Тема 12. Повреждения груди

Повреждения груди отмечаются у 10-11% раненых. Среди убитых ранения груди (изолированные и сочетанные) составляют 31%.

В условиях транспортнойт интенсификации особенно в крупных городах за последние годы резко (10% до 35-50 % ) возросло количество механических травм грудной клетки. По летальности торакальная травма занимает второе место после ЧМТ.

Уровень летальности определяется характером повреждения:

- при пронкающих колотых ранениях 3%

- при огнестрельных ранениях 20%

- при закрытых изолированных травмах до 25%

- при сочетанных травмах до 35%

Повреждения груди и тяжелые травмы, сопровождающиеся нарушением физиологического дыхания и нарушением кровообращения характеризуются тяжелыми осложнениями.

Классификация повреждений груди: изолированные, множественные, сочетанные. Огнестрельные, неогнестрельные, ушибы (грудной клетки, внутренних органов). Закрытые с повреждением костей, с повреждением внутренних органов (легкое, сердце, пищевод, сосуды), с повреждением внутренних органов и повреждением костей. Проникающие – с повреждением костей, без повреждения костей, без повреждений внутренних органов (легкое, сердце, пищевод, сосуды), без повреждения внутренних органов, с повреждением костей.

Патогенез повреждений грудной клетки

В патогенезе повреждений груди имеют значение 4 основных фактора:

1. нервнорефлекторная;

2. легочно-гипоксическая;

3. геморрагическая;

4. кардиальная (псевдоинфарктаная);

Особой тяжестью характеризуются повреждения груди при сочетанной травме. При сочетанной травме повреждение груди сопровождается значительными расстройствами жизненно-важных функций организма и, прежде всего дыхания и кровообращения. Дыхательные нарушения в первый период после травмы связаны с анатомическими повреждениями реберного каркаса и органов груди, которые вызывают уменьшение дыхательной поверхности легких.

Причины ОДН в ранние сроки после ранения

- Нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких, сдавления их кровью, воздухом при гемопневмотораксе;

- Обструкция дыхательных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избыточного количества секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхиальной мускулатуры (бронхоспазм);

- Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

- Снижение образования сурфактанта с усилением склонности к ателектазированию;

- Острые нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, ведущие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению вентиляционно-перфузионного соотношения;

- Шунтирование венозной крови;

- Иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани;

Острая недостаточность кровообращения

- острая кровопотеря;

- сдавлением податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;

- скоплением крови в полости перикарда, затрудняющим работу сердца;

- эмфиземой и гематомой средостения с экстраперикардиальной тампонадой сердца

- ушибом сердца с нарушением его сократительной функции;

Общие диагностические признаки

- боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

- одышка и затрудненное дыхание, усиливающиеся при движениях, вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

- различные по тяжести изменения гемодинамики;

- кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

- эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и в смежных областях;

- смещение средостения в противоположную от места ранения сторону;

- нарушение провдимости дыхания при аускультации

- при перкуссии изменение звука (притупление при наличии жидкости, кробочный

при спадении легкого воздухом.

Одним из информативных методов диагностики является лучевые методы исследования.

- рентгенография

- ультразвуковое исследование

- компьютерная томография

Задачи лучевого исследования

- есть ли повреждения костного каркаса грудной клетки;

- наличие и степень гемопневмоторакса и пневмоторакса;

- характер и выраженность повреждений легких;

- есть ли повреждения органов средостения;

- не является ли ранение сочетанным торакоабдоминальным, торакоспинальным;

- имеются ли инородные тела (с указанием топографоанатомической локализации их);

- детализация характера и выраженности повреждений, связанных с прямым воздействием ранящих снарядов;

- уточнение локализации инород­ных тел;

- диагностика «вторичных» патологических процессов, которые могут развиться при ранении груди (нарушения вентиляции, отек легкого, ОРДС, тромбоэмболия легочной арте­рии);

- своевременное выявление инфекционных осложнений (пневмония, нагноение легких, эмпиема плевры, нагноение мягких тканей грудной стенки, остеомиелит костей грудной стенки, хондрит ребер, медиастинит, перикардит);

- оценка динамики патологических изменений и репаративных процессов;

- оценка эффективности новых и повторных лечебных мероприятий;

Хирургические методы диагностики

- плевральные пункции (определение пневматоракса пункция во 2-3-ем межреберье средне-ключичной линии), наличие жидкости в 7-8 межреберье по лопаточной или задне-подмышечной линии)

- торакоцентез

- видеоторакоскопия

Видеоторакоскопия

- Анестезия – общее, раздельная интубация.

- Доступы - при вмешательстве в нижних отделах 3-4межреберье

- передневерхних отделах 6-8 межреберье.

Чаще 5 межреберье по средне-ключичной линии.

Преимущества видеоторакоскопии

- уменьшение травматичности операции

- Возможность полноценной ревизии органов грудной полости

- уменьшение риска гнойных осложнений

- снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде

Показания:

1. Проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра( вероятность торакоабдоминального ранения

2. Поникающие ранения грудной клетки в проекции сердца и крупных сосудов.

3. Закрытые травмы грудной клетки с кровопотерей более 1 л. В сутки.

4. Свернувшийся гематоракс.

5. Пневматоракс.

Противопоказания:

1.Геморрагический шок

2.Тампонада сердца

3.Облитерация плевральной полости

Осложнения повреждений груди:

- гемоторакс,

- пневмоторакс,

- гемопневмоторакс.

Ранние осложнения:

- отек легких;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- ОРДС;

неинфекционные

- РДС, отек легких, эмболии

инфекционные

- со стороны грудной стенки,

- со стороны плевральной полости

- органов плевральной полости

Причины осложнений:

- длительная гипоксия вследствие расстройства кровообращения,

- скрытые интерстициальные отеки,

- эндогенная интоксикация,

- депрессия иммунной системы,

Ятрогенные причины:

- неполноценное дренирование плевральной полости,

- недостаточное обезболивание,

- плохая стабилизация множественных переломов ребер,

- недооценка роли дых. гимнастики и физиотерапевтических процедур

Пневматоракс - попадание воздуха в плевральную полость.

Различают пневматоракс :

- закрытый плевральная полость не сообщается с внешней средой.

- с давлением плевральной полости ниже атмосферного, выше и равным ему

- открытый - плевральная полость сообщается с внешней средой.

- клапанный – (напряженный) пневмоторакс с каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение.

- гемопневматоркс – кровотечение в плевральную полость в сочетаниис пневматораксом.

Пневматоракс – патофизиологические механизмы:

- ателектаз легкого уменьшение дыхательной поверхности,

- парадоксальное дыхание – при вдохе и выдохе легкие на пораженной и здоровой стороне меняют свой объем в протифофазе (парадоксально),

- баллотирование средостения непрерывное колебание средостения в ритме дыхания из-за разницы давления в пораженной и здоровой стороне.

- нарушение присасывающего действия грудной полости, Вследствие ликвидации отрицательного давления в плевральной полости нарушается механизм крови по венам венозный застой как в большом так и в малом круге кровообращения с перегрузкой правого сердца,

- раздражение плевры атмосферным воздухом.

Диагностические признаки:

- испуганный вид, одышка, вынужденное сидячее положение, шейные вены, набухшие при перкуссии коробочный звук, при аускультации ослабление дыхания.

- рентгенологические данные различной степени колябирование легкого (малое – колляпс на 2-3см, средней степени - на ½ , тяжелый- полностью колябировано легкое без смещения средостения, крайне тяжелое – со смещением средостения. в 2 межреберье по средне-ключичным).

Лечение:

- плевральная пункция эвакуация воздуха шприцом или на слабом режиме активной аспирации отсосом,

- при неразрешающем пневматораксе дренирование плевральной полости,

- при открытом пневматорасе оперативное лечение.

Торакоцентез - под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в VII межреберье по средней аксиллярной линии производят разрез кожи длиной 1см, через который вводят в плевральную полость тро­акар с мандреном-стилетом. Острие мандрена направляют вверх, удаля­ют мандрен, и через троакар вводят дренажную трубку в плевральную полость. Троакар удаляют, дренажную трубку двумя швами фиксируют к коже, дренаж подключают к системе пассивной аспирации по Бюлау (на дистальный конец трубки подвязывается палец от резиновой перчатки. делается надрез кончика резины и опускается в сосуд со стерильным раствором. При необходимости проводится активная аспирация.

Гематоракс кровотечение в плевральную полость - повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.

- 10% - погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения из межреберных артерий,

- межреберные артерии кроме двух первых берут начало непосредственно от аорты, что обуславливает высокое давление в сосуде,

- межреберные артерии анастомизируют с ветвями внутенней грудной артерии,

- стенки межреберной артерии сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждении,

По количеству излившей крови по Куприянову различают гематораксы:

- малый, кровь в пределах косто-диафрагмального синуса,

- средний – до угла лопатки,

- большой до середины лопатки,

- тотальный - вся полость плевры.

Диагностические признаки:

признаки общей кровопотери в зависимости от степени кровопотери и симптомов повреждения грудной клетки. При аускультации ослабление дыхания при перкуссии притупление. Рентгенологически, УЗИ – наличие жидкости в плевральной полости.

Плевральная пункция является диагностическим и лечебным мероприятием. Проба Рувилуа–Грегуара – при свертывании крови –продолжающее кровотечение, при отсутствии – старая кровь, разжижение за счет действия мезотелия плевральной полости. При повторном скоплении крови дренирование толстой до 1 см в диаметре полихлорвиниловой трубкой в 7-8 межреберье по лопаточной или задней-подмыщечной линии. При свернувшемся гематораксе и продолжающем кровотечения свыше 250 мл в час - оперативное лечение

Травматическая асфиксия – при сдавлении грудной клетки вследствие резкого повышения венозного давления и затруднение оттока крови по системе верхней полой вены. Венозный стаз верхней половины туловища-приводит к множественным петехиальным кровоизлияниям. Разрыв бронхов приводит к быстрому пневматораксу.

Лечение: восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, кортикостероиды, дыхательные аналептики, профилактика пневмонии

Переломы ребер наблюдаются значительно чаще при закрытой травме. Различают переломы ребер односторонние, двусторонние, одиночные (1-2ребра), множественные три и более, двойной с образованием реберного клапана – наиболее тяжелый. Чаще происходит перелом 5-9 ребер на участках, расположенных между подмышечной и лопаточной линиями. При сдавлении грудной клетки в переднее-заднем направлении переломы возникают в области боковых поверхностей.

При реберном клапане (перелом одного ребра в двух местах) наблюдаются тяжелые нарушения дыхания – вследствие парадоксального движения грудной клетки. При вдохе реберный клапан в отличие от всей грудной клетки западает, во время выдоха выпячивается. Особо опасны передниеи и переднее-боковые реберные клапаны. При повреждении отломками ребер париетальной плевры или тканей легкого может привести к пневматораксу, гематораксу, гемопневматораксу, подкожной эмфиземе.

Диагностические признаки: выраженная ноцицептивная реакция – сильные боли в груди и месте перелома, патологическая подвижность (симптом клавиши). Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию перелома.

Лечение:

- адекватное обезболивание! На догоспитальном этапе аналгетики, на госпитальном блокады (места перелома, вагосимпатическая блокада проводниковая межреберная, при множественных переломах спинномозговая,

- профилактика пневмонии, (антибиотики щелочная ингаляция,

- при реберном клапане продленная ИВЛ оперативная иммобилизация реберного клапана:

- пулевыми шипцами или толстыми лигатурами закрепляют фрагмент за 1-2 флотирующих отломка,

- скелетное вытяжение за ребра и грудину (2-4нед), груз 2-5кг.,

- пластмассовая шина с отверстиями для проведения нитей,

- оперативный метод лечения (остеосинтез танталовой проволокой).

Показания к ИВЛ

- переломы свыше пяти ребер, ОДН тяжелой степени неустраняемая другими методами,

- переломы ребер, тяжелые ушибы одного или обеих легких

- критическая степень нарушения газового состава крови

- Ра О2 менее 65-55мм рт ст.

- нарастающая ОДН сопровождающая нарастанием нарушения кровообращения.

- сопутствующая тяжелая ЧМТ

- острая необходимость переливания больших доз крови и плазмозаменителей

Профилактика пневмонии:

- адекватное обезболивание,

- дыхательная гимнастика,

- физиолечение,

-антибактериальная терапия,

- улучшение дренажной функции дыхательных путей - щелочная ингаляция.

Ушиб легкого – при механической травме - удар в грудную клетку, взрывные травмы. Кровоизлияния в ткани легкого могут быть разрывы интерстиция без повреждения бронхов.

Диагностические признаки: боль в груди, одышка, цианоз, хрипы в легких, кашель может быть с пенистой кровью. Рентгенологически участки затенения с расплывчатыми контурами.

Лечение: адекватное обезболивание, санация трахеобронхиального дерева, антибиотики, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамин С, Р, антигистаминные препараты. Снижение легочной гипертензии бронхолитики (эуфиллин), АСС, мочегонные. Ингаляции, сердечные гликозиды. При нарастании ОДН – ИВЛ.

Повреждение легкого – наиболее чаще разрывы повреждения легких происходит реберными отломками, ранения огнестрельным, холодным оружием, вследствие тупой травмы грудной клетки. Различают повреждение ткани легкого, контузия легких, кровоизлияние в легкое. Разрыв легких сопровождаются пневматораксом, гемопневматораксом, гемопневмотораксом. Наиболее тяжелые осложнения системная воздушная эмболия, кровотечение в просвет бронха.

Диагностические признаки: зависят от последствий повреждений.

Признаками повреждения легкого являются:

1. При закрытой травме наличие воздуха в мягких тканях грудной стенки. Он определяется и при пальпации груди (крепитация), при перкуссии (коробочный звук), и на рентгеновском снимке (воздух между мышечными волокнами — перистость мышц, воздух тонкой полосой по боковой поверхности груди на прямой рентгенограмме);

2. Наличие воздуха в плевральной полости, определяемое при перкуссии (коробочный звук), аускультации (ослабленное дыхание) и на рентгеновских снимках;

3. Кровохарканье;

4. Рентгенологически признаки сдавления легкого воздухом, наличие жидкости в плевральной полости.

Лечение: при тупой травме - дренирование плевральной полости

- при неразрешающем пневматораксе и выделении крови после ее эвакуации 250 мл в час - торакотомия.

При проникающих ранениях оперативное лечение - торакотомия, устранение повреждения.

Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожную клетчатку повреждение тканей легкого и париетальной плевры без повреждения кожного покрова. Пневмомедиастинум - воздух в средостении.

Диагностика при пальпации грудной клетки крепитация ,,хруст снега”. При пневмомедиастинуме осиплый голос, нарушение фонации. При рентгенологическом исследовании мозаичность рисунка в пределах подкожной клетчатки. При пневмомедиастинуме расширение тени средостения.

Лечение: при умеренной подкожной эмфиземе воздух рассасывается самостоятельно, при сильно-выраженном, когда на всю грудную клетку, лицо, живот необходимо дренирование толстой иглой подкожной клетчатки, устранение причины-пневматоракса, при напряженном пневмомедиастинуме – супраюгулярная медиастинотомия.

Техника операции:

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина отступя на 1см вверх от края грудины, производят дугообразный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-4 см. Пальцем, скользя по задней стенке грудины, проникают в переднее средостение. Средостение дренируют, вводя в него резиновую трубку, последнюю фиксируют к коже швом. Кожную рану не ушивают, покрывают стерильной повязки.

Ранение сердца. Подразделяется на проникающие и непроникающие в полость сердца, ранение перикарда.

Диагностические признаки: состояние пострадавших тяжелое, бледность кожного покрова, беспокойство, шейные вены надувшиеся. При тампонаде сердца (скопление крови в полости перикарда 150 мл) триада Бека – АД ниже 70 мм рт. Ст.

Резкое ослабление сердечных тонов, повышение ЦВД свыше 12 мсм. Вод. Ст.), на рентгенограмме расширение тени сердца.

Неотложное оперативное лечение – торакотомия ушивание ранения сердца, перикард ушивается редкими швами, дренирование плевральной полости в третьем и в седбмом межреберье.

Повреждение пищевода - встречается при проникающих ранениях. Классифицируют проникающее, непроникающее в просвет. Повреждение шейного отдела, грудного отдела, абдоминального отдела.

Диагностические признаки: Одышка, цианоз, боли за грудиной, не всегда рвота кровью, рентгенологически-пневмомедиастинум, пневматоракс, наличие жидкости в плевральной полости, при рентгенографии жидкой бариевой взвесью или верографином контраст определяется за пределом пищевода, ФЭГДС – дефект слизистой пищевода.

Лечение оперативное. Характер операции зависит от уровня повреждения.

При повреждении шейного отдела соответственно шейный доступ.

Грудного отдела - торакотомия ушивание разрыва, дренирование плевральной полости,

Абдоминального отдела - лапаратомия ушивание дефекта.

При всех повреждениях прекащение пассажа пищи по пищеводу - необходима гастростома.

Повреждение диафрагмы.

- проникающие при торакоабдоминальных ранениях,

- закрытые при тупой травме.

- чаще наблюдается повреждение выпуклой части

- выход органов брюшной полости в плевральную полость сопровождается болью в грудной клетке, дыхательной недостаточностью.

Диагностические признаки:

- при аускультации ослабление дыхания,

- шум перистальтики в плевральной полости,

- рентгенологически смещение органов брюшной полости в грудную при больших разрывах,

- при кровотечении - признаки гематоракса или внутрибрюшного кровотечения.

- лапароскопия или торакоскопия - точная верификация характера повреждения диафрагмы.

Лечение оперативное:

- ушивание разрыва диафрагмы,

-ликвидация повреждений органов грудной брюшной полостей,

- дренирование плевральной, брюшной полостей.

Принципы этапного лечения

Первая помощь. Введение обезболивающих, при открытых повреждениях и ранениях грудной клетки наложение асептической окклюзионной повязки. Восстановление проходимости дыхательных путей.

Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра дей­ствия, по показаниям - сердечные средства.

У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.

В случае выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и у раненых с тяжелой дыхательной недостаточностью обеспечивают ингаляцию кислорода.

В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют блокаду межреберных нервов.

Квалифицированная медицинская помощь.

Общая схема лечения раненых на этом этапе эвакуации включает:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антимикробную и поддерживающую терапию;

- при продолжающемся кровотечении — торакотомию.

оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.

В омедб раненых распределяют на следующие группы:

I группа. с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

Показания к неотложным торакотомиям

- для оживления пострадавшего (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);

- при ранении сердца и крупных сосудов (когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства);

I I группа. в состоянии шока I-II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковой терапии;

Срочные торакотомии

( выполняются в течение первых суток после травмы))

- продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

- не купируемого клапанного пневмоторакса;

открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

- ранения пищевода;

- подозрения на ранение сердца и аорты;

III группа. в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

IV группа. с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводят симптоматическое лечение.

Специализированная медицинская помощь.

1. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения, выполнение отсроченных операций, предотвращение инфекционных осложнений. Она осуществляется на торакальных отделениях специализированных госпиталей.

2.Лечение осложнений повреждений груди пневмонии, эмпиема плевры, нагноений ран груд­ной стенки, свернувшегося гемоторакса. Реже встречаются перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена лег­кого. Частота этих осложнений составляет 10-15% от общего числа раненых

Пневмония

Пневмонии у раненных в грудь могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Основными причинами заболевания являются аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателек­тазов, ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве, нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне общей гиповолемии. Инфекция обычно присоединяется вторично.

Различают пневмонии: гипостатические, аспирационные, посттравматические.

Профилактика пневмонии:

- адекватное обезболивание,

- профилактика аспирации,

- профилактика гиповентиляции,

- комплексная профилактика РДС,

- ИВЛ по строгим показаниям,

- антибактериальная терапия,

- максимально рано удалить назогастральный зонд,

- санация трахеобронхиального дерева,

Основные принципы лечения пневмонии.

1. Ликвидация пневмонического очага (антибактериальная терапия - Повысить эффективность АБ – ретроплевральные новокаиновые блокады, микротрахеостомия с ВЧ + разжижение мокроты,

2. Муколитические препараты используются для облегчения выведения мокроты из бронхов. Также некоторые современные муколитики повышают активность антибиотиков, используемых в лечении пневмонии. Рекомендуется применение таких муколитиков, как Амброксол (Лазолван, Амбробене), АЦЦ (Ацетилцистеин, Мукобене), Карбоцистеин (Мукодин, Мукопронт). Дозировка, а также длительность лечения муколитиками устанавливаются лечащим врачом.

- бронходилятаторы