Травматический шок

Диагностика

Тяжелый шок может развиваться как при временно повышенном, так и при нормальном АД.

Таблица. Степень тяжести шока в соответствии со степенью компенсации шока, вариантом нарушения гемодинамики и характером травмы

Тяжесть шока	Степень компенсации	Вариант нарушения гемодинамики	Характер травмы
1 степень	Как правило, компенсированный	Централизация кровообращения при компенсированном шоке	Изолированная травма мягких тканей, изолированные перелом костей предплечья (плеча, голени), тупая травма живота без повреждения внутренних органов, легкая ЧМТ и т. д.
II степень	Компенсированный, часто становится декомпенсированным, редко необратимым	Централизация сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения	Сочетание двух видов травмы, характерных для шока 1 степени. Изолированные перелом бедра, перелом костей таза, тупая травма живота с повреждением одного органа, тупая травма груди с ушибом легких, ЧМТ средней степени тяжести и т. д.
III степень	Компенсированный, быстро становится декомпенсированным и часто необратимым	Централизация быстро сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения	Сочетание двух видов травмы, характерных для шока II степени. Изолированные или в комбинации: отрыв конечности, перелом более 7 ребер с одной стороны, тупая травма живота с повреждением более одного органа, тупая травма груди с ушибом легких и сердца, тяжелая ЧМТ и т. д.

Клиническая картина соответствует различным фазам наруше­ния гемодинамики:

Централизация кровообращения:

Возбуждение или легкая заторможенность; бледные, с мраморностью, холодные кожные покровы; положительный симптом "белого пятна"; тахикардия; тахипноэ; АД (систолическое) не ниже 80-100 мм рт. ст. — пульс хорошего или среднего наполне­ния на лучевой артерии. Величина кровопотери до 25 % ОЦК.

Переходная фаза:

Оглушение на грани с сопором, сопор; резкая бледность кожных покровов, акроцианоз; тахикардия; тахипноэ, дыхание становит­ся поверхностным; систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. — ните­видный пульс на лучевой артерии. Величина кровопотери 25-35 % ОЦК.

Децентрализация кровообращения:

Сопор на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый оттенок кожных покровов, акроцианоз; тахикардия постепенно сменяет­ся брадикардией; брадипноэ или патологические типы дыхания; систолическое АД менее 40 мм рт. ст. — пульс только на сонной артерии. Величина кровопотери более 35 % ОЦК.

Неотложная помощь

Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель — оценить жизненно важные функции, понять, есть шок или нет.

1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.

2. Контроль дыхания.

3. Контроль гемодинамики.

4. Оценка состояния ЦНС:

— ясное сознание;

— реакция на голос;

— реакция на боль;

— нет реакции.

Терапия после (в процессе) первичного осмотра:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его от­сутствии.

4. Временная остановка наружного кровотечения.

5. Инфузионная терапия (см. "Инфузионная терапия на догос­питальном этапе", с. 21).

6. Обезболивание:

— при необходимости не только обезболивание, но и выключе­ние сознания (интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бри­гад) — калипсол (кетамин, кеталар) — 2-4 мг/кг внутривенно или 6-8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1% раствором атропина внутривенно или в мыш­цы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена — 0,25-0,5 мг/кг внутривенно;

— при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) — нарко­тические анальгетики (промедол — 0,1-0,2 мг/кг внутривенно, внутримышечно). Необходимо учитывать возможное угне­тение дыхания после введения наркотических анальгетиков;

— в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента,— трамал — 2-3 мг/кг внутривенно, внутримы­шечно или анальгин — 10 мг/кг внутривенно, внутримышечно. При постановке диагноза травматический шок и выполнении

терапии после первичного осмотра необходимо начать транспорти­ровку в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, желательно с опытом ра­боты с торакоабдоминальной, черепно-мозговой травмой.

Временная остановка кровотечения может быть выполне­на путем пальцевого прижатия в области кровотечения, пережа­тия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.

Вторичный осмотр (занимает не более 10мин, в случае поста­новки диагноза травматический шок выполняется в процессе транспортировки). Целью вторичного осмотра является уточне­ние диагноза (уточнение характера травматических поврежде­ний, оценка реакции организма на начальную терапию) для про­ведения следующего этапа терапии.

Осмотр производится в следующем порядке:

— голова — признаки кровотечения, травмы;

— шея — признаки напряженного пневмоторакса, травмы;

— грудь — признаки напряженного пневмоторакса, травмы, пе­реломов ребер;

— живот — напряжение, болезненность;

— таз — признаки травмы, переломов;

— конечности — признаки травмы, переломов;

— мягкие ткани — признаки травмы;

— ЦНС — оценка активности сознания по шкале ком Глазго.

Терапия после вторичного осмотра:

1. Иммобилизация при переломах — только после обезболива­ния.

2. Инфузионная терапия — продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состоя­ния гемодинамики (см. "Инфузионная терапия на догоспи­тальном этапе").

3. Адреномиметики — см. "Инфузионная терапия на догоспи­тальном этапе".

4. Дополнительная терапия:

— гемостатическая — дицинон или этамзилат — 1-2 мл внутри­венно;

— гормонотерапия — преднизолон — 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон — 15-25 мг/кг внутривенно;

— 20-40 % раствор глюкозы — 10-20 мл внутривенно.

5. Терапия ацидоза: натрия гидрокарбонат 4 % раствор — в до­зе 2 мл/кг внутривенно — только после того, как осуществле­на адекватная вентиляция с оксигенотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную терапию, допол­ненную введением адреномиметиков, в течение 10 мин.

Внимание! Не следует добиваться повышения АД (систоличе­ского) выше 90-100 мм рт. ст.

Синкопальные состояния

Синкопальное состояние (обморок) — это преходящий приступ внезапной кратковременной потери сознания, сопровождающий­ся резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, по­верхностным дыханием, быстрым и самостоятельным его восста­новлением.