Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностей

Диагностика

Первый субъективный симптом острой артериальной непрохо­димости — сильная локализованная боль. При эмболии она на­ступает внезапно, носит постоянный характер, затем появляют­ся чувство онемения в пальцах конечности, ощущение "ползания мурашек", невозможность активного движения пальцев, а позже и сгибания суставов.

К объективным признакам острой артериальной непроходи­мости относятся:

- отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

- снижение местной температуры (определяется тыльной сто­роной кисти врача);

- снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

- исчезновение сухожильных рефлексов;

- побледнение, а затем мраморность кожного покрова;

- нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с тромбофлебитом глубоких вен, ор­ганической патологией центральной или периферической нервной системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь:

— внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) вве­дение 1 мл 2 % раствора промедола;

— внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) введе­ние 1-2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл раствора но-шпы;

— внутривенное капельное вливание 200 мл реополиглюкина или 0,25 % раствора новокаина либо изотонического раствора натрия хлорида с 10 мл трентала;

— внутривенно струйное введение 5000 ЕД гепарина в 10 мл изо­тонического раствора натрия хлорида.

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза

Диагностика

Для острого тромбоза глубоких вен голени наиболее характерны быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах и появление отека, локализующегося в области лодыжек. Выраженность ци­аноза кожи и расширения поверхностной венозной сети зависит от количества тромбированных глубоких вен. Важными призна­ками острого тромбоза глубоких вен голени являются симптом Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и повышение местной кожной температуры, а также об­щая температурная реакция. Наиболее патогномоничными сим­птомами подвздошно-бедренного тромбоза считаются внезапное "необъяснимое" повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной области, а также

отек и багрово-синюшный цвет конечности. При переходе тром­боза на вены таза резко возрастают болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможны пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма ― так называемая «голубая гангрена».

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с острой артериальной непроходимостью, сдавлением глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом, а также с оте­ком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.

Неотложная помощь

― внутривенно струйно ввести 5000-10 000 ЕД гепарина;

― эластичный бинт на нижние конечности;

― возвышенное положение нижних конечностей;

― экстренная госпитализация.

Травматический шок

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой трав­мы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на учете характера травмы (см. разделы "Переломы и вывихи", "Раны"), оценке величины кровопотери и нарушения кровообращения и дыхания. Величину кровопотери опреде­ляют по индексу Альговера или характеру травмы.

Эректльная фаза шока характеризуется психомоторным воз­буждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделени­ем, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушения­ми сознания и кровообращения.

Шок I степени. Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом "белого пятна". Систолическое артериальное давление — 90-100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25 % ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени. Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мра­морный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. Систо­лическое артериальное давление 70-80 мм рт. ст., ЧСС — до 110-120 в 1 мин. Величина кровопотери - 25-35 % ОЦК (1250-1750 мл).

Шок III степени. Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заост­ренные черты лица. Анурия. Систолическое артериальное давле­ние — 60 мм рт. ст. и ниже. ЧСС — 130-140 в 1 мин. Величина кровопотери - до 50 % ОЦК (2500 мл).

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

• лодыжки — 300 мл; • плеча и голени — до 500 мл;

• бедра — до 2 л; • костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь

1. Временная остановка кровотечения (см. раздел "Раны").

2. Обезболивание:

1-й вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора), димедрола (2 мл 1 % раствора), диазепама (2 мл 0,5 % раствора), затем медленно кетамин (0,8-1 мл 5 % ра­створа).

При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить!

2-й вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора), диазепама (2-3 мл 0,5 % раствора) и фентанила (2 мл 0,005 % раствора).

При тяжелом шоке с острой дыхательной недостаточ­ностью: натрия оксибутират 80-100 мг/кг внутривенно в со­четании с фентанилом или кетамином внутривенно (дозиров­ку см. выше) в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

3. Транспортная иммобилизация.

4. Восполнение кровопотери. В случае, когда артериальное дав­ление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и вре­мени предстоящей госпитализации.

При шоке 1-2 степени вводят струйно внутривенно до 800-1000 мл полиионных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). При более выраженных нарушениях кровообраще­ния следует добавить струйное внутривенное введение декстранов (полиглюкин, полиоксинфумарин), препаратов жела­тина (желатиноль, гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала 5-10 мл/кг до стабилизации систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии:

— допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раство­ра внутривенно быстрыми каплями;

— глюкокортикоидные гормоны до 300 мг внутривенно в пересчете на преднизолон.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспор­тировка в стационар с предварительным извещением пер­сонала.

5. Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевраль­ной полости;

— при нарушении проходимости дыхательных путей — восста­новление проходимости: тройной прием Сафара (без разги­бания головы при повреждении шейного отдела позвоночни­ка!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких.

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимо­сти от состояния пациента.