Гипертонические кризы

Диагностика

Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение артериального давления по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного) кровообращения с появлением выраженных острых неврологических или кардиальных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не вызывающие острого нарушения регионарного кровообращения (появления острых неврологических или кардиальных симптомов).

Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отечной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический) отмечаются менее острое начало, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отечность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

При злокачественной быстропрогрессирующей артериальной гипертензии с отеком соска зрительного нерва или нарастающей почечной недостаточностью диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт. ст., отмечаются расстройства зрения или нарушение функции почек.

При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдаются резкое повышение систолического и диастолического давления, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная рвота, не приносящая облегчения, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, серд­цебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

При осложненном гипертоническом кризе отмечаются существенное повышение артериального давления и клинические проявления соответствующих заболеваний или состояний.

Дифференциальная диагностика

Необходимо различать следующие клинические ситуации:

— неосложненные гипертонические кризы: нейровегетативный, отечный, кризы, связанные с прекращением приема гипотензивных средств;

— осложненные гипертонические кризы: злокачественная быстропрогрессирующая артериальная гипертензия с отеком соска зрительного нерва, или нарастающей почечной недостаточностью; острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза); криз при феохромоцитоме; острое повышение артериального давления у больных с: острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, отеком легких, расслаивающей аневризмой аорты, внутренним кровотечением, геморрагическим инсультом, субарахноидальном кровоизлиянием. Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения артериального давления (острые компенсаторные артериальные гипертензии).

Неотложное лечение

Неосложненные гипертонические кризы

1. Нейровегетативная форма гипертонического криза

1.1. При нетяжелом течении:

— клонидин (клофелин) 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.

1.2. При тяжелом течении:

— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно;

1.3. При крайне тяжелом течении:

— нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления.

2. Отечная форма гипертонического криза

2.1. При нетяжелом течении:

— каптоприл внутрь по 25 мг каждые 30–40 мин до эффекта;

— фуросемид 40–80 мг внутрь однократно.

2.2. При крайне тяжелом течении:

— нитропруссид натрия внутривенно (п. 1.3);

— фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно.

3. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:

— соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь, при крайне тяжелой артериальной гипертензии — нитропруссид натрия (п. 1.3).

Осложненные гипертонические кризы

4. Острая злокачественная быстропрогрессирующая артериальная гипертензия с отеком соска зрительного нерва или нарастающей почечной недостаточностью:

— нитропруссид натрия (п. 1.3);

— фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно.

5. Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия):

— диазепам по 5 мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог;

— нитропруссид натрия (п. 1.3);

— фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно.

6. Гипертонический криз с отеком легких:

— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4–0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления, в случаях неэффективности внутривенного введения нитроглицерина — нитропруссид натрия (п. 1.3);

— фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно;

— оксигенотерапия.

7. Гипертонический криз с ангинозной болью:

— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4–0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

— пропранолол 20–40 мг или метопролол 25–50 мг внутрь;

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

— при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от ее выраженности и состояния пациента — морфин до 10 мг, либо фентанил 0,05–0,1 мг или промедол 10–20 мг с 2,5–5 мг дроперидола, либо анальгин 2,5 г с 5 мг диазепама внутривенно дробно.

8. Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии:

- атропин 1 мг внутривенно;

- при отсутствии эффекта — 240 мг эуфиллина внутривенно медленно;

- при отсутствии эффекта – электрокардиостимуляция.

9. Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

— нитропруссид натрия (п. 1.3), артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения.

10. Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты:

— пропранолол по 1 мг повторно внутривенно медленно до 6 мг (0,1 мг/кг), или 40 мг сублингвально;

— после введения блокаторов b-адренорецепторов — нитропруссид натрия (п. 1.3).

11. Криз при феохромоцитоме:

— поднять изголовье кровати на 45°;

— фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта) либо нитропруссид натрия (п. 1.3);

— блокаторы b-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов a-адренорецепторов.

Примечание

При оказании неотложной помощи необходимо учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

Осложненные гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.

При осложненном гипертоническом кризе артериальное давление снижать в течение 30–60 мин до привычных, («рабочих») значений или несколько выше, использовать внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.

При неосложненном гипертоническом кризе артериальное давление снижать до привычных, («рабочих») значений в течение нескольких часов.

В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением артериального давления, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»).

При ухудшении самочувствия, вызванным умеренным повышением артериального давления и отсутствии противопоказаний, может быть эффективным повторное назначение нифедипина по 10 мг размельченная таблетка или капли внутрь, при необходимости повторно через 30–40 мин до эффекта.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации артериального давления.