Гипогликемические состояния

Не­посредственной причиной ГС при сахарном диабете обычно служат нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижаю­щих препаратов. Развитие ГС потенцируют хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, Р-адреноблокаторов.

Клинические симптомы:

слабость, чув­ство голода, тревога, головная боль, потливость.

Если на этой стадии ГС не купировано приемом углеводистых продуктов, то развиваются психомоторное возбуждение, затем оглушение, су­дороги, сопор и кома.

На стадии развернутого ГС у больных отмечаются нарушение сознания от оглушения до комы, выраженная потливость, тахи­кардия, вначале повышение АД, затем его снижение, клонико-тонические судороги. Тургор тканей нормальный.

Сахар крови — менее 3,5 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика

С диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энце­фалитом, ЧМТ, отравлениями.

Неотложная помощь

- При сохраненном сознании или при сочетанном жевательном и кашлевом рефлексах — быстрое введение через рот легкоусво­яемых углеводов.

- При нарушении сознания — внутривенное введение 20-40 % раствора глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог.

- При восстановлении сознания — введение быстро усваиваемых углеводов через рот; при сохранении нару­шений сознания, судорогах - повторное введение 20-40 % ра­створа глюкозы в дозе до 5 мл/кг, затем.

- Если сохраняются нару­шения сознания, судороги,— капельное введение 5 % раствора глюкозы по пути следования в стационар.

Госпитализации в стационар с эндокринным и реанимацион­ным отделениями подлежат все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

Черепно-мозговая травма

Особенность клинического течения травмы головного мозга у детей нередко заключается в отсутствии выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.

Клинические проявления черепно-мозговой травмы у детей имеют ряд отличий от таковых у взрослых:

— относительная ценность анамнестических сведений;

— часто отсутствие потери сознания в момент легкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она наблюдается только в 57 % случаев;

— неотчетливость и субъективизм в интерпретации неврологи­ческой картины;

— быстротечность неврологической симптоматики;

— преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;

— отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего воз­раста при субарахноидальных кровоизлияниях;

— относительная редкость внутричерепных гематом;

— часто отек головного мозга;

— хороший регресс неврологических симптомов.

К закрытым ЧМТ относятся сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и сдавление мозга, которое часто отмечается на фоне ушиба. Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так назы­ваемом вдавленном переломе.

Диагностика ЧМТ основывается на выявлении следующих при­знаков:

1. Факт удара головой или по голове в анамнезе.

2. Визуально определяемые повреждения мягких тканей голо­вы, костей черепа.

3. Визуально определяемые признаки перелома основания че­репа.

4. Нарушение сознания и памяти.

5. Головная боль.

6. Рвота.

7. Симптомы поражения черепных нервов.

8. Признаки очаговых поражений мозга.

9. Стволовые симптомы.

10. Оболочечные симптомы.

Нарушение сознания

При легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб лег­кой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко.

В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание: ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение: ребенок в сознании, частично ориенти­рован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохот­но и односложно, сонлив.

3. Выраженное оглушение: ребенок в сознании, но глаза закры­ты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы,

односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, вы­полняет простые команды, сонлив.

4. Сопор: ребенок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с боль­ным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдер­гивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома: ребенок без сознания — "непробуждаемость", на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Виталь­ные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

6. Глубокая кома: ребенок без сознания — "непробуждаемость", не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует то­нус разгибателей.

7. Запредельная кома: ребенок без сознания — "непробуждае­мость", не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятель­ного дыхания, пульс 120 уд./мин, артериальное давление 70 мм рт. ст. и ниже.

Расстройство памяти

Расстройство памяти отмечается у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Если ребенок не помнит событий, произошедших

— до травмы,— это ретроградная амнезия,

— после травмы — это антероградная амнезия.

Головная боль

Голова болит практически у всех пострадавших, за исключени­ем детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.

Рвота

Рвота, как и головная боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяже­лой — повторная.

Симптомы поражения черепных нервов

- нарушению иннервации зрачков: вялостью реакции на свет, при тяжелой — отсут­ствием реакции, зрачки могут быть равно­мерно расширенными или суженными,

- анизокория может свиде­тельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе,

- девиация языка, асим­метрия лица при зажмуривании, оскаливании

Если асим­метрия лица стойкая, значит, имеет место среднетяжелая или тя­желая травма.

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.

Частота пульса и температура тела

Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогресси­рующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гема­томой.

Температура тела при легкой травме головного мозга обыч­но остается нормальной, при субарахноидальном кровоизлия­нии — субфебрильная, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга повышается до 40-42 °С.

Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни

Острый период характеризуется кратковременностью, преобла­данием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием обще­мозговых и очаговых симптомов.

Основные симптомы для постановки диагноза:

— пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

— судорожная готовность;

— появление двигательных автоматизмов (сосательный, жева­тельный и др.);

— срыгивание или рвота;

— вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

— нарушение сна.

Диагностика степени тяжести ЧМТ

1. Сотрясение головного мозга

— кратковременная потеря сознания (до 10 мин). Если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании;

— ретроградная, реже антероградная амнезия;

— рвота (чаще 1-2-кратная);

— головная боль.

— отсутствие оча­говой симптоматики.

2. Ушиб головного мозга

— потеря сознания более, чем на 30 мин или нарушение созна­ния в момент осмотра, если срок с момента травмы до момен­та приезда бригады составляет менее 30 мин;

— наличие очаговой симптоматики;

— видимые переломы костей черепа;

— подозрение на перелом основания черепа (симптом "очков", ликворея или гемоликворея).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного признака.

3. Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом.

Основными причины, вызывающими сдавление го­ловного мозга:

— внутричерепные гематомы;

— вдавленные переломы костей черепа;

— отек головного мозга;

— субдуральные гигромы.

Основные клинические симптомы сдавления мозга:

— парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

— анизокория (гомолатеральный мидриаз);

— брадикардия;

— "светлый" промежуток — улучшение состояния ребенка пос­ле травмы с последующим ухудшением. Длительность "светлого" про­межутка — от нескольких минут до нескольких дней.

Дифференциальная диагностика

Проводится с опухолями головного мозга, гидроцефалией, анев­ризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболевани­ями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.

Неотложная помощь

1. Контроль ABC, начать оксигенотерапию (60-100 % кисло­род), наложение шейного воротника при подозрении на трав­му шейного отдела позвоночника.

2. При глубокой и запредельной коме — интубация трахеи пос­ле внутривенного введения 0,1 % раствора атропина — 0,1 мл/год, но не более 1 мл.

3. ИВЛ при глубокой коме в случаях наличия признаков гипоксемии.

4. При запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипер­вентиляции.

5. Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной те­рапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. (см. алгоритм проведения инфузионной терапии)

6. Профилактика и лечение отека мозга производится при ус­тановлении диагноза ушиба головного мозга.

Дексазон в дозе 0,6-0,7 мг/кг или преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Эти гормоны вводят толь­ко при отсутствии артериальной гипертензии. Лазикс в дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно, толь­ко при отсутствии артериальной гипотензии и данных, сви­детельствующих о сдавлении мозга.

7. При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психо­моторного возбуждения, гипертермии и т. п. терапию осуще­ствляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

8. Гемостатическая терапия — раствор дицинона (этамзилат натрия) 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.

9. Для обезболивания в случае необходимости применяют пре­параты, не угнетающие дыхательный центр (трамал, аналь­гин) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме), но при обязательном проведении ВИВЛ (ИВЛ):

— наркотические анальгетики (промедол — 0,1 мл/год внутри­венно); необходимо быть готовыми к проведению ИВЛ, ин­тубации трахеи, так как возможно угнетение дыхания.

— трамал 2-3 мг/кг внутривенно или 50 % раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год (10 мг/кг) внутривенно.

Госпитализация

Все симптомы детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется

только анамнестическое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стацио­нар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.