Бронхиальная астма

Диагностика

Степень тяжести приступа БА оценивают по клиническим симп­томам и ряду функциональных параметров (табл.).

Дифференциальная диагностика

Следует проводить с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородных тел, отравлениями фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком и проч.

Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необ­ходимо уточнить объем ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности — пульсоксиметрию.

Таблица . Степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Показатели	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый Астматический статус
Физическая Активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, положение тела вынужденное	Резко снижена или отсутствует
Разговорная Речь	Сохранена	Ограничена. Произносятся отдельные фразы	Затруднена	Отсутствует
Сфера Сознания	Не изменена, Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, "дыхательная паника"	Спутанность сознания, коматозное состояние
Частота Дыхания	Нормальная или дыхание учащено до 30 % от нормы	Выраженная экспираторная одышка — более чем на 30-50 % от нормы	Резко выраженная экс- пираторная одышка более чем на 50 % от нормы	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомога- тельной мускулату- ры, втяжение яремной ямки	Нерезко выраже- но	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Дыхание при аускультации	Свистящие хри- пы, обычно в конце выдоха	Выраженное свистя- щее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания	"Немое легкое", отсутствие дыха- тельных шумов
Пиковая скорость выдоха (ПСВ), % от нормы	70-90	50-70	Менее 50	Менее 50
Объем бронхоспазмо-литической терапии в последние сутки, осо­бенно в последние 4-6 ч	Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов		Использовались высокие дозы препа­ратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

'

Неотложная помощь

1. При легком приступе БА:

— удаление причинно-значимых аллергенов;

— введение 2-4 доз бронхоспазмолитических средств с помо­щью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером (вентолин или другие формы сальбутамола, беродуал, беротек) или с помощью небулайзера. Растворы и дозы для небулизации:

— вентолин-небулы — 1,0-2,5 мл на ингаляцию,

— беротек — 10-15 капель на ингаляцию,

— беродуал — 10-20 капель на ингаляцию независимо от возраста пациента. Общий объем раствора в чашечке небулайзера должен составлять 2,5-3,0 мл (разве­дение осуществляется физиологическим раствором).

Эффективность бронхолитической терапии оценивают че­рез 20 мин по уменьшению одышки, улучшению проведения дыхания при аускультации и увеличению показателей ПСВ на 15 % и более.

При отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг) внутривенно струйно медленно, разве­денный в 0,9 % растворе натрия хлорида;

— через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребенка можно оставить дома, назначив терапию ингаляционными бронхоспазмолитиками или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделенной на 4-6 приемов.

2. При среднетяжелом приступе БА:

— стартовая терапии — см. "Неотложная помощь при легком приступе БА";

— при отсутствии небулайзера (не оптимальная альтернатив­ная терапия!) — введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на 0,9 % растворе натрия хлорида внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин;

— оценить эффект терапии через 20 мин;

— при положительном эффекте — продолжить бронхоспазмолитическую терапию. Рекомендовать использование дозиру­ющего аэрозольного ингалятора со спейсером (по 1-2 инга­ляции одного из вышеназванных растворов) каждые 4 ч. При наличии у пациента небулайзера — применение бронхоспазмолитиков через небулайзер каждые 4 ч. Рекомендовать об­ращение к аллергологу/пульмонологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии;

— при отрицательном эффекте стартовой терапии — госпита­лизация больного. При отказе родителей от госпитализации ввести ребенку преднизолон внутримышечно в дозе 2 мг/кг или выполнить ингаляцию суспензии пульмикорт-небулы

через небулайзер в дозе 1 мг независимо от возраста пациен­та; повторить небулизацию бронхоспазмолитиком. Повторе­ние небулизации суспензии пульмикорт-небулы и бронхо-спазмолитиков осуществлять каждые 4-6 ч. 3.

При тяжелом приступе БА:

— ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно;

— оксигенотерапия (маска, носовые катетеры) кислородно-воз­душной смесью с 50 % содержанием кислорода;

— при отсутствии признаков передозировки р₂-агонистов на­значают бронхоспазмолитики через небулайзер;

— экстренная госпитализация;

Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повыша­ет риск неблагориятного исхода.

В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, гипоксическая кома) по­казана ИВЛ (в условиях работы специализированной реанима­ционной бригады).

Противопоказаны при приступе БА:

— антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

— седативные препараты;

— фитопрепараты;

— горчичники, банки;

— препараты кальция;

— муколитики;

— антибиотики (только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

— пролонгированные бронхоспазмолитики (пролонгированные препараты теофиллина, |3₂-агонисты).

Не применять эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах!

Показания к госпитализации

1. Тяжелый приступ БА.

2. Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2ч.

3. Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне ба­зисной терапии оральными стероидами.

4. Невозможность продолжения плановой терапии дома, пло­хие социально-бытовые условия.

5. Наличие сопутствующих тяжелых соматических и невроло­гических заболеваний.

6. Беременность.

Примечание

1. Больного с БА транспортируют в положении сидя, не прекра­щая кислородотерапии.

2. Факторами неблагоприятного исхода приступа БА являют­ся ее тяжелое течение, возраст 12-16 лет, сочетание БА с эпи­лепсией, плохие социально-бытовые условия.