Диагностика прикрытой перфоративной язвы

Может начинаться остро, с "кинжальной боли", признаков кол­лапса, шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Од­нако по мере "прикрытия" язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Ча­ще, наблюдается клиническая картина вялотекущего перитони­та. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается шоко­вой реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения.

Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи- или мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При пробо­дении в забрюшинном пространстве быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возмож­но появление локализованной подкожной эмфиземы в пояснич­ной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом, острым холецисти­том, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, абсцессом брюшной полости, эмболией брыжеечных сосудов, пе­ченочной коликой, свинцовой коликой, а также с нижнедолевой пневмонией, базальным плевритом, инфарктом миокарда, табетическими кризами.

Неотложная помощь:

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка;

— ввести внутривенно 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % ра­створ глюкозы, раствор полиглюкина (общий объем до 1 л);

— экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Основные причины развития желудочно-кишечные кровотечения — хронические и ост­рые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление бо­левого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение бо­лей за несколько дней до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления соды, обезболи­вающих и спазмолитических препаратов.

При кровотечениях из опухоли характерны: "желудочный" анам­нез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение ап­петита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. Часто определяется болезненность в области эпигастрия, иногда прощу­пывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит.

Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализа­ции (пищевод, желудок) являются рвота кровью или содержи­мым цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и же­лудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном".

Кровавый стул (типа "каловое желе") при геморрагиях из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта обычно указывает на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Отмечаются потеря сознания и коллапс. Жидкий дегтеобразный стул указывает на профузное кровотече­ние из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой сте­пенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишок характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период.

Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмо­роки. Всем больным с подозрением на кровотечение, в частности при так называемом постобморочном состоянии, необходимо вы­полнить ректальное исследование.

Явный период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развива­ющегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод­ный пот, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, сни­жение артериального давления, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тя­жести кровопотери.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с легочными кровотечениями (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других за­болеваниях), которые отличаются выделением пенистой, неред­ко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещение приема пищи и воды;

— внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция хлори­да и 1 мл 1 % раствора викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем, при артериальном давлении выше 80 мм рт. ст. — капельно;

— внутривенное введение 2 мл 12,5 % раствора дицинона;

— оксигенотерапия;

— при критической артериальной гипотензии 2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 800 мл 5 % глюкозы капельно;

— в случае кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода при наличии зонда Блекмора — немедленное его приме­нение;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.