Обезболивание посредством введения анестетика в гематому.

Это обезболивание наиболее часто применяется при вну­трисуставных переломах, репозиции закрытых перело­мов и вправлении вывихов.

Техника этого обезболивания следующая. Над обла­стью гематомы 0,5—1%

раствором новокаина предвари­тельно анестезируют кожу и подлежащие мягкие

ткани, после чего через анестезированный участок иглу подви­гают в направлении гематомы. Убедившись, что игла на­ходится в гематоме, насасывают

из нее в шприц несколь­ко капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от локализации перелома) 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответ­ствующих возрасту.

Введение иглы в гематому нужно производить, соблю­дая меры профилактики

повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом

отноше­нии введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на

плече — с наружной; на бедре с перед­не-наружной; на голени — с передне-

внутренней, на сто­пе — с тыльной.

Основные современные принципы лечения переломов костей .

В современное время характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных методов лечения переломов они зависят от характера перелома на начельном этапе от состояния постралавшего.

1. Лечебная иммобилизация

- закрытые

а) репонирование смещений сломанной кости иммобилизация гипсовыми или полимерными повязками,

б) скелетное вытяжение - используется только для временной иммобилизации при тяжелом шоке, когда противопоказано оперативное лечение. Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем другие методы.).

в) внеочаговый остеосинтез использованием разлчных кострукций (Илизарова, Гудушаури и др.)

- открытая репозиция и остеосинтез

а) накостный ( пластины, металлические конструкции )

б) внутрикостный (шурпы, гвозди, спицы)

в) интрамедуллярный ( штифты, спицы )

г) комбинированный ( блокируемый остеосинтез - сочетание интрамедуллярного и внутрикостного)

Открытый остеосинтез показан при следующих видах закрытых переломов:

- диафизарные переломы бедра; наиболее эффективен интрамедуллярный остеосинтез, который может быть применен лишь при условии выполне­ния прочной фиксации отломков и хорошего их сопоставления;

- все переломы, угрожающие прободением отломками кожных покровов, сдавлением или повреждением магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов, а также склонные к вторичным смещениям фрагментов независимо от локализации;

- переломы диафизов костей голени и предплечья, а также кисти со незначительным смещением отломков.

После репозиции и фиксации костных отломков необходимо:

- профилактике гнойных осложнений

- предупреждению отека конечности (воз­вышенное положение, локальная гипотермия и др.),

- гигиенический уход,

-восстановление функции конечности (лечебная гимна­стика, физиотерапевтические процедуры и др).

Различные виды оперативноого лечения, закрытые гипсовая полимерная, повязка. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо - и физиотерапией.

Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в

посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов,

микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних,

ресурсов, но и активно пополняться за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, полноценной по калорийнос­ти и составу.

Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснован­ной с учетом характера травмы и осложнений связанных с травмой.

Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для

симмет­ричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки, со 2-3-го дня после травмы.

Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм

(закали­вание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных и

сегментарных участков тела благоприятно воздействует на репаративиую

регенерацию.

Иммобиилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразде­ляется на транспортную и лечебную. Она направлена на создание покоя конеч­ности, предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов, мягких тканей костными отломками, распространения раневой инфекции и вторичного крово­течения.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов при эвакуации раненого на этап оказ Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему.

Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммо­билизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются: на табельные и не­табельные.

К числу нетабельных относятся подручные средства, применяемые на поле боя (доски, ветви деревьев и т. п.), фиксация плеча косыночной повязкой или прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, а поврежденных сег­ментов нижних конечностей — к здоровым.

Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из

подручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации:

1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типич­ном месте и переломы лодыжек.

2. Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки.

3. Обездвиженность конечностей производят в функционально выгод­ном положении.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самосто­ятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреж­дениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для

иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - бинтование

травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда

дополняют все другие способы транспор­тной иммобилизации.

Табельные средства представлены специально разработанными комплектами шин, которые используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть: полимерные повязки, пневматические шины. из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.

Стандартные тран­спортные шины: 1 - шина для иммобилизации (и лечения)

переломов клю­чицы; 2 - шина Белера для пальца; 3, 4, 7 - деревянные шины

ЦИТО; 5 - лестничная шина; 6 - сетчатая шина. Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например, шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекват­ное обезболивание. Проведению иммобилизации табельными средствами должно предшествовать выполнение анестезии, в том числе с применением блокад раствора­ми анестетиков.. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации рекомендуется обезболивающее средство из АИ (аптеч­ки индивидуальной), при закрытых травмах растворы анестетиков вводят в гема­тому и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

При ранениях тазобедренного сустава, бедра и коленного сустава используют шину Дитерихса, которую накладывают на одежду и обувь. Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а бранши внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10—15 см. После подгонки бранши костылей закре­пляют. Закругленные части костылей покрывают ватой. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе (на сапог) при­бинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в "ушки" подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля. Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняют ручное вытяжение, и достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протя­жении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют пояс­ным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. На этапе квалифицирован­ной хирургической помощи при отсутствии показаний к выполнению ПХО и не­обходимости дальнейшей эвакуации шину укрепляют гипсовыми кольцами. При отсутствии шин Дитерихса аналогичную иммобилизацию выполняют лестнич­ными шинами.

При повреждениях голени, голеностопного сустава или стопы иммобилизацию выполняют лестничными шинами. При переломах костей голени обя­зательны фиксация голеностопного и коленного суставов, причем шина должна достигать верхней трети бедра; иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми, или U-образными, шинами с фиксацией ко­ленного сустава под углом 170—175 °.

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами, при этом плечо отведено до 25—30 ° и предплечье согнуто под прямым углом в лок­тевом суставе (рис. 16.8; 16.9). Шину моделируют от надплечья здоровой сторо­ны; она проходит по задней поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Отведение плеча достигается с помощью ватно-марлевого валика, помещенного в подмы­шечную впадину на стороне повреждения. Валик вкладывают также в первый межпальцевый промежуток, что обеспечивает естественное противопоставление пальца другим. Конечность вместе с шиной подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

При переломах костей предплечъя транспортную иммобилизацию осуществля­ют лестничной шиной, проходящей от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90 ° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается поло­жение тыльного сгибания под углом 35—40 °.

При повреждениях кисти конечность иммобилизуют лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей предплечье от кончиков пальцев кисти до локтевого сустава включительно. Используя ватно-марлевый валик и моделируя шину или лонгету, достигают положения, при котором I палец противопоставлен

II или III пальцу. В кистевом суставе создается тыльное сгибание под углом 35—40 °, в пястно-фаланговых суставах — сгибание под углом 60—70 °, а в межфаланговых — под углом 45—60 °.

Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза осуще­ствляется эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине: полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями — "положе­ние лягушки". Перед транспортировкой выполняют внутритазовую блокаду растворами анестетиков с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

На этапе первой врачебной помощи раненых с повреждением костей таза це­лесообразно помещать в иммобилизующие вакуумные носилки и далее в них же транспортировать пострадавшего.

Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на носил­ках со щитом, лучше в положении на животе.

Общие принципы хирургической помощи при закрытых повреждениях конечностей.

Первая врачебная помощь включает обезболивание области перелома введе­нием в гематому 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина, выполнение транспорт­ной иммобилизации табельными шинами, при возможности инфузионного про­тивошокового лечения.

На этапе квалифицированной помощи выполняют рентгенологическое обсле­дование и осуществляют блокаду 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Про­изводят контроль транспортной иммобилизации и при необходимости укрепле­ние гипсовыми кольцами шин. Лестничные шины, фиксирующие кисть и пред­плечье, могут заменяться гипсовыми лонгетами. Одновременно продолжают про­ведение противошоковых мероприятий. Только после вывода пострадавшего из шока возможны ПХО или эвакуация раненого на этап специализированной хи­рургической помощи.

Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим и раненным с повреждением опорно-двигательного аппарата.

Основные принципы хирургического лечения раненных в конечности оперативные вмешательства, направлен­ные на создание оптимальных условий для заживления ран и вос­становлении поврежденных анатомических структур.

Перед хирургической обработкой по поводу огнестрельных переломов костей необходимо соблюдать основное условие — выведение раненого из шока и ста­билизацию общего состояния, комплексной противошоковой терапией

Критериями выведения пострадавшего из шока являются стабилизация гемодинамических показателей (пульс, артериаль­ное давление) и восстановление диуреза в объеме 50—60 мл/мин.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельных переломов костей производится в соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к ней определяются общим состоянием раненого, характером перелома и обширностью повреждения мягких тканей.

ПХО ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с тщательным соблюдением принципа максимального сохранения жизнеспособ­ных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 3 см в диаметре, выполняют продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и адекватное дренирование раны. Раны мень­шего размера подвергают туалету и обильно промывают растворами антисептиков.

Выполняют ПХО под общей, перидуральной или проводниковой анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в локальных войнах используется редко и преимущественно при ранениях мягких тканей конечностей.

ПХО на конечностях целесообразно выполнять после предварительного на­ложения жгута, что, с одной стороны, исключает дополнительную операционную кровопотерю, а с другой — облегчает осуществление полноценной ревизии раны.

Рекомендуется использование пневматического жгута, которое позволяет равномерное дозированное сдавление тканей. Давление в манжете необходимо поддерживать на уровне 270—300 мм рт.ст. Повышение давления свыше 500 мм рт.ст. приводит к необратимому на­рушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90—100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения. В хо­де оперативного вмешательства жгут используют в течение 50—120 мин, а при более длительных операциях жгут расслабляют через каждый час.

Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых, плимерных повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделени­ях или лечебных учреждениях госпитальной базы.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида перелома при выполнении или после завершения ПХО применяют следующие методы им­мобилизации переломов костей'.

- иммобилизация гипсовой повязкой при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующих репозиции

- одномоментная репозиция и гипсовая повязка при переломах со смеше­нием отломков (гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошло­го века,прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихий­ных бедствий и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

- внеочаговая чрескостная фиксация аппаратами внешней фиксации при оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах костей, а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, ожога­ми или отморожением.

Иммобилизацию гипсовыми повязками осуществляют преимущественно с по­мощью бесподкладочных лонгетных и лонгетно-циркулярных повязок. Наиболее эффективным методом иммобилизации конечности на этапе специализирован­ной помощи является глухая бесподкладочная гипсовая повязка, однако ее исполь­зование требует постоянного контроля за раненым. Использование глухой гип­совой повязки противопоказано после произведенной перевязки магистрального сосуда конечности, при сопутствующих перелому кости отморожениях и ожогах мягких тканей конечности, при развитии в ране гнойной инфекции, особенно анаэробной или неклостридиальной.

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения.

1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.

2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без

ватной прослойки) повязки.

3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее высту­пающие точки тела, подлежа­щие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-

марлевыми про­кладками. При высокой гипсовой тех­нике можно обойтись без

прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его

моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполагае­мого отека. По мере совершенствования гипсовой техники следует осваивать бесподкладочные повязки с точной, ювелир­ной подгонкой и совершенствованным моделированием.

Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок

4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме

случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила.

Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.

5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является:

отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом

суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч. Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°.

6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лонгетные повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различных повреждениях.

7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида

повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для

пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8;

голени - 10; бедра - 12 слоев.

8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые

повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.

9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после

каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, осо­бенно в местах

со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке

давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище,

отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема

пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение.

10. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по

поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и

покрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.

11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности

лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо

вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса,

предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку,

что может волновать больных и создавать неудобства.

12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых

остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в

избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая

повязка ломается. На лицо, удерживающее конечность (обычно хирург), возлагается большая ответственность. Он обязан обладать большой выдержкой. Врач, удерживающий конечность, не имеет права менять положение рук до схватывания гипсовой повязки, на что минимум уходит 15-30 минут (срок наложения и схватывания гипса).

13. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для

контроля за состоянием кровообращения конечности.

14. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

15. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему

перелома или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последнего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 месяца. Обязательна подпись врача, наложившего повязку.

16. Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 часов.

На протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание

можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (фен).

17. Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 суток оставляют

открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

18. Для уменьшения отека конечности в течение первой педели придают

возвышенное положение. С этой целью конечность помещают па подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

19. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором марганцово­кислого калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодо­рирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.

При необходимости эвакуации раненого после наложения глухой гипсовой повязки ее следует рассечь для предотвращения сдавления тканей. Кроме того, показаниями к немедленному продольному рассечению глухой гипсовой повязки и ревизии раны являются:

- ощущение усиливающейся боли или сдавление;

- нарастание бледности или синюшности кожных покровов дистальнее по­вязки;

- отсутствие или резкое снижение пульсации и чувствительности в дистальных отделах конечности, исчезновение активных движений в пальцах поврежденной конечности;

- подъем температуры тела;

- нарастание интоксикации и соответственно лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Метод лечения переломов костей с помощью скелетного вытяжения в период ведения боевых действий используется, как правило, при оказании неотложной помощи на период выведения раненого из шока или про­ведения хирургической обработки при сочетанных ранениях.

Выполнение первичного остеосинтеза аппаратами внеочаговой чрескостной компрессионно-дистракционной фиксации при огнестрельных переломах на этапе оказания квалифицированной помощи показано не более чем в 8 % слу­чаев.

В клинической практике применяются компрессионно-дистракционные ап­параты различных модификаций (Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Калнберза. Сиваша, Ткаченко и т. д.), однако наиболее предпочтительным является конст­рукция Илизарова.

Операции внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного ос­теосинтеза предшествует репозиция отломков на ортопедическом столе либо в специальных репозиционных устройствах. Обязательным является рентгеноло­гический контроль как после репозиции отломков, так и в ходе оперативного вмешательства и после его завершения.

Костные фрагменты фиксируют спицами в аппарате Илизарова. При внутри-суставных переломах или при их близком расположении к суставам следует фик­сировать костные образования поврежденного выше или ниже сустава.

На этапе квалифицированной хирургической помощипри огнестрельных ранениях применяемые при закрытых травмах использование погружного накостного или интрамедуллярного остеосинтеза недопустимо.

В специализированном учреждении данные методы первично могут выпол­няться в исключительных случаях по строгим показаниям подготовленными спе­циалистами с обязательным дополнением иммобилизации смежных суставов рассеченной вдоль лонгетноциркулярной гипсовой повязкой.

Необходимое для внутреннего остеосинтеза медицинское имущество содер­жится в комплекте НТ.

Принципы и методы остесинтеза

остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при

лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная

фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травмированием фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком гипсовых повязок является невозможность полной фиксации отломков: между костью и гипсом остается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичного смещения отломков. Кроме того, длительное ношение гипсовой повязки снижает трофику, приводит к регенерации мышц и суставов, создает неудобства для больных. У пожилых больных использование гипсовых повязок ограничено возможностью развитияразличных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Скелетное вытяжение позволяет устранить лишь грубые смещения отломков, пелоты и дополнительные тяги нередко вызывают болевые ощущения у больных, замедляют венозный и лимфатический отток. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней.

Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.

Виды остеосинтеза:

1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

а...внутрикостный (при помощи различных стержней);

б...накостный (пластинки с винтами);

в...чрескостный (винты, спицы);

2)наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и

закрепленных в каком-либо аппарате.

Выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

В 1958 году, создатели системы АО (одного из вариантов

погружного накостного остеосинтеза) сформулировали четыре принципа лечения, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

- Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при

внутрисуставных переломах.

- Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных

биомеханических нарушений.

- Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей

путем атравматичной оперативной техники.

- Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов,

прилежащих к перелому.

Первый принцип - анатомическая репозиция, несет всю свою

значимость в восстановлении функции при всех суставных переломах и также представляет ценность в отношении смещений по длине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизов и диафизов.

Второй принцип - стабильная фиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабилизацию.

В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е.

их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при

подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли. Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации) определяется в основном биологическими реакциями, происходящими во время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживления и возможность замедленной консолидации или образования ложного сустава зависит главным образом от механических факторов, относящихся к стабильности.

Стабильная фиксация означает фиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок. Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность. Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений между фрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могут одновременно существовать участки с абсолютной и относительной стабильностью.

Третий принцип - атравматическая техника оперирования. Это относится не только к мягким тканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.

Четвертый принцип - ранняя безболезненная мобилизация, прошел

проверку временем. К настоящему времени имеется достаточно фактов,

указывающих на то, что после большинства переломов количество стойких

остаточных изменений значительно снизилось благодаря именно немедленной послеоперационной мобилизации. В последние два десятилетия дополнительно изучался и тщательно документировался показатель качества оказания ранней полной помощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени, прошедшем после травмы. Оказалось, что большое число патофизиологических изменений, которые ранее было принято связывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят от вида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного в постели в не физиологичном согнутом положении, часто возникают длительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаев приводят к развитию полиорганной недостаточности.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные,

полусферические, U-образные, желобоватые.

Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости.

При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Впервые накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1982 году. В

течение последующего столетия этот метод получил широкое применение и был значительно усовершенствован. Опыт показал, накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой повязки,

восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализации и вида:

оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и

внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.

Полная, активная и безболезненная мобилизация приводит к

быстрому восстановлению нормального кровоснабжения кости и мягких

тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной жидкостью и, в сочетании с частичной нагрузкой, в значительной степени уменьшается

посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между

резорбцией и остеосинтезом костной ткани. Удовлетворительные результаты

внутренней фиксации обеспечиваются только в случае отказа от наружной

иммобилизации и при условии полной активной и безболезненной мобилизации мышц и суставов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом

фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта.

Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты

подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для

репозиции и фиксации.

Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике.

Аппараты второй группы - аппарат Jreifensteiner.

Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после

репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако,

недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой

репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

Аппарат третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов:

1)аппараты,в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило);

2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре(аппарат Lambotte);

3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson);

4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется при помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури,

Сиваша);

5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи

натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты

Демьянова, Илизарова).

Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц

выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

Для фиксации коленного сустава К.М.Сиваш предложил простой аппарат,

состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова,

предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д. На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и

заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-

компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

Первичный остеосиинтез

Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при

первичной хирургической обработке открытого перелома.

Первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у

которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при мало загрязненных ранах.

Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами.

Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного,

металлоостеосинтеза у больных с заболеваниями сердца, легких, центральной

нервной системы и нарушениями обмена веществ, у больных в состоянии

субкомпенсации, а также у людей пожилого и старческого возраста. У детей

при открытых переломах костей показания к остеосинтезу весьма относительныи он применяется редко.

Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный

остеосинтез современными конструкциями там, где к этому нет

противопоказаний и где он может принести значительную пользу.

Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более

целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.

Отсроченный остеосинтез.

Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения

общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение

отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или, первичная хирургическая обработка была невозможной из-за

тяжести и обширности разрушения мягких тканей.

Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых

лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило вторичное смещение отломков.

В лечебных учреждениях госпитальной базы проводят окончательную диаг­ностику характера закрытых переломов, выполняют репозицию и лечебную им­мобилизацию отломков костей. Основной метод лечения — различные виды гип­совых повязок, фиксирующих костные отломки или скелетное вытяжение, при­меняемое при закрытых переломах костей голени или бедра с целью предвари­тельной адаптации отломков на период выведения раненого из шока. В после­дующем выполняют репозицию перелома и фиксацию костных отломков гипсо­вой повязкой или оперативное лечение.

Закрытая репозиция с помощью аппаратов внеочагового остеосинтеза и погружной накостный или интрамедуллярный остеосинтез при открытой репози­ции должны осуществляться только после выведения пострадавшего из состоя­ния шока. При этом применение внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием спицевых и спицестержневых аппаратов показано не более чем у 15 % пострадавших, а погружного остео­синтеза — не более чем в 25 % случаев, и только в специализированных учреж­дениях.

Открытая репозиция и остеосинтез показаны при следующих видах закрытых переломов:

- диафизарные переломы бедра; наиболее эффективен интрамедуллярный остеосинтез, который может быть применен лишь при условии выполне­ния прочной фиксации отломков и хорошего их сопоставления;

- все переломы, угрожающие прободением отломками кожных покровов, сдавлением или повреждением магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов, а также склонные к вторичным смещениям фрагментов независимо от локализации;

- переломы диафизов костей голени и предплечья, а также кисти со незначительным смещением отломков.

После репозиции и фиксации костных отломков необходимо:

- профилактике гнойных осложнений

- предупреждению отека конечности (воз­вышенное положение, локальная гипотермия и др.),

- гигиенический уход,

-восстановление функции конечности (лечебная гимна­стика, физиотерапевтические процедуры и др).

Наиболее тяжелое осложнение при переломах конечностей жировая эмболия- множественная закупорка кровеносных сосудов каплями жира (перелом длинных трубчатых костей, обширное размозжение жировой клетчатки

Диагностика жировой эмболии

Клинические признаки

1. Нарушения кардио-респираторной функции – ОДН и немотивированная тахикардия (свыше 90·мин)

2. Симптоматика нарушений ЦНС

3. Гипертермия по типу постоянной лихорадки

4. Петехиальные высыпания

5) Рентгенологическое исследование легких исследование: картина снежной бури

6) Характерная картина глазного дна

7) Стойкая немотивированная анемия

8) Капли нейтрального жира размером около 6 мкм в биологических жидкостях

9) Изменения в моче, характерные для гломерулонефрита с высокой азотемией

10) Признаки ДВС-синдрома

Профилактика жировой эмболии

1. Ранняя иммобилизация;

2. Инфузионная терапия;

3. Дезэмульгирование жира в сосудистом русле – основной метод профилактики и лечения синдрома ЖЭ;

4. Защита клеточных мембран от литических ферментов;

5.Дезэмульгирование жира в сосудистом русле (липостабил 40-150 мл/сут.,эссенциале до 40мл/сут)

6.Дезагрегация крови (гепарин-до 200ед/кг или низкомолекулярный гепарин, глюкозоновокаиновая смесь, трентал, реополиглюкин).

Принципы лечения жировой эмболии

1.Проведение длительной ИВЛ

2. Инфузионная терапия: низкомолекулярные декстраны и дезагреганты (реополиглюкин, курантил, трентал).

3 Дезэмульгаторы жира в крови: липостабил(180 мл. в сут), дехолин и эссенциале(40 мл в сут).

4. НМГ или НФГв дозе 20-30 тыс.ед.

5. Свежезамороженная плазма и фибринолизин (20-40 тыс. ед. 1-2 раза в сут).

6. Интенсивная терапия глюкокортикостероидами

7. Ингибиторы протеаз (контрикал — 300 тыс. ед.•кг в свежезамороженной плазме)

8. Антиоксиданты (ацетат токоферола — до 800 мг•кг, аскорбиновая к-та — до 5 г•кг).

9. Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов!

Профилактика

- ранняя иммобилизация;

- инфузионная терапия;

- дезэмульгирования жира в сосудистом русле – основной метод профилактики и лечения синдрома ЖЭ;

- защита клеточных мембран от литических ферментов;

- дезэмульгирование жира в сосудистом русле (липостабил 40-150 мл/сут., эссенциале до 40мл/сут)

знаний- дезагрегация крови (гепарин-ноновокаиновая смесь, трентал.

Вопросы для контроля знаний..

1. Классификация огнестрельных повреждений конечностей.

2. Особенности огнестрельных переломов конечностей. Отличие их от закрытых переломов.

3. Первая и доврачебная помощь при огнестрельных переломах конечностей.

4. Транспортная иммобилизация: определение, значение, показания к наложению.

5. Основные правила наложения транспортной иммобилизации.

6. Техника наложения шины Дитерихса.

7. Первая врачебная помощь при огнестрельных переломах конечностей.

8. Квалифицированная мед. помощь при огнестрельных переломах конечностей.

9. Специализированная мед. помощь при огаестрелъных переломах конечностей.

10. Техника футлярной новокаиновой блокады при травмах

конечностей.

11.Техника новокаиновой блокады при закрытых переломах

конечностей.

12. Диагностика огнестрельных ранений суставов.

13.Оказание мед. помощи при ранениях суставов на этапах мед, эвакуации.

14. Понятие об ампутации и экзартикуляции конечности.

15. Первичные показания к ампутации конечности.

16. Вторичные показания к ампутации конечности.

17. Способы ампутации конечности.

18. Болезни и пороки культи после ампутации конечности.

19. Что такое "транспортная ампутация".

20. Способы окончательной остановки кровотечения при огнестрельных ранениях конечностей.

21. В чем разница между пульсирующей гематомой и травматической аневризмой.

22. Особенности минно-взрывных повреждениях конечностей.

23. Оказание помощи при минно-взрывных повреждениях конечностей.

Ситуационные задачи

1

Пострадавший М ранение получил после взрыва снаряда. Поступил в приемно-сортировочное отделение.

Сознание спутанное. Кожные покровы бледной окраски. Температура тела 36,2. Пульс 142 удара в минуту, слабый, АД 70/30 мм рт.ст., одежда обильно промокла кровью. В легких дыхание справа ослаблено. Перистальтика кишечника отсутствует, мочи нет. Рана в левой ягодичной области размером 2,8х4,3см, сильно кровоточит. Левая ягодица значительно увеличена в размерах, ткани напряжены. Функция нижней конечности нарушена. Рентгенологически перелом седалищной и лобковой кости. Перелом 2-х ребер справа.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

2

Травму получил при автодорожной катастрофе. Состояние тяжелое. В сознании. Жалобы на сильные боли в животе. Нарушение движения в конечности. Из уретры выделяется кровь. Кожные покровы бледные. Пульс 130 удара в минуту, слабый, АД 60/30 мм рт.ст.

В легких дыхание проводится. Живот болезнен, признаки перитонита, перистальтика кишечника не выслушивается. Рентгенологически компрессионный перелом 1 поясничного позвонка. Операция: Лапаротомия выявлен внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря – произведено ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

3

Пострадавший Б. получил огнестрельное ранение грудной клетки справа. Появились кашель, кровохарканье, затруднение при дыхании. В сознании, заторможен. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. АД 75/45 мм рт.ст., ЧД – 30 в 1 минуту. Перкуторно определяется тупость над правой половиной грудной клетки до уровня III ребра. На уровне IV межреберья справа по передней подмышечной линии имеется рана размером 1х1 см, у нижнего угла правой лопатки вторая рана размером 2,5х2,0 см.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

4

Во время взрыва был придавлен перевернувшимся орудием. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Кожные покровы бледной окраски. В области левого подреберья подкожная гематома и ссадины. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 138 ударов в минуту, ритмичный. ЧД 22 в 1 минуту, дыхание проводится с обеих сторон. Живот поддут, мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При перкуссии определяется тупость в отлогих отделах живота. Перистальтика кишечника ослабленная.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

5

Пострадавший М ранен осколком в правое бедро. Жалобы на сильные боли в ране. На ногу стать не может. На вопросы отвечает неохотно, односложно. Кожные покровы бледной окраски. АД 85/40 мм рт.ст. Пульс 118 ударов в минуту. ЧД 20 в 1 минуту, дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Конечность укорочена и деформирована. Кровотечение из раны умеренное. Пульсация тыльной артерии стопы сохранена. На передней поверхности бедра рана размером 1х2 см, на задней 3х5 см. Кровотечение из ран умеренное.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

6

Упал с высоты 3-х метров и ударился головой. Доставлен в бессознательном состоянии. В теменно-височной области слева обширный кровоподтек и ссадины. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 60 ударов в минуту, напряжен. АД 140/85 мм рт.ст. Анизокория. Сухожильные рефлексы слева снижены. Левый зрачок расширен, реакция его на свет ослаблена. Живот мягкий, безболезненный.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

7

Пострадавший Е. доставлен с огнестрельным ранением груди и позвоночника в тяжелом состоянии. В сознании, вялый. Жалобы на одышку, отсутствие движения и чувствительности нижних конечностей. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 112 ударов в минуту. ЧД 26 в 1 минуту, дыхание проводится слева, справа не прослушивается. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует, в нижней половине определяется переполненный мочевой пузырь. Позывов к мочеиспусканию нет. Мышечный тонус на нижних конечностях снижен. На уровне VII грудного позвонка слева от остистых отростков имеется рана размерами 2х2см. Вторая рана на уровне IV ребра справа на уровне передней подмышечной линии размером 1х1 см.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

8

Во время взрыва был придавлен землей. Жалобы на сильные боли в области таза и в животе, отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледной окраски. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 126 ударов в минуту. ЧД 20 в 1 минуту, дыхание проводится с обеих сторон. Живот вздут, напряжен и болезненный преимущественно в нижней половине. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно притупление в отлогих местах. При катетеризации мочевого пузыря выделилось 2100 мл мочи красного цвета. При надавливании на кости таза боль усиливается, определяется костная крепитация.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

9

Ранен пулей в среднюю треть правого плеча. Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Кожа бледноватой окраски. АД 90/50 мм рт.ст. Пульс 96 ударов в минуту. ЧД 18 в 1 минуту, дыхание проводится с обеих сторон. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Плечо деформировано, кисть свисает и не разгибается, большой палец не отводится. Сильное кровотечение из ран остановлено наложением жгута. На передней поверхности средней трети правого плеча рана размером 1х1 см, на задней – вторая рана размером 3х5 см. После снятия жгута возникло сильное кровотечение.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

10

Пострадавший Г. доставлен с места ДТП. В сознании, адекватен. Жалобы на одышку, боль в грудной клетке и в животе справа, головную боль, тошноту. Со слов пострадавшего получил удар во время аварии. Кратковременно терял сознание. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледной окраски. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 126 ударов в минуту. ЧД 28 в 1 минуту, дыхание справа не проводится. Пальпаторно определяется подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею, резкая болезненность и крепитация в области V-X ребер по передней подмышечной линии. Живот поддут, мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При перкуссии определяется тупость в отлогих отделах живота.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

11

Пострадавший К. во время драки получил удары тупым предметом в область поясницы и грудной клетки справа. Состояние тяжелое. В сознании, заторможен. Жалобы на слабость, головокружение, одышку, боли в животе и груди справа. Кожные покровы резко бледные. АД 70/30 мм рт.ст. Пульс 138 ударов в минуту. ЧД 26 в 1 минуту, дыхание проводится слева, справа – ослаблено. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. При перкуссии определяется тупость в отлогих отделах живота. При катетеризации мочевого пузыря выделяется алая кровь в объеме 300мл. На рентгенограмме ОГК определяется уровень жидкости, достигающий края лопатки. Пальпаторно выраженная болезненность и крепитация в проекции VII-IX ребер справа по заднеподмышечной линии.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

12

Пострадавший М. упал с крыши дома. Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Жалобы на боли в области таза и промежности, боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Кожные покровы бледноватой окраски. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту. ЧД 16 в 1 минуту, дыхание проводится. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижней половине, где пальпируется растянутый мочевой пузырь. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Попытка катетеризации мочевого пузыря безуспешна, из уретры выделяется кровь. Правое бедро слегка согнуто и приведено, положительный симптом «прилипшей пятки».

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

13

Во время занятия спортом упал на левый бок. Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Жалобы на боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при движении, одышку. Кожные покровы обычной окраски. В проекции IV-VII ребер слева определяется подкожная эмфизема, ссадины, крепитация. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 88 ударов в минуту. ЧД 26 в 1 минуту, дыхание проводится справа, слева – ослаблено. Грудная клетка слева отстает в акте дыхания. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье без симптомов раздражения брюшины. По данным УЗИ определяется подкапсульная гематома в нижнем полюсе селезенки, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

14

В бою получил удар штыком в живот. При осмотре из раны эвентрирует петля тонкого кишечника и поступает кишечное отделяемое с примесью крови. Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Жалобы на резкие боли в животе, сухость во рту. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 96 ударов в минуту. ЧД 20 в 1 минуту, дыхание проводится. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, болезненный при пальпации во всех отделах с положительными симптомами раздражения брюшины. Мочеиспускание не изменено.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.

15

Во время ДТП получил удар рулем в грудную клетку. Состояние тяжелое. В сознании, заторможен. Жалобы на боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение. Кожа бледной окраски. В левой половине грудной клетке определяется подкожная эмфизема и подвижный участок III- V ребер по среднеключичной и передней подмышечной линиям, который западает при вдохе и пролабирует наружу при выдохе. На рентгенограмме грудной клетки определяется двойной перелом III- V ребер и уровень жидкости на уровне середины лопатки. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 108 ударов в минуту. ЧД 26 в 1 минуту, дыхание проводится справа, слева не проводится. Живот не вздут, мягкий, безболезненный.

Сформулируйте диагноз. Произведите объективную оценку тяжести травмы по шкалам «ВПХ», определить тяжесть травмы, тяжесть состояния. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.

Перечислите мероприятия первой, доврачебной и квалифицированной помощи.