе относятся слова с басовыми фонемами, и состав которых входят гласные у, о и согласные м, н, р, в. Такие как врун, ворон, ровно, двор, море, номер, окно, роман, урок, Вова, ухо, рыба, волк, город, мыло, гром.

Ко второй группе относятся слова, содержащие шипящие, свистящие ч, ш, щ, з, с звуки: чай, час, щи, заяц, Саша, дача, зайчик, чижик, часы, шишка, спичка, чашка, птичка, чайка.

У детей с небольшим запасом слов можно использовать для исследования слуха имя ребенка или наиболее понятные ребенку слова, такие как мама, папа, дедушка, бабушка, кошка, собака, Саша, птичка. Если слабослышащий ребенок воспринимает на слух только отдельные слова, то их надо использовать для исследования слуха.

Можно использовать только гласные звуки по степени их слышимости или объединять их в дифтонги «АУ», «УА». При исследовании с помощью слов, достаточно чтобы ребенок мог показать соответствующую картинку.

После исследования слуха речью надо также исследовать фонематический слух на некоторые гласные и согласные звуки, такие как (мишка - мышка, чашка - шашка). Нарушение фонематической разборчивости речи свидетельствует о нарушении слуха на уровне звуковосприятия.

Во время исследования слуха ребенка ставят боком к исследователю, так чтобы он не видел его лица, и просят не резко нажать на козелок уха, противоположное от исследователя, чтобы закрыть его. Не желательно резко нажимать на козелок, это может вызвать шум в ухе, однако при плохо закрытом ухе можно переслушать слова лучше слышащим ухом.

Исследование лучше начинать с близкого расстояния, чтобы ребенок адаптировался к голосу исследующего, если ребенок правильно повторяет слова, следует отходить до того расстояния, где слова перестают различаться. Расстояние, на котором разборчиво воспринимается речь, в метрах записывается в слуховой паспорт, как показатель остроты слуха на каждое ухо.

При исследовании с помощью слов с высокочастотными звуками, которые в норме воспринимаются на расстоянии 20 метров, исследователь может повернуться спиной к ребенку, а ребенок закрытым ухом к исследователю, чтобы увеличить расстояние, если оно недостаточно.

Если шепотная речь не воспринимается даже у ушной раковины, что бывает при тяжелой степени тугоухости, слух исследуют разговорной речью, а при необходимости громкой речью. Произносить слова надо у самой ушной раковины, если слышит, то отходить на расстояние 0,5, 1, 2 и более метров. При отсутствии восприятия громкой разговорной речи и крика ухо считается глухим. При наличии слуха в другом ухе, его в момент обследования хуже слышащего уха заглушают с помощью специальной трещотки. В слуховом паспорте отмечают результаты исследования для каждого уха.

Если восприятие низко формантных слов шепотной речи уменьшается до 2-3 метров, а восприятие высоко формантных слов в пределах нормы, это указывает на нарушения в звукопроводящей системе, а снижение восприятия слов с высоко частотными формантами на нарушения в системе звуковосприятия.

Восприятие шепотной речи от 1 до 3 метров свидетельствует об умеренной тугоухости 2 степени, а отсутствие восприятия шепотной речи у ушной раковины указывает на тяжелую тугоухость 4 степени или глухоту. Восприятие разговорной речи только у ушной раковины, или отсутствие восприятия разговорной речи указывает на глухоту.

Исследование слуха речью дает общее представление о состоянии слуховой функции, может быть использовано в качестве ориентировочного исследования, имеет значение при подборе слуховых аппаратов.

Уточняющие данные о восприятии разных тонов, и сравнение восприятия звука через кости черепа, и наружный слуховой проход, получают, исследуя слух с помощью камертонов.

Средний уровень громкости разговорной речи на расстоянии I метра составляет от 60 до 80 дБ относительно нулевого уровня. Разница между наиболее слабыми и наиболее сильными звуками речи встречаются в 1% случаев, и составляет 47 дБ. эта разница составляет динамический диапазон речи. В громкой речи имеются форманты, интенсивность которых не превышает шепотную речь, поэтому для четкого восприятия разговорной речи надо иметь слуховые пороги не более 30 дБ. И дети даже с легкой степенью тугоухости могут иметь трудности восприятия разговорной речи, и должны в классах сидеть на первых партах.

Исследование слуха с помощью камертонов.

Камертоны были привлечены для исследования слуха из практики настройки музыкальных инструментов. Изготавливают камертоны из металла, по форме состоит камертон из ножки и двух браншей (ветвей). Держать камертон следует за ножку тремя пальцами, а не всей кистью, которая ослабляет силу и продолжительность звучания, не следует прикасаться браншами камертона к уху, или волосам, звучание камертона прекращается, или ослабляется.

При приведении камертона в состояние звучания, они издают чистые тоны, при этом каждый камертон имеет постоянную частоту звучания. Для исследования слуха используют камертоны, настроенные на тон «до» разных октав, которые обозначаются латинской буквой «С». Для исследования слуха используют наборы камертонов различной частоты, малые, состоящие из трех камертонов (С 128, С 1024, С 2048) и большие - из 5 - 7 и даже 9 камертонов (С 16, С 32, С 64,С 128, С 356, С 512, С 1024, С 2048, С 4096). Цифра рядом с символом камертона показывает частоту колебаний в сек., или высоту звука этого камертона, которая выражается в Гц. Чем меньше частота звука, тем ниже звук.

Во время исследования слуха по воздушной проводимости, камертон следует подносить к наружному слуховому проходу, не касаясь волос, которые могут уменьшить силу и время звучания, и так, чтобы бранши камертона находились одна за другой, то есть по ходу звуковой волны. При исследовании слуха по костной проводимости, основание ножки камертона следует ставить на самую выступающую часть сосцевидного отростка за ушной раковиной, которая проецируется на антрум, пещеру сосцевидного отростка.

Для приведения камертона в состояние звучания, низкочастотные камертоны ударяют браншей о коленку, или приводят в действие щипковым движением. Высокочастотные камертоны ударяют браншей о край стола.

Перед тем как приступать к исследованию камертонами людей с нарушениями слуха, надо определить длительность их звучания в норме. Для этой цели исследуют слух 10-20 молодым людям с нормальным слухом на длительность восприятия звука каждым камертоном, после чего выводится средняя цифра длительности звучания в секундах. Это будет норма продолжительности звучания каждого камертона.

Исследование слуха с помощью камертонов возможно у детей с 4 - 5 летнего возраста, глухие дети звука камертона через наружный слуховой проход, как правило, не слышат, они слышат только звук низкого камертона через кость сосцевидного отростка.

Исследование камертонами у детей следует начать с показа камертона и контрольного исследования, чтобы убедиться, что ребенок понимает задание. Для этого звучащий камертон надо поднести к уху ребенка и если он слышит, то должен сказать или поднять руку. Затем незаметно дотрагиваемся до браншей камертона, останавливаем его звучание, и снова подносим к уху ребенка. Если ребенок реагирует отрицательно, то он понимает задание и можно проводить исследование.

Исследование камертонами начинают с проведения трех, а при необходимости четырех опытов. Исследование проводят через наружный слуховой проход (воздушное проведение), и кость сосцевидного отростка (костное проведение) с помощью низкого камертона (С 128), поскольку звук этого камертона при исследовании через кость нельзя переслушать через воздух. Цель всех опытов направлена на выяснение характера нарушения слуха, на дифференциальную диагностику нарушения звукопроведения от нарушения звуковосприятия.

Опыт Вебера, по автору его предложившего, дает возможность сравнить слуховую функцию одного уха с другим. В слуховом паспорте этот опыт обозначают первой буквой «W». Для этого предварительно ребенку объясняют, что ему на темя поставят камертон, а он должен прислушаться и сказать, где он слышит звук, на середине темени, в правом или левом ухе. После этого ножку звучащего, низкого камертона (С 128) устанавливают на область темени, а ребенка просят прислушаться и сказать где он слышит звук. При нормальном слухе звук равномерно распространяется в обе стороны, а ощущается по середине головы. Рис. 48 Исследование слуха низким камертоном (костная проводимость) Опыт Вебера.

При поражении функции звукопроведения, в каком либо одном ухе, звук с темени ощущается в хуже слышащем ухе. Физически звук доходит и до другого, лучше слышащего уха, но субъективно им не воспринимается. Связано это с тем, что в хуже слышащем по звукопроведению ухе создаются лучшие условия для звуковосприятия, отсутствуют внешние шумы, и человек слышит лучше звук в хуже слышащем по звукопроведению ухе. Этот тест называется опытом латерализации, поскольку звук распространяется в сторону от центра, в одно ухо. При двухстороннем нарушении функции звукопроведения, латерапизация будет происходить в хуже слышащее ухо.

Возможен второй вариант опыта латерализации, когда в одном ухе снижен слух по звуковоспрнятию, при повреждении спирального органа или слухового нерва. В этом случае звук камертона с темени латерализуется в лучше слышащее ухо по звуковосприятию, а хуже слышащее по звуковосприятию ухо не воспринимает звука.

Второй опыт Швабаха основан на определении времени распространения звука через кость. Звучащий низкий камертон (С 128) устанавливают на сосцевидный отросток, за ушную раковину, и засекают время по секундомеру. Укорочение времени восприятия звука по костной проводимости всегда указывает на поражение звуковосприятия, удлинение костной проводимости наблюдается при снижении слуха по звукопроведению. При снижении слуха по звукопроведению снимается внешний маскирующий шум на это ухо, и удлиняется процесс восприятия звуков через кость.

Опыт Ринне основан на сравнении восприятия звука через кость сосцевидного отростка (костное проведение), и наружный слуховой проход (воздушное проведение). В норме звук через воздух в два -три раза превышает продолжительность звука через кость. Опыт производят одним камертоном (С 128), приставляя основание ножки звучащего камертона вначале к сосцевидному отростку, а после прекращения звучания через кость, камертон не останавливая и не дотрагиваясь до него, подносят к наружному слуховому проходу. При нормальном слухе камертон будет услышан через наружный слуховой проход, после того как

прекратится звук через кость, и в этом случае опыт считается положительным.

Если камертон не слышен через воздух наружного слухового прохода, после того, как прекратилось восприятие через кость, то опыт отрицательный, что указывает на поражение звукопроведения, или наличие кондуктивной тугоухости.

Рис. 49. Исследование слуха камертоном (воздушное проведение). При нарушении звуковосприятия, воздушная проводимость также может быть хуже костной, то есть опыт Ринне отрицательный, и при этом укорачивается продолжительность, как костной, так и воздушной проводимости.

Опыт Желле проводится не всегда, только для выяснения подвижности стремени в овальном окне, подвижно оно или анкилозировано (запаяно), как это бывает при отосклерозе. Для этого в наружный слуховой проход вставляется специальная, резиновая груша для продувания слуховой трубы. Ножку звучащего камертона ставят на темя, баллоном сгущают или разряжают воздух в наружном слуховом проходе, при этом стремя вдавливается в овальное окно или выпячивается. При вдавлении подножной пластинки стремени в жидкость преддверия внутреннего уха, жидкость сжимается, повышается давление внутри лабирина, затрудняется прохождение звуковой волны и слух ухудшается, а при выпячивании давление падает и слух восстанавливается. Если стремя подвижно, то слух при сгущении ухудшается, и опыт положительный, а при неподвижном стремени, при заболевании отосклерозом, никаких изменений не возникает, опыт отрицательный.

Проведение трех, а при необходимости четырех опытов позволяет выяснить звукопроводящий или звуковоспринимающий характер нарушения слуха.

Второй этап исследования слуха с помощью камертонов заключается в определении продолжительность восприятия звука, чаще всего двумя камертонами, низким, С 128 Гц и высоким С 2048 Гц через наружный слуховой проход. В некоторых, сложных случаях исследование производят шестью камертонами.

Таблица №3

Слуховой паспорт.

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
3 метра 20 метров	Н.Ч. шепотная речь В.Ч.шепотная речь	6 метров 20 метров
Латерализует вправо	Опыт Вебера не латерализует	Не латерализует
Отрицательный	Опыт Ринне	Положительный
Камертоны
20 с	С 128 40 с	40 с
20 с	С 25630 с	30 с
30 с	С 512 70 с	70 с
40 с	С 1024 50 с	50 с
30 с	С 2048 30 с	30 с
40 с	С 4096 40 с	40 с

В таблице 3 приведен результат исследования слуха с помощью речи и камертонов при кондуктивном нарушении слуха, или при нарушении звукопроведения в правом ухе. Отмечается снижение слуха на низкочастотные звуки шепотной речи до 3 метра, вместо 6 метров, при сохранности восприятия дискантовых звуков речи до 20 метров с двух сторон. В опыте Вебера звук идет в хуже слышащее ухо, что характерно для нарушения функции звукопроведения. Увеличение времени восприятия камертона (С 128) через кость в опыте Швабаха на правое ухо, косвенно указывает на снижение слуха по звукопроведению на это ухо. Отмечается уменьшение времени восприятия низких камертонов (С 128, С 250, С 512), в небольшой степени среднего камертона (С 1024) на правое ухо, при нормальном восприятии камертонов высокой частоты, что также свидетельствует о нарушении слуха на правое ухо по звукопроведению, или кондуктивный характер нарушения слуха.

Нарушения слуха по звукопроведению, или кондуктивный характер нарушения слуха может возникнуть при увеличении носоглоточной миндалины, или небных миндалин, при катаре среднего уха, который часто возникает и сопровождает воспалительные изменения в миндалинах. Острый средний отит, и хронический воспалительный процесс среднего уха также приводят к нарушению слуха по звуковопровидению.

Повышение слуховых порогов восприятия высоких частот характерно для сенсоневральной тугоухости, которая возникает чаще при дегенеративном процессе в спиральном органе улитки.

У детей в возрасте от 4 - 5 лет и старше, не имеющих явных остатков слуха и не владеющих речью, исследование с помощью камертона не дает результатов на самых первых этапах их обследования в связи с трудностями разъяснения методики и отсутствием навыков прислушивания к звукам слабой интенсивности. Такие дети воспринимают звуки преимущественно при их усилении над порогом, а такое усиление звука возможно только при исследовании с помощью аудиометра.

Исследования слуха с помощью камертонов при всей их простоте и доступности имеют свои недостатки. Исследование не может быть четким, хотя бы из-за различной силы удара камертона.

Исследования камертонами не дают четкую количественную характеристику нарушения слуха, поскольку звук камертона быстро угасает, и потому особенно у тугоухих и глухих, камертоны могут быть использованы как предварительное исследование перед исследованием с помощью аудиометра. Вместе с тем исследования с помощью камертонов ценны тем, что позволяют составить предварительное заключение о сенсоневральном, либо о кондуктивном характере нарушения слуха, и в качестве первичного ориентировочного исследования камертоны незаменимы.

Удалить эту таблицу – это повтор.

	Тесты	Левое ухо
3 метра	Н.Ч. шепотная речь В.Ч. шепотная речь 20 метров	6 метров
латерализует	Опыт Вебера не латерализует	Не латерализует
отрицательный	Опыт Ринне	положительный
Камертоны
20 с	С 128 40 с	40 с
20 с	С 256 30 с	30 с
30 с	С 512 70 с	70 с
40 с	С 1024 50 с	50 с
30 с	С 2048 30 с	30 с
40 с	С 4096 40 с	40 с

Окончательное суждение о состоянии слуховой функции определяется после аудиометрического исследования, с помощью которого определяются пороги восприятия слуха, уточняется характер нарушения слуха, выясняется частотный и динамический диапазоны слуха исследуемого.

Исследование с помощью электроакустической аппаратуры.

Электроакустическая аппаратура состоит из звукового генератора, и телефона, который преобразует электрическое переменное напряжение в чистые тоны, и называется аудиометром. Исследование слуха с помощью электроакустического прибора - аудиометра имеет преимущество перед камертонами в подаче длительного и постоянного, чистого тона разной частоты.

Чистые тоны разной частоты доставляются в маркированные наушники для левого и правого уха отдельно при исследовании слуха по воздушной проводимости. По костной проводимости слух исследуется с помощью специальной костной пластинки, которая устанавливается с помощью металлического обруча вначале на один сосцевидный отросток, а затем на другой, и к ней также доставляются чистые тоны разной частоты. Рис. 50. Исследование слуха с помощью аудиометра.

Частотный диапазон аудиометра позволяет исследовать слух звуками с частотой от 64 Гц до 15000 Гц, что создает полное впечатление о состоянии слуха, но на практике исследуются частоты от 128 Гц до 8000 Гц, восприятие которых вполне обеспечивает понимание речи.

Динамический диапазон слуха оценивается в специальных единицах дБ, что удобно для сравнения с повторными обследованиями, и для определения тенденции изменения слуха.

Динамический диапазон аудиометра рассчитан на интенсивность подаваемого звука от самого незначительного слухового ощущения, которое обозначается как 0 дБ до 140 дБ выше порога восприятия, которое нормально слышащим человеком воспринимается как слишком сильный звук, сравнимый со звуком авиадвигателя. Возможность исследовать слух при таком динамическом диапазоне восприятия, позволяет определить пороги возможного восприятия звука у глухих, и определить пороги неприятного ощущения хорошо слышащих.

С помощью аудиометра исследуется тональный, пороговый слух, надпороговое исследование слуха, и речевое исследование слуха. Достоверность методик во многом зависит от возможностей понимания, реакции обследуемого. Поэтому перед обследованием ребенку и взрослому объясняют, что исследование проводится для определения степени снижения его слуха, и поэтому, как только в наушнике появится звук, надо сразу нажимать специальную кнопку, которую дают ему в руки, и не отпускать ее, пока слышен звук.

Наиболее распространенным является метод тональной, пороговой аудиометрии, когда для каждого тона определяется минимальная, пороговая интенсивность звука, которую слышит обследуемый.

Поэтому низкие пороги слухового ощущения по данным аудиометрии (около 0 дБ), указывают на сохранность слуха, а чем выше пороги слухового ощущения, тем более нарушен слух. Нужен рис аудиограммы.

На стандартных аудиограммах, которые характеризуют зависимость порога слухового ощущения от интенсивности звука, пороги дискомфорта обозначаются дополнительной штриховкой.

Тональная, пороговая, аудиометрия у детей возможна чаще только с 5 летнего возраста, когда ребенок сможет понять и выполнить необходимые требования, аудиометрия невозможна при отсутствии осознанности действий, поскольку является субъективной методикой. Игровая, тональная аудиометрия проводится с 3 летнего возраста, и подготавливает ребенка к более четкому исследованию слуха.

Тональная, пороговая, аудиометрия у детей определяет слуховые пороги разных звуковых частот через наружный слуховой проход, через кость сосцевидного отростка, при минимальной, пороговой силе звука для каждого обследуемого.

Проводить исследование слуха желательно в комнате, защищенной от внешних шумов, а ребенку лучше заходить для исследования вместе с близким человеком. Частотный диапазон аудиометра, как и для взрослых, обычно имеет звуки, начиная от низких (120, 250 500 Гц), затем средних и высоких (1024, 2048,4096,6000 и 8000 Гц).

Для определения порогов восприятия тонов но воздушному проведению, обследуемому надевают наушники, маркированные для левого и правого уха, в руки дают кнопку, которую надо нажимать и удерживать все время пока он слышит звук, и усаживают спиной к панели аудиометра.

На панели аудиометра имеется диск, врашая который, устанавливают исследуемую частоту. Исследование лучше начинать с частоты, которая воспринимается более четко, чем другие, например с тона 1000 Гц, и вначале лучше подать заведомо слышный звук, чтобы ребенок понял, что такое тон, о котором ему говорили перед обследованием.

С этой цель вращают диск показателя интенсивности звука, начиная от заведомо слышного звука к звуку минимальной интенсивности.

Если ребенок показывает, что он не слышит звука при определенной интенсивности, то надо усилить силу звука, когда ребенок покажет, что он слышит, эту интенсивность звука следуе! считать пороговой.

Длительность подаваемых звуков не должна быть больше 2 3 секунд, а интервалы между ними меньше 1,5 сек, в противном случае наступают явления адаптации и утомления органа слуха.

Порог восприятия звуков разной частоты через воздух и кость у нормально слышащего выстраивается на уровне «О» дБ, что показывает, что каждый тон воспринимается с интенсивностью, соответствующей шслесту листьев. Увеличение количества дБ в качеств© порога восприятия, соответствует степени снижения слуха. Гак, если порог восприятия звука располагается на уровне 30 дБ, это соответствует повышению слуховых порогов этого тона, или снижению слухи на этой частоте на 30 дБ, что отражается на уменьшении восприятия шепотной речи.

Исследование проводится поочередно на каждом ухе, вначале ио воздушной, а затем по костной проводимости. Если обследуемый слышит звук, он нажимает на кнопку, на панели аудиометра загорается лампочка. Далее исследуется восприятие другой частоты и вновь исследование начинается с подачи звука либо заведомо слышного, либо минимального, который исследователь увеличивает по 5 дБ до тех пор, когда обследуемый услышит звук, и нажмет на кнопку. Исследование повторяют 2-3 раза на каждой частоте, и при стабильном ответе, отмечают найденный порог восприятия тона в дБ на специальном бланке.

Затем по такой же методике, как при воздушном проведении, проводится исследование по всем частотам через костную пластинку, установленную на сосцевидном отростке, вначале на одном, а затем другом ухе, а найденный порог восприятия тона в дБ отмечают на специальном бланке.

Результаты исследования слуха аудиометром записываются на специальных бланках в виде сетки, где по оси абсцисс обозначены частоты в Гц, а по оси ординат интенсивность в дБ. На сетке находят точки пересечения каждой частоты обследуемого тона с точкой порога восприятия звука в дБ, как по воздушной, так и ( пропустила фото стр.105).

Повышение слуховых порогов по воздушной и костной проводимости указывает на снижение слуха на определенные частоты, но наряду с этим необходимо обратить внимание на расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно друг друга.

При нарушении функции звукопроведения, слуховые пороги по воздушному проведению повышены только на низкие частоты, пороги высоких частот остаются в норме, как слуховые пороги по костному проведению. При этом кривая воздушной проводимости имеет восходящий характер, поскольку пороги повышены, или слух снижен преимущественно на низкие частоты. Образующийся разрыв между кривыми воздушной и костной проводимости называется резервом улитки, и указывает на сохранность функции звуковосприятия при поражении функции звукопроведения. Такое нарушение слуха называют басовой или кондуктивной (проводящей) тугоухостью. Рис.52 Аудиограмма с нарушением слуха кондуктивного характера, или кондуктивной тугоухостью.

Для сенсоневральной тугоухости характерны слуховые пороги, как по воздушному, так и по костному проведению, преимущественно на высокие частоты, с чем связана нисходящая конфигурация слуховых кривых. При этом кривые воздушной и костной проводимости располагаются рядом, без разрыва между ними, то есть снижение слуха по воздушной проводимости соответствует снижению слуха по костной проводимости. Рис. 53 Аудиограмма сенсоневральной тугоухости.

При сенсоневральной тугоухости и глухоте кривые воздушной и костной проводимости, располагаясь рядом, могут иметь горизонтальную конфигурацию. Рис.54. Аудиограмма сенсоневральной тугоухости.

Сочетание костно-воздушного разрыва с ухудшением костного звукопроведения, при наличии повышения воздушных слуховых порогов наблюдается при смешанном поражении слуха, когда одновременно наблюдается нарушение слуха по звукопроведению и звуковосприятию. Смешанное поражение слуха характеризуется повышением слуховых порогов по костной проводимости с наличием, уменьшающегося со временем, улиткового резерва в виде костно-воздушного разрыва. Рис. 56 Аудиограмма при смешанной тугоухости.

Дети в возрасте от 3 до 5 лет, имеющие речь, могут быть вначале обследованы игровой, тональной аудиометрией. Игровая, тональная, аудиометрия проводится с помощью аудиометра и специального стенда с освещенными картинками. Ребенку показывают, что освещать каждую картинку надо, нажимая на кнопку перед картинкой, после того как он услышит звук в наушнике. Рис.58 Исследование слуха с помощью игровой аудиометрии.

Вырабатывают у ребенка условный рефлекс с помощью многократной подачи звука, который ребенок заведомо слышит, с последующим нажатием рукой ребенка на кнопку перед картинкой.

Контрольным моментом выработки условного рефлекса является отсутствие нажатия на кнопку, если звук не подается.

После выработки условного рефлекса на звук, начинают подавать в наушник тоны малой интенсивности, постепенно их усиливая. Как только ребенок слышит, он нажимает кнопку, а исследователь отмечает на аудиограмме, при какой силе звука ребенок слышит подаваемую частоту.

Вторым контрольным моментом исследования является выключение освещения картинки, и усиление интенсивности звука. Если это вызывает у ребенка неудовольствие, то указывает на устойчивый рефлекс.

Объективные электрофизиологические методы исследования.

Для уточнения слуха при нарушении звукопроведения, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет применяют объективные электрофизиологические методы. В частности измерение акустического импеданса, или измерение сопротивления звуковой волне в звукопроводящем отделе слуховой системы. У хорошо слышащих детей звуковая волна свободно поступает во внутреннее ухо, и акустический импеданс равняется нулю.

При нарушении функции барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы, окон лабиринта, звуковая волна испытывает сопротивление при прохождении во внутреннее ухо, и отражается, с чем связано нарушение акустического импеданса. Нарушения акустического импеданса регистрируются с помощью специального прибора импедансметра, датчик которого вводится в наружный слуховой проход, и с его помощью подается звук постоянной частоты и интенсивности. Результаты отражения звуковой волны регистрируются в виде кривых, которые имеют разную конфигурацию в зависимости от выявляемой патологии.

К объективным электрофизиологическим методам относится метод определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии.

При проведении исследования электрических потенциалов мозга электроэнцефалографии, давно было замечено, что звуковое раздражение вызывает появление электрических потенциалов, которые были названы вызванными слуховыми потенциалами. В последующем были дифференцированы потенциалы с разных уровней слуховой системы: улитки, спирального ганглия, ядер ствола мозга, коры височной доли мозга. В зависимости от сроков появления, их поделили на коротковолновые, исходящие от улитки, средневолновые, образующиеся в стволовых структурах мозга и длинноволновые, исходящие из наиболее удаленных отделов, из коры височной доли мозга.

Отведение электрического потенциала с улитки, спирального ганглия, связано с необходимостью подведения электрода на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, поэтому показания для ее проведения ограничиваются наличием перфорации барабанной перепонки или проведением обследования в 7 - 8 лет под наркозом, а позднее под местной анестезией, что слишком тяжело для ребенка.

Проведение обследования с помощью звуковых стимулов, которые подаются в наружный слуховой проход в виде щелчка, регистрируют малую амплитуду вызванных слуховых потенциалов, которые трудно дифференцировать. С помощью компьютерной техники вызванные потенциалы объединяются, и общий результат дает усредненное представление о слуховой функции.

Надпороговая аудиометрия.

Надпороговая аудиометрия это исследование слуха при подаче в ухо звука, превышающего порог слухового восприятия у обследуемого. Такое исследование проводиться для уточнения места поражения слуха в звуковоспринимающем отделе слуховой системы, например для уточнения поражения волосковых клеток спирального органа или слухового нерва.

В основе обследования лежит чисто клиническое наблюдение, а именно, у некоторых слабослышащих людей появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) в терминологии русских исследователей и феномен рекруитирования в терминологии иностранных исследователей. Особенно легко он выявляется у людей с односторонним заболеванием рецепторного аппарата улитки - спирального органа.

Если у такого человека восприятие тона 1024 Гц повышено до 50 дБ, то этот тон с помощью аудиометра усиливают до 60 дБ, и ( пропустила одно фото ЛОРА стр.105)

Повышение слуховых порогов по воздушной и костной проводимости указывает на снижение слуха на определенные частоты, но наряду с этим необходимо обратить внимание на расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно друг друга.

При нарушении функции звукопроведения, слуховые пороги по воздушному проведению повышены только на низкие частоты, пороги высоких частот остаются в норме, как слуховые пороги по костному проведению. При этом кривая воздушной проводимости имеет восходящий характер, поскольку пороги повышены, или слух снижен преимущественно на низкие частоты. Образующийся разрыв между кривыми воздушной и костной проводимости называется резервом улитки, и указывает на сохранность функции звуковосприятия при поражении функции звукопроведения. Такое нарушение слуха называют басовой или кондуктивной (проводящей) тугоухостью. Рис.52 Аудиограмма с нарушением слуха кондуктивного характера, или кондуктивной тугоухостью.

Для сенсоневральной тугоухости характерны слуховые пороги, как по воздушному, так и по костному проведению, преимущественно на высокие частоты, с чем связана нисходящая конфигурация слуховых кривых. При этом кривые воздушной и костной проводимости располагаются рядом, без разрыва между ними, то есть снижение слуха по воздушной проводимости соответствует снижению слуха по костной проводимости. Рис. 53 Аудиограмма сенсоневральной тугоухости.

При сенсоневральной тугоухости и глухоте кривые воздушной и костной проводимости, располагаясь рядом, могут иметь горизонтальную конфигурацию. Рис.54. Аудиограмма сенсоневральной тугоухости

Сочетание костно-воздушного разрыва с ухудшением костного звукопроведения, при наличии повышения воздушных слуховых порогов наблюдается при смешанном поражении слуха, когда одновременно наблюдается нарушение слуха по звукопроведению и звуковосприятию. Смешанное поражение слуха характеризуется повышением слуховых порогов по костной проводимости с наличием, уменьшающегося со временем, улиткового резерва в виде костно-воздушного разрыва. Рис. 56 Аудиограмма при смешанной тугоухости.

Дети в возрасте от 3 до 5 лет, имеющие речь, могут быть вначале обследованы игровой, тональной аудиометрией. Игровая, тональная, аудиометрия проводится с помощью аудиометра и специального стенда с освещенными картинками. Ребенку показывают, что освещать каждую картинку надо, нажимая на кнопку перед картинкой, после того как он услышит звук в наушнике. Рис.58 Исследование слуха с помощью игровой аудиометрии.

Вырабатывают у ребенка условный рефлекс с помощью многократной подачи звука, который ребенок заведомо слышит, с последующим нажатием рукой ребенка на кнопку перед картинкой.

Контрольным моментом выработки условного рефлекса является отсутствие нажатия на кнопку, если звук не подается.

После выработки условного рефлекса на звук, начинают подавать в наушник тоны малой интенсивности, постепенно их усиливая. Как только ребенок слышит, он нажимает кнопку, а исследователь отмечает на аудиограмме, при какой силе звука ребенок слышит подаваемую частоту.

Вторым контрольным моментом исследования является выключение освещения картинки, и усиление интенсивности звука. Если это вызывает у ребенка неудовольствие, то указывает на устойчивый рефлекс.

Объективные электрофизиологические методы исследования.

Для уточнения слуха при нарушении звукопроведения, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет применяют объективные электрофизиологические методы. В частности измерение акустического импеданса, или измерение сопротивления звуковой волне в звукопроводящем отделе слуховой системы. У хорошо слышащих детей звуковая волна свободно поступает во внутреннее ухо, и акустический импеданс равняется нулю.

При нарушении функции барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы, окон лабиринта, звуковая волна испытывает сопротивление при прохождении во внутреннее ухо, и отражается, с чем связано нарушение акустического импеданса. Нарушения акустического импеданса регистрируются с помощью специального прибора импедансметра, датчик которого вводится в наружный слуховой проход, и с его помощью подается звук постоянной частоты и интенсивности. Результаты отражения звуковой волны регистрируются в виде кривых, которые имеют разную конфигурацию в зависимости от выявляемой патологии.

К объективным электрофизиологическим методам относится метод определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии.

При проведении исследования электрических потенциалов мозга электроэнцефалографии, давно было замечено, что звуковое раздражение вызывает появление электрических потенциалов, которые были названы вызванными слуховыми потенциалами. В последующем были дифференцированы потенциалы с разных уровней слуховой системы: улитки, спирального ганглия, ядер ствола мозга, коры височной доли мозга. В зависимости от сроков появления, их поделили на коротковолновые, исходящие от улитки, средневолновые, образующиеся в стволовых структурах мозга и длинноволновые, исходящие из наиболее удаленных отделов, из коры височной доли мозга.

Отведение электрического потенциала с улитки, спирального ганглия, связано с необходимостью подведения электрода на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, поэтому показания для ее проведения ограничиваются наличием перфорации барабанной перепонки или проведением обследования в 7 - 8 лет под наркозом, а позднее под местной анестезией, что слишком тяжело для ребенка.

Проведение обследования с помощью звуковых стимулов, которые подаются в наружный слуховой проход в виде щелчка, регистрируют малую амплитуду вызванных слуховых потенциалов, которые трудно дифференцировать. С помощью компьютерной техники вызванные потенциалы объединяются, и общий результат дает усредненное представление о слуховой функции.

Надпороговая аудиометрия.

Надпороговая аудиометрия это исследование слуха при подаче в ухо звука, превышающего порог слухового восприятия у обследуемого. Такое исследование проводиться для уточнения места поражения слуха в звуковоспринимающем отделе слуховой системы, например для уточнения поражения волосковых клеток спирального органа или слухового нерва.

В основе обследования лежит чисто клиническое наблюдение, а именно, у некоторых слабослышащих людей появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) в терминологии русских исследователей и феномен рекруитирования в терминологии иностранных исследователей. Особенно легко он выявляется у людей с односторонним заболеванием рецепторного аппарата улитки - спирального органа.

Если у такого человека восприятие тона 1024 Гц повышено до 50 дБ, то этот тон с помощью аудиометра усиливают до 60 дБ, и одновременно подают в оба уха. В данном случае налпороговая интенсивность звука для больного уха будет равна 10 дБ. а для здорового - 60 дБ. Соответственно будет и разнила в громкости восприятия.

Если затем, постепенно по 5 -10 дБ усиливать надпороговую интенсивность тонов, то разница в громкости между обоими ушами будет быстро уменьшаться за счет ускоренного, по сравнению с нормой, нарастания громкости в больном ухе, а затем этой разницы вообще не будет. Например, звук в 90 дБ будет восприниматься одинаково обоими ушами, т.е. произойдет выравнивание громкости. Такое выравнивание громкости происходит потому, что она в больном ухе нарастает гораздо быстрее, чем в здоровом ухе. В этом случае ФУНТ присутствует, что указывает на нарушения в спиральном органе улитки.

Вторым тестом надпороговой аудиометрии является определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Определение дифференциального порога проводится на частотах 125 - 4000 Гц при интенсивности 20 - 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона, затем его заменяют колеблющимся, с частотой модуляции до 2 Гц, с постепенным нарастанием амплитуды до тех пор. пока исследуемый ощутит колебания звука При этом человека просят поднять руку вверх, если тон будет ровным, и помахивать кистью в такт, если звук начнет прерываться.

Оба теста оказываются положительными, или присутствуют только при поражении спирального, кортиева органа и отсутствует при заболевании слухового нерва.

У детей с тугоухостью, использующих слуховой аппарат с большой интенсивностью усиления, с малым порогом дискомфорта часто возникают неприятные ощущения при незначительном усилении громкости, что следует учитывать при слуховой работе.

Речевая аудиометрия.

Речевая аудиометрия, или определение разборчивости звуков речи используется как для оценки нарушений слуха, так и для решения вопроса о целесообразности протезирования, поскольку не всегда усиление звука приводит к улучшению слуха

Речь подается либо с магнитофона или живым голосом и воспринимается либо через наушники, или в свободном речевом поле. Преимуществом подачи текста с магнитофона является использование стандартной записи в виде словесного текста из 30 слов, или 10 цифр, которые подаются с равномерной интенсивностью, соответствующей порогу восприятия тонов 1000 - 2000 Гц. Для определения порога разборчивости речи заданной интенсивности из 30 слов высчитывают процент повторенных слов.

К положительным сторонам речевой аудиометрии следует отнести создание максимальной интенсивности звука и возможность маскировки не исследуемого уха, если разница порогов составляет более 30 дБ.

Методика речевой аудиометрни. Перед исследованием надо объяснить, что обследуемый будет слышать и наушнике слона, что надо прислушаться к самым тихим жукам и отчетливо повторять услышанное слово вслух. Исследование начинается с интенсивности звука, которая соответствует порогу восприятия тона 1000 Гц у данного обследуемого. Постепенно прибавляют интенсивность звука по 5 дБ и определяют уровень интенсивности звука, на котором обследуемый повторит половину слов. Па аудиограмме отмечают его как 50 % порог разборчивости слов.

Для определения 100% порога разборчивости речи измерение проводят при интенсивности звука, превышающий порог 50% разборчивости на 30 дБ. Если обследуемый повторяет все слова, то на аудиограмме отмечается порог 100% разборчивости речи.

Анализ речевой аудиограммы. На бланке речевой аудиограммы по оси ординат откладывается показатель разборчивости речи в %, а по оси абсцисс интенсивность речи в дБ. У нормально слышащих порог 50% разборчивости речи достигается при 20 дБ, а порог 100% разборчивости речи при интенсивности 50 дБ над порогом слышимости тона 1000Гц.

Если у обследуемого сохраняются такие соотношения в восприятии первого и второго тестов и при этом он хорошо разбирает очень громкую речь, то функция разборчивости речи, несмотря на сниженный слух сохранена.

Если порог 100% разборчивости речи достигается на уровне, превышающем порог 50% разборчивости речи на 40 дБ и более, можно сделать вывод о замедленном нарастании разборчивости речи.

При поражении звукопроведения, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, в сторону больших интенсивностей. При нарушении функции звуковосприятия, кривая разборчивости речи не достигает уровня 100% разборчивости и резко отклоняется вправо. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Рис.57. Кривые разборчивости при речевой аудиометрии.

Отсутствие полной разборчивости речи при удовлетворительном тональном слухе наблюдается при поражении проводниковых, и центральных отделов слуховой системы, часто наблюдаются у пожилых людей. При этом повышение интенсивности звука вызывает снижение разборчивости речи, в этом случае слуховой аппарат не дает нужного эффекта. Подобные нарушения связывают с патологией сосудистой системы, когда нарушается функция нервных клеток головного мозга.

Исследование восприятия ультразвука используется в опыте

Вебера для сравнения слуха между левым и правым ухом, так как

латерализация ультразвука характеризуется большим постоянством

и выраженностью по сравнению с низкими частотами камертона.

Камертон низкой частоты воспринимается обследуемым как через

кость, так и через воздух, что позволяет слышать его через воздух

при исследовании через кость, чем нарушается чистота опыта

Вебера. При исследовании опыта Вебера с помощью ультразвука,

1