Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожу, апоневроз, мышцы, костный сколет черепа) и содержимого черепной коробки (оболочки мозга, вещество мозга, кровеносные сосуды, ликворосодержащие ёмкости и ликворопроводящие пути).

Черепно-мозговая травма может быть закрытой, открытой непроникающей, открытой проникающей, сочетанной и комбинированной.

Закрытая ЧМТ – повреждение содержимого черепной коробки без повреждения покровов черепа.

Открытая непроникающая ЧМТ – повреждение покровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твердой мозговой оболочки.

Открытая проникающая ЧМТ – то же с повреждением твердой мозговой оболочки.

Сочетанная черепно-мозговая травма – ЧМТ, сочетающаяся с механическим повреждением других отделов человеческого организма.

Комбинированная черепно-мозговая травма – ЧМТ, сочетающаяся с другими видами повреждения – химическим, термическим, токсическим и др.

Выделяют следующие формы ЧМТ:

― сотрясение головного мозга

― ушиб головного мозга (легкой степени, средней тяжести, тяжелой степени)

― сдавление головного мозга

Диагностика

Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания продолжительностью до 30 минут. Возможны — слабость, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, неадекватная реакция на раздражители (свет, звук); недооценка состояния (отказ от госпитализации).

Ушиб головного мозга легкой степени

Утрата сознания продолжительностью от нескольких мин до 1-2 ч. Очаговая симптоматика. Анизорефлексия. Асимметрия рефлексов. Проходящие моно- и гемипарезы. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения корня языка или аспирации рвотных масс.

Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе.

Ушиб головного мозга средней тяжести

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем – вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых и корнеальных рефлексов, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Артериальная гипертензия (при отсутствии значительной кровопотери), тахикардия или тенденция к брадикардии. Могут иметь нарушения дыхания по механическому типу.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Реакция на боль может сохраняться. Глазодвигательные нарушения – расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков. Изменения тонуса мышц и положения конечностей – повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног (или наоборот). Снижение мышечного тонуса вплоть до атонии. Асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Может наблюдаться судорожный синдром. Выраженные нарушения дыхания по центральному типу – гипер- и гиповентиляция, периоды апноэ, дыхание Чейна-Стокса. Гемодинамика характеризуется артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.

Сдавление головного мозга развивается на фоне сотрясения и ушиба. Обусловлено развитием внутричерпной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии – гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез, асимметрия глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Особо опасны признаки дислокации головного мозга – анизокория, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, артериальная гипертензия.

Оценка нарушений сознания осуществляется с помощью шкалы Глазго:

Шкала Глазго

Признаки	Баллы
Речевая реакция
Правильная речь	5
Спутанная речь	4
Членораздельная речь (набор отдельных слов)	3
Нечленораздельная речь (непонятные звуки)	2
Отсутствие речевой реакции	1
Двигательная реакция
По команде или просто выполняет двигательные задания	6
Локализация боли	5
Отдаление конечности от источника раздражения	4
Аномальное сгибание (декортикационная ригидность)	3
Аномальное разгибание (децеребральная ригидность)	2
Отсутствие реакции на боль	1
Открывание глаз
Произвольное	4
По просьбе на оклик	3
На болевое раздражение	2
Отсутствие реакции

Оценка результатов: 14-15 баллов – практически ясное сознание

12-13 баллов – оглушение

9-11 баллов – сопор

8 баллов и ниже – кома I, II, III

Определение величины кровопотери при сочетанной травме осуществляется по характеру травмы (см. соответствующий раздел) и с помощью шокового индекса Альговера

Неотложная помощь

При сотрясении головного мозга

Неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении пострадвашего:

— внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксен реланиум, сибазон);

Показана экстренная госпитализация (неврологическое отделение).

При ушибе и сдавлении головного мозга

В случае развития терминального состояния – сердечно-легочная реанимация (см. раздел “Внезапная сердечная смерть”).

В остальных случаях порядок оказания скорой медицинской помощи зависит от преобладания той или иной симптоматики.

1. Стабилизация дыхания:

― обеспечение проходимости дыхательных путей;

― введение воздуховода;

― вспомогательное дыхание с помощью плотной маски;

― оксигенотерапия: ингаляция кислорода (100%) через носовые канюли, плотную маску или интубационную трубку.

Всем пострадавшим, находящимся в коматозном состоянии показана интубация трахеи.

Условия интубации трахеи:

― стабилизация шейного отдела позвоночника – легкое вытяжение руками, а затем – а затем мягким воротником;

― прием Селлиха;

― применение тройного приема Сафара – недопустимо

― 0,1% раствор атропина — 0,5 мл внутривенно

― анальгезия – см. ниже;

― миорелаксанты короткого действия – сукцинилхолин-хлорид (дитилин, листенон) 1-2 мг/кг внутривенно, применяются только врачами специализированных бригад

Искусственная вентиляция легких ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного весом 75-80 кг).

2. Стабилизация кровообращения:

Подержание систолического АД на уровне не ниже 120 мм рт.ст. и не выше 160 мм рт.ст. (у нормотоников).

2.1. При снижении АД ниже 120 мм рт.ст.:

― внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида струйно, при необходимости, в две вены.

― внутривенное введение допамина – 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт.ст.

― при неэффективности – внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или другого глюкокортикоидного гормона в эквивалентных дозах.

― при неэффективности – капельное внутривенное введение норадреналина ― 2 мл 0,2% раствора в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

2.2. При повышении АД выше 160 мм рт.ст.:

― внутривенное капельное введение 0,1 мг клофелина (клонидина) до снижения АД 160-140 мм рт.ст.

― при неэффективности – капельное внутривенное введение 30 мг нитропруссида натрия в 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

3. Седатация и обезболивание

Использование препаратов короткого действия с целью возможности полноценного обследования больного в стационаре.

Варианты (внутривенное введение):

3.1. Пропофол – 1-2 мг/кг

Фентанил – 2-5 мкг/кг

Атропин – 0,1% - 0,5 мл

Сукцинилхолин-хлорид (дитилин, листенон) 1-2 мг/кг для обеспечения интубации трахеи используют только врачи специализированных бригад.

3.2. Тиопентал натрия 3-5 мг/кг (вместо пропофола)

Стадол 2-4 мг (вместо фентанила)

Атропин 0,1% - 0,5 мл

3.3. При реакции на интубационную трубку или необходимости проводить ИВЛ (мышечное напряжение):

― пропофол 0,5-1,0 мг/кг каждые 10 мин и ардуан 4 мг (или любой другой миорелаксант недеполяризующего типа действия в соответствующей дозе)

4. Коррекция судорожного синдрома:

― внутривенное введение: 2-4 мл 0,5% раствора диазепама, или 15-20 мл 70% раствора натрия оксибутирата, или мидазолама в дозе 0,1-0,2 мг/кг, (врачи специализированных бригад могут использовать тиопентал натрия в дозе 3 мг/кг).

5. Коррекция внутричерепной гипертензии:

― внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг, 2-4 мл 1% раствор фуросемида (при декомпенсированной кровопотере не вводить!);

― искусственная гипервентиляция легких

6. При ранах головы и наружном кровотечении:

― туалет раны, антисептическая повязка (см. раздел “Раны головы”).

7. Экстренная госпитализация:

― пострадавших с сотрясением головного мозга госпитализируют в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение;

― пострадавших с ушибом головного мозга госпитализируют в специализированные нейрохирургические отделения, обеспечив стабилизацию шейного отдела позвоночника.

― пострадавших, которые находятся на искусственной вентиляции легких госпитализируют в общие или специализированные нейрохирургические реанимационные отделения, минуя приемное отделение.