Сахарный диабет

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при раз­витии диабетической кетонемической комы (ДКК), диабетичес­кой гиперосмолярной комы (ДГОК), диабетической лактат-ацидемической комы (ДЛАК) и гипогликемическйх состояний (ГС).

Сахарный диабет у детей имеет две особенности:

— он всегда инсулинозависимый;

— его течение имеет лабильный характер.

Диабетическая кетонемическая кома

Диагностика

На стадии прекомы уровень сознания варьируется от оглуше­ния до сопора, кожа сухая, теплая, тургор тканей незначительно снижен, слизистые оболочки суховаты, дыхание частое, ощуща­ется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома "острого живота". Синусовая тахикардия, АД чаще нормальное. Уровень сахара крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетонурия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок — не менее одного +).

На стадии комы — больной без сознания (сопор переходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тур-гор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, как правило, шумное патологи­ческое дыхание (Куссмауля). Синусовая тахикардия, артериаль­ная гипотензия. На ЭКГ — признаки гипокалиемии. Уровень сахара крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процессе — анурия.

Дифференциальная диагностика

С гипогликемией, другими заболеваниями, при которых нару­шается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и т. д.), "острым животом".

Диабетическая гиперосмолярная кома

Развитие комы более быстрое, чем при ДКК, характерны ранние неврологические расстрой­ства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидратации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в вы­дыхаемом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, арте­риальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, олигу­рия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с ДКК основано только на отсутствии при ДГОК признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптомати­ки при ДГОК может приводить к ошибочному диагнозу органи­ческой патологии ЦНС.

Диабетическая лактатацидемическая кома

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Предшествуют боль в мыш­цах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По ме­ре углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные с мраморностью, холодные, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, олигурия с по­следующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20-25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.

Дифференциальная диагностика

С другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе прекома лечения не требует. Необхо­дима доставка в эндокринное отделение в стационар с реанима­ционным отделением.

У пациентов с диабетическими комами необходимо синдромное лечение для восстановления и поддержания жизненно важ­ных функций.

Регидратация — в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт. ст.) или анурии —производится изотоническими ра­створами (физиологический раствор или, предпочтительнее, 5 % раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

При гиперлактат-ацидемической коме, в случае гиповолеми­ческого шока — обязательное внутривенное вливание 4 % раство­ра натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг.

Инсулин на догоспитальном этапе применяется только в слу­чае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля уровня сахара крови в динами­ке. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч; дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения уровня сахара крови не пре­вышала 5 ммоль/ч.