Септический шок

Септический шок — синдром полиорганной недостаточности, развивающийся при бактеремии и проявляющийся артериаль­ной гипотензиеи и признаками резкого снижения перфузии тканей.

Диагностика

Септический шок на догоспитальном этапе диагностируют при наличии следующих клинических симптомов:

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;

нарушение сознания;

олигурия;

число дыхательных движений больше 20 в 1 мин;

частота сердечных сокращений больше 90 в 1 мин;

температура тела выше 38°С или ниже 36°С;

наличие очага инфекции (не всегда).

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить другие состояния, которые могут вызы­вать вышеперечисленные симптомы.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия септического шока включает в себя:

При частоте дыхательных движений больше 40 в 1 мин — эндотрахеальная интубация и ИВЛ или высокочастотная ап­паратная ИВЛ, а при отсутствии соответствующей аппара­туры — ИВЛ через лицевую маску.

Инфузионную терапию следует начинать с внутривенного введения коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, препараты гидроксиэтилкрахмала, гелофузин и др.), которые способствуют переходу избытка интерстинальной жидкости в сосудистое русло. Объем инфузии коллоидных растворов на догоспитальном этапе составляет 10 мл/кг.

После введения коллоидных растворов начинают внутривен­ное вливание полиионных растворов (Рингер-лактат, дисоль, трисоль, хлосоль и др.) в объеме не более 1000 мл за время оказания помощи.

Инфузионную терапию следует сочетать с использованием препаратов, обладающих выраженными инотропными свой­ствами (допамин), в комбинации с вазопрессорами (норадреналин). Скорость введения препаратов подби­рают таким образом, чтобы удерживать систолическое арте­риальное давление выше 90 мм рт. ст.

Глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон в дозе 100 мг) вводят внутривенно.

Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии проводят после стабилизации артериаль­ного давления на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапии.

Примечание

Введение больших объемов кристаллоидных растворов при по­вышенной проницаемости стенки сосудов может привести к нарастанию отека легких, мозга и других ор­ганов, утяжелению полиорганной недостаточности.

Диабетическая кетонемическая кома

Диагностика

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предве­стников (прекома) на протяжении нескольких дней появляют­ся признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кетоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развертываться в течение одних суток.

На стадии комы больной без сознания. Кожа сухая, холодная или горячая (если пусковым фактором комы явилась инфекция), тургор тканей понижен.

Дыхание глубокое, редкое, шумное (дыхание Куссмауля) или частое, поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.

Содержание сахара в крови — обычно больше 16 ммоль/л — определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги "Декстростикс", "Глюкостикс".

Олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).

При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага "Глюкотест", "Клинистикс", "Биофан", для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, к кардинальным признакам диабетической кетонемической комы относятся бессознательное состояние, де­гидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетон­урия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, при которых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением наркотиками, при котором, кроме нарушений со­знания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами могут наблюдаться глубокое редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипер­гликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомотор­ного возбуждения требует исключения органических пора­жений головного мозга, гиперосмолярной диабетической комы (см. ниже).

Неотложная помощь

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсу­лина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой дозы инсулина и немедленная достав­ка больного в реанимационное отделение стационара при прове­дении симптоматической терапии в пути следования.

Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9 % раствора натрия хлорида внутри­венно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегид­ратации вводят 0,45 % раствор натрия хлорида с той же скоростью.

На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует пред­варительного определения исходного содержания калия, рН и осмолярности крови.

Больного доставляют в реанимационное отделение стацио­нара, минуя приемное отделение, в пути следования прово­дят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина;

тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации (больному показан гемо­диализ).

Примечание

При возможности проведения инсулинотерапии используют только 100 % растворимые инсулины (Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин). Начальная доза инсулина для взрослых составляет 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч, конт­ролируя динамику гликемии.