Перфорация гнойных образований придатков матки

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).

Диагностика

Боли в низу живота постоянного характера, преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Могут наблюдаться тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.

Неотложная помощь:

— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза, мафусола и др.;

— внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кис­лоты;

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

Неотложные состояния в неврологиии Инсульт

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное (оча­говые симптомы) или глобальное (общемозговые симптомы) на­рушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного (кроме сосудистого) генеза за­болевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосу­дов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество моз­га и (или) желудочки мозга. Характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровож­дающееся появлением очаговых симптомов (гемипарез или гемиплегия, реже монопарез, поражение черепных нервов, речевые расстройства и (или) бульбарные нарушения). Развивается обыч­но днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьше­нию или прекращению кровоснабжения определенного отдела го­ловного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении ча­сов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна. При эмболии мозговых сосудов симптоматика развивается внезапно.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается пол­ному регрессу за период менее 24 ч. ПНМК с очаговой симпто­матикой, развившейся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначается также как транзиторная ишемическая атака (ТИА). Диагноз ставится ретроспективно. Особая форма ПНМК — острая гипертоническая энцефалопатия, прояв­ляющаяся резкой, распирающей головной болью, тошнотой, рво­той, угнетением сознания, в ряде случаев судорожным синдро­мом, очаговой неврологической симптоматикой.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается в результа­те разрыва аневризм, реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном кровоизлиянии наблюдается угне­тение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Диагностика

ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и (или) общемозговой неврологической симптоматики у больных с об­щим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — с менингоэнцефалитом (анамнез, призна­ки общего инфекционного процесса, сыпь, гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа), острой манифестацией ("инсультоподобное" течение) опухоли головного мозга, мигренозным приступом, постприпадочным параличом Тодда, тяжелыми нарушениями метаболизма при экзогенных (алкоголь, барбиту­раты, наркотики и другие токсиканты) и эндогенных (длитель­ная гипогликемия, хроническая печеночная, почечная недоста­точность) интоксикациях, "псевдоинсультом".

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации ха­рактера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахнои­дальное кровоизлияние) и его локализации.

Неотложная помощь

Базисная (недифференцированная) терапия включает меропри­ятия для купирования нарушений дыхания, гемодинамики, эпи­лептического статуса, психомоторного возбуждения, рвоты и ико­ты.

Проводить первичную нейропротекцию можно только при наличии дополнительных (не входящих в табельное оснащение бригад скорой медицинской помощи) препаратов и не задерживая экстренную госпи­тализацию!

Оценивают адекватность вентиляции легких: число и ритм дыхательных движений, состояние видимых слизистых оболочек и ногтевых лож, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Необходимо принять меры для предотвращения западения языка, удалить зубные протезы, при наличии показаний использовать воздуховод, провести санацию верхних дыхательных путей. При неэффективности этих мероприятий (сохраняется цианоз, число дыханий реже 12 в 1 мин или больше 38-40 в 1 мин) про­водят оксигенотерапию, осуществляют интубацию трахеи, ис­кусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

Для поддержания оптимальной величины артериального дав­ления следует стремиться к тому, чтобы систолическое давление на 15-20 мм рт. ст., диастолическое — на 5-10 мм рт. ст. превы­шало их привычные ("рабочие") значения у данного больного.

От экстренного парентерального введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое артери­альное давление не превышает 200 мм рт. ст., а диастолическое — 110 мм рт. ст. Не следует одномоментною снижать артериальное давление более чем на 15-20 % от исходной величины. Предпоч­тительно (с учетом противопоказаний) использовать препараты, не угнетающие ауторегуляцию мозгового кровотока:

— блокаторы кальциевых каналов — нифедипин (коринфар, кордафен) 5-10 мг сублингвально или внутрь либо ингибитор АПФ — каптоприл (капотен) 25 мг сублингваль­но или внутрь.

При систолическом артериальном давлении, превышающем 200 мм рт. ст., или диастолическом выше 110 мм рт. ст.:

— нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хло­рида внутривенно капельно медленно; или клофелин (клонидин) 0,5-1 мл 0,01 % раствора с 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно струйно; или 0,15 мг сублингвально либо внутрь. При артериальной гипотензии, связанной с обезвоживанием

организма (пациент длительно находился без помощи, грубые нарушения глотания),— регидратация солевыми растворами или 5 % раствором глюкозы.

При тяжелой гипотензии — допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость введения с 5 мкг/кг  мин) до до­стижения систолического артериального давления 90-120 мм рт. ст.

Для купирования судорожных припадков, психомоторного воз­буждения — 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама (реланиум, седуксен, сибазон) внутривенно с 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида мед­ленно. При неэффективности через 5-10 мин повторяют внутри­венную инъекцию в той же дозе. Далее см. раздел "Судорожный синдром".

В случае повторной рвоты, при упорной икоте — церукал (рег­лан) 2 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5 % ра­створа внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внут­ривенно. При неэффективности — дроперидол 1-3 мл 0,25 % ра­створа в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно (противопоказан при глубоком угнетении со­знания и гипотензии).

При головной боли — 2 мл 50 % раствора анальгина либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно; при неэффектив­ности — трамал 50 мг внутримышечно или внутривенно.

В условиях линейной бригады скорой медицинской помощи, при нетяжелом течении инсульта, в случае наличия препарата, не задерживая экстренную госпитализацию, первичную нейропротекцию осуществляют с помощью сублингвального назначе­ния 10 табл. (1000 мг) глицина.

В условиях специализированной нейрореанимационной брига­ды — при наличии препаратов, не задерживая экстренную госпи­тализацию, проводят первичную нейропротекцию, которая вклю­чает последовательное назначение всех перечисленных ниже препаратов:

— глицин 10 табл. (1000 мг) сублингвально;

— магния сульфат 25 % раствор — 5-10 мл внутривенно мед­ленно капельно с 100-200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

― тиоктовая кислота (тиогамма, эспо-Липон) 20 мл 3% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 0,6 мг внутрь;

— мексидол 100-500 мг внутривенно в 200-400 мл 0,9 % раство­ра натрия хлорида капельно со скоростью 60-80 кап./мин.

Дополнительно при наличии препаратов можно использовать:

— церебролизин 5-10 мл в 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно или капельно, или глиатилин 4 мл (1000 мг) в 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно, или эмоксипин 15 мл 1 % раствора внут­ривенно капельно, или карнитина хлорид (аплегин) 7-10 мл 1 % раствора в 300-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

внутривенно капельно со скоростью 60 кап./мин, или семакс 1 % по 3 капли в каждый носовой ход;

— пирацетам (ноотропил, луцетам) 10-20 мл внутривенно без разведения (не следует использовать при тяжело протекаю­щих формах инсульта, сопровождающихся глубоким угнете­нием сознания).

Введение препаратов следует проводить во время транспорти­ровки больных, чтобы не задерживать экстренную госпитализацию.

Все пациенты с ОНМК должны быть срочно госпитализирова­ны на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение. Время госпитализации должно быть минимальным. Отказ от гос­питализации должен быть письменно подтвержден пациентом или его родственниками.

Противопоказания к госпитализации:

— относительные: критические нарушения дыхания, кровооб­ращения, психомоторное возбуждение и эпилептический ста­тус до их купирования;

— абсолютные: терминальное состояние, синдром децеребрационной ригидности.

Примечание

1. Аминазин и пропазин должны быть исключены из списка средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти пре­параты резко угнетают функции стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старче­ского возраста.

2. Применение эуфиллина возможно только в первые часы лег­ко протекающего инсульта, предпочтителен внутривенный капельный способ введения.

3. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догос­питальном этапе. Необходимость назначения дегидратирую­щих средств может определяться только в стационаре по ре­зультатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.