Кардиогенный отек легких

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложное лечение:

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

— коррекция ЧСЖ (при ЧСЖ более 150 в 1 мин — ЭИТ);

— при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция кислорода через раствор этилового спирта).

2. При обычном, «рабочем» артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки, лучше аэрозоль по 0,4–0,5 мг под язык повторно через 3 мин, или до 10 мг внутривенно медленно дробно, либо в виде постоянной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно;

— диазепам 5 мг внутривенно медленно, а при ангинозной боли — морфин внутривенно дробно по 3 мг до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4–0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид 40–80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2);

— при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина — нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в виде постоянной инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кгмин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— внутривенно 5 мг диазепама, а при ангинозной боли — до 10 мг морфина (п. 2).

4. При артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамина гидрохлорид (дофамин) 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в виде инфузии, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кгмин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2);

— фуросемид 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Примечание

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.), при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.