Тема 9. Методы и средства обезболивания и реаниматологической помощи.

Боль - неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма на это повреждение.

Филогенетически боль рассматривается как защитная реакция - предупреждение об опасности.

Повреждение тканей вызывает активацию болевых рецепторов, генерирующих импульсы, сообщающие в спинной мозг о травме. При активации нейронов и активации клеток крови выделяются медиаторы, вызывающие воспаление в окружающих тканях. Образуется порочный круг» боль-воспаление-боль-воспаление». Зона болевой импульсации расширяется.

Адекватное обезболивание – снижение восприятия болевого импульса ЦНС, обрыв передачи по проводящим путям, а также блокировка нервных окончаний с очага повреждения является одним из важных звеньев в лечении пострадавших и является составной частью неотложной медицинской помощи в комплексном лечении пострадавших и раненных. В зависимости от характера повреждений и возможностей этапа медицинской эвакуации его обеспечивают различными методами.

На догоспитальном этапе - уменьшению боли приводят закрытие ран повязкой и правильное наложение транспор­тной иммобилизации использование обезболивающего препарата с индивидуальной аптечки (наркотические ненаркотические аналгетики)

При оказании первой врачебной помощи устранение болевого синдрома достигают внутривенным введением наркотического или ненаркотического анальгетика, блокадой нервов и места перелома костей местными анестетиками, Наркотические анальгетики (10 мг морфина гидрохлорида или 20 мг промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических препаратов или невозможности проведения блокад местными анесте­тиками и в случаях, когда наркотические анальгетики ранее не применялись.

Психоэмоциональное напряжение купируют введением седативных препаратов.

При выраженных расстройствах микроциркуляции, обусловленных травматическим шоком, обезболивающие и седативные средства вводят внутривенно. При этом необходимо четко соблюдать их разовые дозировки в связи с высоким риском проявления побочного действия этих препаратов (снижение артериального давления, угнетение дыхания).

Квалифицированная помощь предусматривает защиту пациента от хирургической агрессии стандартными методами анестезии: проводниковой, плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (нейролептанестезия и атаральгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами). При оказании специализированной помощи используются все методы анестезии, в том числе эпидуральная и спинальная.

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств (анестезия) у раненых предусматривает не только устранение болевых ощущений и создание опти­мальных условий для работы хирурга, но и осуществление комплекса мер, направленных на профилактику, а при не­обходимости и коррекцию расстройств жизненно важных органов и систем, развивающихся в посттравматическом периоде.

Непосредственную медикаментозную подготовку (премедикацию) следует назначать всем раненым, независимо от избранного метода анестезии. При плановом характере вмешательства анальгетик, седативный препарат и холинолитик вводят внутримышечно за 30-40 мин. до операции.

Если операция позволяет устранить патогенетические факторы, обусловливающие тяжесть состояния пациента (кровотечение, асфиксия), то затраты времени на подготовку должны быть минимальными. В остальных случаях дожидаются выведения из шока или стабилизации гемодинамики. При проникающих ранениях черепа, а также живота и таза подготовку обычно осуществляют в течение 1-1,5 ч; при изолированных повреждениях конечностей — 1,5-4 ч (при тяжелых ранениях и еще дольше, если нет необходимости останавливать кровотечение из магистральных артериальных сосудов и восстанавливать их целостность).

После операции обезболива­ние достигается сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейроплегических, седативиых и антигистаминиых препаратов. Наркотические анальгетики применяют пери­одически по строгим показаниям. После операции обезболивание может быть также достигнуто продленной эпидуралъной и проводниковой блокадами.

При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их комбинации. Выбор метода анестезии осуществляют с учетом тяжести функциональных нарушений и психоэмоционального состояния раненого, локализации повреждений, характера и длительности пред­полагаемой операции, срочности ее выполнения. Кроме того, учитывают условия, в которых оказывается помощь. При ограниченном военном конфликте возможно использова­ние практически всех достижений современной анестезиологии.

Патогенетические механизмы обезболивания

Ключевые подходы аналгезии можно сформулировать следующим образом (трехэтапная схема):

I этап (предоперационный период) - снятие тревоги, страха, напряжения

перед операцией, т.е. устранение психоэмоционального дискомфорта и нейроэндокринных стрессорных реакций :

• препараты растительного происхождения;

• транквилизаторы;

• седативные средства.

II этап (преднаркозный период)- собственно премедикация:

• транквилизаторы бензодиазепинового ряда;

• препараты для предупреждающей (упреждающей) аналгезии.

III этап (послеоперационный период и, особенно, ближайший посленаркозный период)

- блокада различных звеньев ноцицептивных реакций с использова­нием поликомпонентных схем после выполнения операции, не дожидаясь развития боли!

В патогенетической терапии болевых синдромов целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (кеторол, кетанов, диклофенак, ортофен). Основными механизмами аналгетического действия НВПС являются: