Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома

Диагностика

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабе­та II типа у больных старше 40 лет. Встречается значительно ре­же, чем диабетическая кетонемическая кома.

Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмолярной комы декомпенсация сахарного диабета, лихо­радочные заболевания, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.

В основе патогенеза диабетической некетонемической гипер­осмолярной комы лежат дефицит инсулина, внеклеточная гиперосмолярность, клеточная дегидратация, острая недостаточность Кровообращения гиповолемического генеза, тромбозы сосудов.

Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахар­ного диабета развиваются астения, нарушение сознания, у тре­ти больных в финале — лихорадка и шок. Характерны невро­логические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи. Сильная одышка наблюдается у всех боль­ных с диабетической некетонемической гиперосмолярной ко­мой. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом возду­хе не характерны. Отмечаются синусовая тахикардия, артериаль­ная гипотензия и низкое центральное венозное давление. У части больных появляются локальные отеки за счет тромбозов вен. Выраженная гипергликемия обычно превышает 50 ммоль/л и более. Диурез низкий, вплоть до анурии, значительная глюкозурия без кетонурии.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с диабетической кетонемической комой основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выражен­ной дегидратации и высокой гипергликемии. Наличие невроло­гической симптоматики при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме может приводить к ошибочной диагно­стике органических поражений головного мозга.

Неотложная помощь:

регидратация производится путем внутривенного вливания ,45 % раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под конт­ролем динамики дегидратации, артериального давления, цен­трального венозного давления;

больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования прово­дят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

отек головного мозга при высоком темпе регидратации (необходимы снижение скорости введения жидкости и внутривенное введение до 400 мг гидрокортизона);

гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного влива­ния норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.

Примечание

При возможности проведения инсулинотерапии начальная доза — 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых).

Гипогликемические состояния

Диагностика

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гвиквидоном (глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан). К редким причи­нам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима при­ема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хрони­ческая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, -адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиниче­скую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощуще­ния (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чув­ства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже — ощуще­ние онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у боль­ного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выражен­ные потливость, тахикардия, иногда — повышение артериально­го давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с диабетической некетонемической комой основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии ги­пергликемии, кетоацидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и остро­го нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептиче­ского припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом со­стоянии.

Неотложная помощь

Основа неотложной помощи при гипогликемических состояниях ― внутривенное введение 40-50 мл 20-40 % раствора глюкозы.

При отсутствии эффекта введение глюкозы следует повторить. Количество вводимого в вену 40 % или 20 % раствора глю­козы определяется достижением уровня гликемии, равного 8-9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания.

После восстановления сознания больного следует накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, кар­тофель) для предотвращения рецидива гипогликемического со­стояния.

В качестве препара­тов второго ряда используют внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона, 90-120 мг преднизолона или подкожное введение 1 мг адреналина.

Основные опасности и осложнения:

тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, раз­виваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху;

у больных с ишемической болезнью сердца и головного моз­га гипогликемическое состояние может провоцировать ост­рое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; пациентам этой категории необходима регистрация ЭКГ и экстренная госпитализация.