1 Стадия двс- компенсированная

Образование внутрисосудистых агрегаций и формирование рыхлых микротромбов.

Блок микроциркуляции в органах. Начало истощения свертывающих и противосвертывающих механизмов.

2 Стадия двс - субкомпенсированная

гипокоагуляция и коагулопатия потребления. Максимальное истощение противосвертывающих механизмов в частности антитромбина III, расходуемого на активацию тромбина и факторов свертывания.

3 стадия ДВС – активация вторичного фибринолиза.

4 стадия ДВС полное несвертывание крови.

Клинические признаки ДВС

ДВС I- кровотечение либо отсутствует, либо не носит характер коагулопатии. Полноценный сгусток. Остановка кровотечения возможна хирургическим путем

ДВС II – Повышенная кровоточивость. Опер. поля ран, мест инъекций ( рыхлые, но спонтанно нелизирующие сгустки.)

ДВС III - На коже слизистых появляется обильная геморрагическая сыпь. Возможно спонтанное образование гематом.

ДВС IV– Профузное кровотечение даже, из неповрежденных слизистых

Лабораторные диагностические признаки ДВС

Тромбоцитопения менее 100 000

Протромбиновый индекс менее 45%

Протромбиновое время более 20сек. (в норме 11-13 сек.)

Снижение активности фактора XIII и антитромбина III. Повышение антигепаринового фактора IV и гумор. факт. свертывания

Фибриноген менее 1г/л

Наличие в крови обрывков эритроцитов, рассечение движущихся эритроцитов образовавшимися нитями фибрина;

Основные принципы лечения ДВС

- устранение основной причины кровопотери.

- восстановление гемокоагуляционных свойств

- ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови

- нормализация фибринолитической активности

- Инфузионная терапия при ДВС-синдроме обязательно должна включать:

гемотрансфузию - используют только теплую донорскую кровь или свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток.

- свежезамороженная плазма. (донатор плазминогена и антитромбина III содержит 200-250% нормы);

- концентраты тромбоцитов (гр. крови, резус донора и больного должны совпадать);

- замещение дефицита эритроцитов (эр.масса);

- Гепарин при ДВС-2. В/в 100,0 - 0,9% натрия хлорида. Скорость 40 капель в 1 мин. 2500-5000ед сут доза. Если через 15 мин кровотечение не усиливается, то продолжают капать. Если усиливается, то прекращают. Нельзя при ДВС 3-4. Нельзя если фибриноген ниже 1г/л тромбоцитопения 50 000, фибринолитическая активность до 1ч.

- восполнение ОЦК

- ингибиторы протеаз (Контрикал, гордокс.) - в стадии гипокоагуляции.

- местно ТАХАКОМБ, смесь аминокапроновая кислота 100 мл, сухой тромбин 125-500ед и диценон 250-1000мг эффективна только при комплексной терапии

- антиаггреганты (трентал, теоникол, курантил, дипиридамол) в стадии гиперкоагуляции

Степень гемодилюции должна контролироваться показателями гематокрита, ОЦК и ОП, ЦВД, коагулограммой и почасовым диурезом

• При начале специфической терапии ДВС следует предупредить службу госпитализации — Свежезамороженная плазма - При увеличенном протромбиновом времени - Дает факторы свертывания крови и восполняет объем жидкости - Доза: 2 ед. или 10 - 15 мл/кг • Тромбоциты — При количестве тромбоцитов < 20 000 или < 50 000 при продолжающемся кровотечении - Доза: 1 ед. / 10 кг веса тела — Криопреципитат - Содержание фибриногена выше, чем в цельной плазме - При тяжелой гипофибриногенемии (< 50 мг/дл) или при активном кровотечении с уровнем фибриногена < 100 мг/дл - Доза: 8 ед — Отмытая клеточная масса — Альбумин — Не вызывающие коагуляцию восполняющие утраченный объем жидкости • Подавление внутрисосудистого свертывания — Гепарин (необходимость использования оспаривается) - Может быть эффективным при слабой или умеренной форме ДВС - При тяжелых формах ДВС эффективность не определена

Препараты консервативной гемостатической терапии.

Транексам – транексамовая кислота – антифибринолитическое средство – специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, и т. д) Доза 1,0 - 1,5 х2-3 раза в день.

Диценон – повышает активность тромбоцитов. ( Доза 2,0 в./в, в/м).

Протамин сульфат – антагонист гепарина (1мл на 5000ЕД гепарина)

Аминокапроновая кислота – угнетает фибринолиз, блокируя активатора плазминогена.(5% -100,0 – 200,0 в/в

Этамзилат натрия гемостатическое, ангиопротективное действие – действует на тромбоцитарное звено гемостаза увеличивает скорость образования первичного тромба усиливает его ретракцию. (Доза 2,0 в/м)

Кальций хлорид – полифармакологическое действие восполняет дефицит ионов кальция. (Доза 10% - 10,0мл, 1% - 200,0)

Препараты местного применения

- Гемостатическая губка коллагеновая ( в виде губки)– местно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях для тампонады дефектов тканей и паренхиматозных органов, стимулирует регенерацию тканей.

- Тахакомб (колагеновая пластина с лиофилизированными компонентами фибринового клея и апротинина)– местное гемостатическое средство – при контакте с кровью активируются факторы содержащие в пластине. Пластина в течение 5 минут осуществляет все этапы свертывания крови. Тромбин превращает фибриноген в фибрин. Что приводит к стойкому образованию фибринного сгустка. Апротинин препятствует осуществлению фибринолиза, стимулирует агрегации тромбоцитов.

- Тромбин – гемостатическое средство для местного применения

Специализированная медицинская помощь. Среди поступающих контингентов раненых выделяют следующие группы:

1. Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2. Раненые с вторичным кровотечением.

3. Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4. Раненые с омертвевшими конечностями.

5. Остальные раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий.

Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненые с аневризмами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с ишемической артериальной и венозной недостаточностью направляются в тыловые госпитали МЗ

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводитъся под общим и местным обезболиванием. Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового или циркулярного шва по Карелю.

Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранениях длиной не более 1-1,5 см. в остальных случаях артерию при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Для восстановления сосуда рекомендуется применять тот вид циркулярного шва, которым хирург владеет лучше. Надежным и простым считается следующий способ. На сосуд накладываются два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Нитями тех же П-образных швов между ними накладываются обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывается мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе.

В случае более обширных дефектов производится аутопластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий сгустками, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6-12 часов после операции. С 3-4 по 10 сутки эвакуация опасна, ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты.

Контрольные вопросы

1.Классификация, виды кровотечения,

2. Клиника острой кровопотери.

3. Дополнительные методы исследования при кровотечениях.

4. Объем помощи при кровотечениях на этапах эвакуации.

5 Диагностика объема кровопотери

6. Методы временной остановки кровотечения.

7. Правило наложения жгута.

8. Определение дефицита объема циркулирующей крови по гематокриту.

9. Хранение, учет, контроль годности консервированной крови.

10. Показания к переливанию крови

11. Правила определения группы крови.

12. Методика определения резус-фактора.

13.Методика определения крови на резус совместимость.

14. Методика проведения пробы на индивидуальную совместимость.

15. Правило проведения биологической пробы.

16. Краткая характеристика кровезаменителей.

17. Восполнение объема ОЦК в зависимости от степени кровопотери.

19. Осложнения при кровотечении.

20. Терапия пострансфузионного шока,

21.Программа наблюдения за больными во время и после переливания крови.