Неотложные состояния в педиатрии

Общие принципы оказания скорой медицинской помощи детям

Особенности тактики оказания скорой медицинской помощи детям

Первичное так­тическое решение врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе заключается в оценке симпто­мов патологического состояния больного, которая реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответ­ствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жиз­ненным показаниям. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет: оставить ребенка дома или его госпита­лизировать

Осмотр ребенка предусматривает следующие особенности:

1. Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойно­го состояния больного при осмотре.

2. Важно получить ответы на вопросы:

— причина обращения за экстренной помощью;

— обстоятельства заболевания или травмы;

— длительность заболевания;

— время ухудшения состояния ребенка;

— средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.

3. Необходимость полного раздевания ребенка в условиях ком­натной температуры при хорошем освещении.

4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка.

Возможны следующие варианты тактических действий вра­ча СМП:

1. Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:

— заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;

— состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;

— материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетвори­тельные и ему гарантирован необходимый уход, исключаю­щий угрозу для его жизни.

2. Решение о госпитализации ребенка в случае, если:

— характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;

— неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворитель­ное социальное окружение и возрастные особенности боль­ного предполагают лечение только в условиях стационара;

— требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации, то необхо­димо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действо­вать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вы­зова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хо­чет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и за­фиксировать отказ.

В условиях крупного города возможно продолжение лечения ребенка на дому с активным динамическим посещением больно­го врачом СМП в двух случаях:

— при отказе от госпитализации;

— если возможно ухудшение состояния ребенка.

В целом следует руководствоваться общими принципами так­тики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.

Особенности диагностики неотложных состояний у детей

Условия работы врача СМП формируют особую специфику диагностического процесса:

1. Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.

2. Возможность развития у детей первого года жизни критиче­ского состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного со­стояния при осмотре.

3. Анатомо-физиологические отличия детского организма.

4. Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, оп­ределяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания.

При осмотре ребенка врачом СМП

–– первоначально оценива­ется степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизнен­ным показаниям;

–– затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, су­дорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследо­ванию больного.

Анамнез

Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки требуемого тактического решения и объема неотложных мероприятий.

В анамнезе болезни у детей раннего возраста особое внима­ние обращается на изменение поведения ребенка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обыч­но активного ребенка может быть симптомом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у ма­леньких детей не обязательно говорят об инфекционном пораже­нии желудочно-кишечного тракта, это может быть началом лю­бого заболевания.

В анамнезе важно выявить наличие последствий пери­натальной патологии нервной системы для ис­ключения возможности ее манифестирования. Выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей- специалистов. Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными.

Физикальное обследование

Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

Сложность проведения физикального обследования детей ранне­го возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожных покровов. Ребенка необходимо полностью раздеть, обязательно в теплом помещении.

Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена:

— анемией;

— интоксикацией;

— "бледным" врожденным пороком сердца;

— вегетососудистой дистонией, спазмом периферических со­судов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемию).

Для гиповолемии с общей дегидратацией тка­ней характерны следующие симптомы:

— сухость слизистых оболочек;

— медленное расправление кожной складки;

— западение большого родничка;

— снижение диуреза.

Цианоз

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.

Цианоз губ, видимых слизистых полости рта — ведущие симптомы при врожденных пороках сердца с шун­тированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблю­дается при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Сыпь на коже (экзантема) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ре­бенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует диф­ференцирования с менингококковой инфекцией.

Исследова­ние большого родничка помогает диагносцировать

наличие дегидратации, оценить ее степень;

синдром повышения внутричерепного давле­ния (гидроцефалия, менингит).