Тромбоэмболия легочной артерии

Диагностика

Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью кожи или ­резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозно-подобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого «легочного сердца».

Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (повышение температуры тела, легочно-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в легких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью).

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии проявляется повторными эпизодами немотивированной одышки.

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие факторов риска развития тромбоэмболий: тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им­мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), реже — с бронхиальной аст­мой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложное лечение:

1. При прекращении кровообращения — СЛР.

2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

— оксигенотерапия;

— катетеризация крупной периферической вены;

— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы и др.);

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузионной терапией, дополнительно:

— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления.

4. При стабильном артериальном давлении:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно;

— аминофиллин (эуфиллин) 240 мг внутривенно.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастающая дыхательная недостаточность;

— рецидив ТЭЛА.

Анафилактический шок

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика

Анафилактический шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокруже­нием, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, чув­ством стеснения за грудиной, тошнотой. Отмечаются: липкий холодный пот, бледно­сть видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

Неотложная помощь:

прекратить введение аллергена;

обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи — коникотомия;

больного уложить с приподнятыми под углом 15-20° ниж­ними конечностями;

ингаляция 100 % кислорода (не более 30 мин);

обеспечить доступ к вене;

— начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы);

— ввести адреналин 1 мг в 20 мл любого раствора внутривенно

(при необходимости повторить);

— при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мг в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

— ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно струйно

(преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 125-250 мг), при неэффективности повторно;

— ввести внутривенно 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 10 %

раствора циметидина;

— после стабилизации состояния транспортировать в стационар.