Тема 2. Основы организации хирургической помощи раненным на войне и пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в мирное время
Принципы организации оказания хирургической помощи на войне вырабатывались столетиями. Выдающийся русский хирург В.А.Оппель, действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры военно-полевой хирургии (8 августа 1931г.), открытой в Военно-медицинской академии. В.А.Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала возможность производства ранних хирургических вмешательств, В.А.Оппель предложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка раненых, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, создающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Система В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эвакуации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.
Гуманенко Е.К.2004 рекомендует становление военно-полевой хирургии условно разделит на четыре периода:
I период ХIV -ХIХ век. Период накопления сведений о патологии и лечении неогнестрельных и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания мед помощи. (Амбруазе Паре, Анри Ледран. И.Ф.Буш, Я.В.Виллие)
II период. Разработка научных основ лечебно - эвакуационного обеспечения боевых действий. Доминик Жан Ларрей, Я.В.Виллие, Н.И.Пирогов.
III период, Разработка и внедрение системы этапного лечения на войне 1914-1916гг. Основатель первой кафедры ВПХ, и системы этапного лечения - В.А.Оппель.
VI период. Разработка организации оказания хирургической помощи раненным в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи. Ведущие специалисты Э.А.Нечаев, П.Г.Брюсов,И.А.Ерюхин, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. Основными задачами современной военно-полевой хирургии являются сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощ
Самохвалов И.М и соавт. 2011г. Особенность (первой врачебной помощи) ПВП в войне в Афганистане. В 80% мероприятия ПВП раненные получали в медпунктах оперативных групп (перевязочная в палатке развернутая в составе передового командного пункта или в автоперевязочной с последующей эвакуацией на вертолете в ОМЕДБ или в Военный госпиталь. В МПП или мед.ротах (развернутые в труднодоступных местах) получили 13% раненых. В этих медпунктах работали группы усиления - хирург, травматологи, анестезиологи где выполнялись неотложные и срочные операции.
Медицинский взвод( мед пункт батальона) работает когда подразделение ведет боевое действие изолировано в отрыве от главных сил. В его составе работает врач. где оказывается ПВП, необходимо наличие благоприятной тактической обстановки, наличиет мед.техники и имуществ ( автоперевязочная или подвижной комплекс врачебной помощи, запас одноразовых стерильных хирургических наборов для операций).
В современных условиях с учетом опыта локальных войн рекомендуется и принят двухэтапный принцип оказания помощи раненным Первая врачебная помощь в мед ротах МПп эвакуация (вертолет, боевые машины) в многопровильный полевой госпиталь, где оказывается квалифицированная и специализированная помощь. При необходимости между ними разворачивается Мед. отряд специального назначения.
В современных условиях оказание первой врачебной помощи (ПВП) в войсковом звене медицинской службы ВС РФ в настоящее время представлен главным образом медицинскими ротами полков и бригад.
Основным их отличием от медицинских пунктов полков является введение в штаты мед. Рот врачей с первичной специализацией, что качественно улучшает проведение мероприятий первой врачебной помощи. Мед.рота мотострелкового полка включает приемно-сортировочный взвод, мед.взвод, взвод сбора и эвакуации раненных. В штате 6 врачей первичной специализации (врач организатор, 2 хирург, 1 стоматолог, 1 терапевт, 1 психиатор). Мед рота полка разворачивается первая очередь (сортировочно-эвакуционное отделение и автоперевязочная) за 15 мин. Полностью готовность к работе через 30 мин. Летом, и через 50мин. Зимой. Срок лечения легкораненых до 5 суток Сортировочно-эвакуационое отделение включает: сортировочный пост, сортировочую площадку, сортировочные палатки) Сортировочная палатка на 15-20 раненных. Перевязочная на 2 перевязочных стола, кроме того имеется автоперевязочная. Эвакуационная на 15-20 раненных.
Мед. Рота бригады состоит из 14 врачей – 1вр. Организатор, 4 хирурга, 1 анестезиолог, 1 терапевт, 1 психоневролог, 1 стоматолог (остальные врачи имеют профилактическую специализацию).
На снабжении войскового звена мед. Службы состоит подвижной комплекс врачебной помощи (ПК ВП) - предназначен для оснащения мед.рот, мед.взвода, омедо. Комплекс ПК ВП состоит: 2 машины с кузовами – контейнерами (перевязочного и сортировочно-эвакуационных модулей, двух автомобилей типа КамАЗ с тентами, электроагрегата, двух пневмокаркасных сооружений – палаток. Кузова-контейнры ПК ВП оснащены системами отопления, вентиляции, очистки воздуха, водоснабжения. Время развертывания первой очереди (без палаток) -10мин., полного - 45 минут.
Схема оказания мед. помощи в условиях локальных военных конфликтов
Современная концепция организации медицинской помощи!
Принцип ранней доставки раненых в лечебные учреждения, оказывающие специализированную помощь.
Концепция неотложной специализированной помощи (И.А. Ерюхин)
Концепция ранней специализированной помощи (Е.К. Гуманенко)
Научно- практической основой развития военно-полевой хирургии в мирное время является хирургия повреждений. Объектом его изучения являются особенности течения травматической болезни при тяжелых травмах, в том числе огнестрельных ранений, все чаще встречающихся в работе лечебных учреждений гражданского здравоохранения.
Общими чертами военно-полевой хирургии и хирургии повреждений является многопрофильность и изучение вопросов организации оказания хирургической помощи, а отличием только те условия, в которых оказывается хирургическая помощь: военно-полевая хирургия на войне, хирургия повреждений в мирное время.
Со времен Пирогова правильная и четкая и организация является одним из главных аспектов в лечении пострадавших и раненных.
Основополагающими принципами лечебно-эвакуационного обеспечения военно-полевой хирургии и хирургии катастроф является:
- единое понимание патологического процесса;
- единые взгляды на принципы лечения;
- своевременность;
- последовательность;
- преемственность;
- четкое ведение мед. документации ;
- правильная медицинская сортировка;
- при сочетанной и комбинированной травме выявление ведущего звена патологического процесса;
- прогнозирование течения патологического процесса с использованием прогностических тестов;
- раннее и правильное оказание первой помощи;
- максимальное сокращение этапов и срока медицинской эвакуации и создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненным;
- придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям лечение шока, кровопотери на всех этапах мед. эвакуации;
- широкая специализация хирургической помощи;
- приближение специализированной помощи раненным и больным.
Организация медицинской помощи раненым в системе этапного лечения с эвакуацией по назначению характеризуется вынужденным расчленением (эшелонированием) медицинской помощи и лечебных мероприятий. Единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в условиях действующей армии разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время, именуемые видами медицинской помощи.
Выделяются следующие виды медицинской помощи:
- первая помощь,
- врачебная,
- квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
При оказании мед. помощи рекомендации сформулированные Н.И. Пироговым принципы сортировки раненных сохраняют актуальность и в настоящее время.
- признак опасности пораженных для окружающих;
- лечебный признак:
- степень нуждаемости в оказании медицинской помощи
- эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации.
Основные положения мед. сортировки:
- Нуждающиеся в неотложных мероприятиях;
- Нуждающиеся в оказании помощи в порядке очереди;
- Нуждающиеся в первоочередной эвакуации;
- Легкораненные со сроком лечения 5 сут.;
- Агонирующие.
Основные сортировочные признаки:
1-я группа - опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции).
2-я группа - нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе . Пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения
3-я группа - подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).
4-я группа - легко пораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
Эта группа при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется.
Понятие - легкораненный
- Способность к самостоятельному передвижение и самообслуживание;
- Нет проникающих ранений в полости, переломов длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, обширное повреждение мягких тканей, магистральных сосудов, СДР, ожог менее 10%, радиационное поражение не более 1,5гр.;
- Лечение может быть завершено в течение двух месяцев;
- По завершению лечения профессиональная пригодность;
- В военно-полевой хирургии, при оказании помощи, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.
В системе этапного лечения обязательным является четкое ведение военно-медицинской документации установленного образца, содержащей сведения о характере травмы, выполненных лечебных мероприятиях, нуждаемости в неотложной медицинской помощи на следующем этапе, данные о транспортировке и эвакуационном предназначении.
Первичным медицинским документом, заполняемым на каждого раненого, является первичная медицинская карточка. Она заполняется при оказании первой врачебной помощи, а затем сопровождает раненого на всех этапах лечения до его завершения.
В полевых условиях одинаково ошибочно:
- недовыполнение объема помощи, связанное с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений;
- или наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, затрудняющих дальнейшую транспортировку раненого и снижающих ее переносимость.
Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения.
Данный вид помощи включает следующие основные мероприятия:
- освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;
- тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу;
- устранение асфиксии при ранениях, травмах или ожогах головы и шеи (открывание рта роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки салфеткой, введение воздуховода и поворот раненого на бок или на живот для эвакуации);
- остановка наружного кровотечения из раны (при профузных артериальных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повязка из индивидуального перевязочного пакета);
- устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной повязкой из индивидуального перевязочного пакета и прорезиненной оболочкой пакета поверх повязки);
- закрытие ран всех локализаций асептической повязкой (одна подушечка индивидуального перевязочного пакета накладывается на входное, другая - на выходное отверстие раневого канала, после чего они фиксируются бинтом этого же пакета);
- транспортная иммобилизация конечностей при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей);
- обезболивание (внутримышечное введение всей дозы анальгетика, находящегося в индивидуальной аптечке);
- введение через рот таблетированного антибиотика;
- наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях.
Принципы эвакуации с очага.
Раненые или пострадавшие, находящиеся в бессознательном состоянии, эвакуируются с поля боя в положении лежа на животе или на боку, что предотвращает аспирацию рвотных масс и крови. Остальных раненых эвакуируют в положении лежа на спине. Транспортировка раненых с повреждением позвоночника осуществляется на носилках с твердой подкладкой из досок. При ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы лестничными шинами или повязкой с большим количеством ваты вокруг шеи. Раненных в челюстно-лицевую область выносят на носилках в полусидячем положении или на боку, что позволяет исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути. В таком же положении выносят и раненных в грудь с затруднением дыхания.
Первая врачебная помощь (ПВП) - оказывается в медицинских взводах ротах полков и бригад. Комплекс мед. мероприятий направленных на ослабление (устранение) последствий ранений угрожающих жизни, предупреждение тяжелых осложнений, подготовку раненых к эвакуации, в том числе вертолетной.