Тема 7. Термические поражения

Термические поражения являются наиболее тяжелыми из всех травматических повреждений. В США ежегодно обращаются за помощью более 2,5 миллионов человек. Сто тысяч пострадавших госпитализируется, из них 12 тыс. - умирает.

Классификация ожогов.

Классификация ожогов по этиологическим факторам.

Термические ожоги в результате воздействия на ткани высокой температуры:

- ожоги пламенем;

- ожоги горячими жидкостями;

- ожоги горячими предметами;

- ожоги паро- и газообразными горячими веществами;

- термохимические ожоги (горячими жидкостями с химически акивными веществами).

- ожоги огнесмесями ( напалм, пирогели, термитные зажигатель-ные составы,

Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя.

Химические ожоги:

- ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной, ортофос-форной, уксусной и др.);

- ожоги крепкими щелочами (едкий натр, едкий калий, каустическая сода);

- ожоги солями тяжелых металлов;

- ожоги фосфором.

Электрические ожоги возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Кроме ожогов электрический ток оказывает биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к системному поражению - электротравме.

Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения, силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила - тем опаснее для жизни поражение. Важно проследить путь прохождения тока через организм (петли тока). Наиболее опасные для жизни поражения вызывает прохождение электрического тока через область сердца и ЦНС. Различают поражения низковольтным бытовым током (110-220 вольт), промышленным (380 вольт) и высоковольтным (более1000 вольт).

Световые ожоги (воздействие световой энергии при наземном или воздушном взрыве ядерных боеприпасов и лазерного оружия). Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны поражать зрение, воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

Лучевые ожоги в результате одномоментного или суммарного воздействия на кожу обширных доз проникающей радиации (альфа, бета, гамма- лучей и нейтронов).

При применении огнесмесей (напалм, пирогели, термиты, фосфор) действуют следующие поражающие факторы:

- тепловая радиация,

- высокая температура окружающей среды,

- токсические продукты горения,

- психическое деморализующее действие.

Поражающие факторы действуют, одновременно оказывая комбинированное действие - глубокие обширные ожоги отравление угарным газом, общее перегревание организма, поражение глаз, дыхательных путей, психические расстройства.

Классификация ожогов по глубине поражения (принята на 27 съезде хирургов СССР в 1960г.) Глубина и обширность поражения зависит от температуры травмирующего агента, площади контакта с кожным покровом и экспозиции воздействия.

I степень - повреждение верхнего слоя ороговевшего эпидермиса. Проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью. Через 2-4 дня все явления проходят самостоятельно, наступает спонтанное выздоровление. Погибшая часть эпидермиса слущи-вается. Первая помощь - местное охлаждение (холодной водой), что уменьшает отек и боль.

II степень - повреждение эпидермиса до росткового слоя, образуются небольшие пузыри, наполненные серозным содержимым янтарного цвета. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя с образованием полноценного кожного покрова за 1-2 недели.

III степень - частичное повреждение дермы. Дном раны служит оставшаяся неповрежденная часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми, сальными железами, их протоками, фолликулами корней волос). При первичном осмотре высоко-температурными источниками (ожоги электродугой, вспышкой паров бензина, газа) погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме и тогда раневая поверхность имеет буроватый или "шоколадный" цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. Погибший эпидермис при небольшом усилии отслаивается, что может служить диагностическим тестом. Могут быть пузыри, но они большого размера ( до десятков и сотен мл. в одном пузыре), напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер. Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует.

Капиллярный пульс на дне раны очень вялый или отсутствует. В дальнейшем, в течение 3-5 дней , на ранах формируется гонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном - серую влажную фибринную пленку. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в срок 3-6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее раны заживают и тем не совершеннее кожный покров после выздоровления, что в части случаев приводит к развитию контрактур и обезображивающих рубцов.

Поверхностные ожоги - I, II, IIIА ст. поражают только верхние слои кожи. Местное лечение их консервативно.

III Б степень - тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

IV степень - гибель не только кожи на всю глубину, но и глублежащих тканей.

Ожоги III Б - IV степени называются глубокими, и подлежат хирургическому лечению - удаление некроза и восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

По Международной классификации МКБ 10 к поверхностным относят ожоги I и II степени, а к глубоким соответственно ожоги III А , III Б и IV степени.

Определение площади поражения.

Определение площади поражения является важным условием для построения схемы адекватного лечения. У взрослых используют "правила девяток" и " правила ладони".

Согласно " правила девяток":

- площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела,

- верхние конечности по 9% поверхности тела,

- нижние конечности по 18% поверхности тела,

- туловище спереди 18% поверхности тела,

- туловище сзади 18% поверхности тела,

- промежность и ее органы 1% поверхности тела.

Площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1- 1,2% площади тела хозяина, на чем основано определение площади ран "правилом ладони". У детей площадь ожоговых ран в % рассчиты-вается по таблице Ланда и Броудера.

При площади поражения свыше 15% поверхности тела (у детей младшего возраста и пожилых людей - свыше 5-10%) у пострадавших нарушаются функции большинства органов и систем организма и развивается ожоговая болезнь (ОБ).

Ожоговая болезнь протекает циклически по периодам или стадиям:

- 1 период - ожоговый шок,

- 2 период - острая ожоговая токсемия,

- 3 период - септикотоксемия,

- 4 период - выздоровление.

Формулировка диагноза: "Ожоговая болезнь. Шок". Затем записывается этиология ожога, площадь, глубина поражения в виде формулы. Например: "Ожоговая болезнь. Шок II ст. Термический ожог пламенем головы, шеи, туловища, верхних конечностей

40% (20%)

S = --------------------------------

I-II-IIIA-IIIБ-IV cт.

S - площадь ожога, в числителе 40% - общая площадь поражения, в скобках 20% -площадь глубокого ожога (ШБ - IV ст.). В знаменателе обозначается глубина поражения (степень ожога). В диагнозе записываются сопутствующие поражения: отравление угарным газом, алкоголем, другими ядами, ингаляционная травма, сопутствующие заболевания, комбинированные поражения. Площадь глубокого ожога в процессе лечения может уточняться.

По Классификации МКБ 10 в диагнозе на первом месте фигурирует этиология ожога, площадь, глубина поражения. Термин "ожоговая болезнь" не используется.

Например: Термический ожог пламенем головы, шеи, туловища, нижних конечностей

40% (20%)

S= ----------------- Шок 1-2. Ингаляционная травма.

I-II-III ст.

В настоящее время допустима формулировка диагноза как по старой, так и по новой классификации.

Прогнозирование ожоговой болезни.

Прогноз ожогов является вторым важным моментом после установления диагноза. С нашей точки зрения, наиболее целесо-образными являются ИТП (индекс тяжести поражения) и правило сотни (ПС).

При ИТП 1% поверхностного ожога дает 1 единицу тяжести, 1% глубокого ожога - 3 ед. Ингаляционная травма без нарушения функции дыхания дает 15 единиц, с нарушением - 30 единиц тяжести. Прогноз: до 30 ед. - благоприятный,

30-60 - относительно благоприятный,

61-90 - сомнительный,

91 и более - неблагоприятный.

ИТП приемлем во всех возрастных группах. Отягощающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбини-рованные поражения) ухудшают прогноз на 1-2 единицы.

Правило сотни принято определять у лиц старше 50 лет. При этом индекс составляет сумму возраста в годах и площади ожоговых ран в процентах. Термоингаляционная травма приравнивается к 20% поражения кожного покрова.

Прогноз по правилу сотни ( ПС):

- до 60 - благоприятный,

- 61-80 - относительно благоприятный,

- 81-100 - сомнительный,

- свыше 100 - неблагоприятный.

Медицинская сортировка пострадавших.

При массовом поступлении пострадавших из очага возгорания с ожогами следует провести медицинскую сортировку с выделением следующих сортировочных групп:

I группа - поражение с крайне тяжелыми ожогами - свыше 70% поверхности тела , глубокими ожогами более 40% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП), а также пострадавшие в терминальном состоянии - этой группе пораженных проводится симптоматическая терапия;

II группа - пораженные с тяжелыми ожогами - свыше 20% поверхности тела с поверхностными ожогами, глубокими ожогами более 10% поверхности тела, с ожогами верхних дыхательных путей - нуждаются в неотложной медицинской помощи;

III группа - пораженные с ожогами до 20% поверхности тела, с глубокими ожогами до 10%, помощь этим пострадавшим может быть отсрочена;

IV группа - ходячие обожженные с поверхностными ожогами до 15%, глубокими не более 5%, ОДП - нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

Ожоговый шок - первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму.

Системный ответ определяется увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса - один из наиболее ранних системных ответов на термическое поражение.

Ожоговая травма приводит к активации симпатической нервной системы, что проявляется массивной экскрецией адренокортикотропных гормонов и катехоламинов. Клинически это проявляется периферической вазоконстрикцией, тахикардией, гипергликемией, выраженным катаболизмом, формированием язв Курлинга. Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.

Формирование отека в зоне поражения приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), что в свою очередь сопровождается падением сердечного выброса. Изменение кровяного давления является следствием этих изменений и компенсаторным сосудистым ответом. Величина и продолжительность системного ответа пропорциональна площади и глубине ожога. Гемодинамический ответ на указанные патофизиологические процессы выражается в уменьшении и в конечном итоге в нарушении тканевого кровотока, что сопровождается гипоксией тканей и инициацией анаэробного метаболизма.

Происходит нарушение функции К - Na насоса, повышению концентрации калия во внеклеточном пространстве и дефицит в клетке.

Активируются липазы, протеазы и ПОЛ, что создает условия для разобщения окислительного фосфорилирования, накопления Na внутри клетки и в конечном итоге гибели клетки и острой дистрофии внутренних органов.

Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения "зона стаза" клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции.

Диагностика и определение тяжести течения шока.

Для диагностики шока важно определить площадь, глубину поражения, правильно оценить клинические признаки.

Эректильная фаза шока может продолжаться до 2-часов, пострадавшие возбуждены, эйфоричны, артериальное давление повышено. Уровень артериального давления у пациентов с тяжелой термической травмой не является критерием наличия либо отсутствия шока, а низкие цифры АД (< 100 мм.рт.ст.) свидетельствуют о декомпенсированном шоке.

В торпидной фазе кожные покровы бледные, цианотичные, симптом "белого пятна" положительный (при надавливании на ногтевую пластинку капиллярный пульс не восстанавливается в течение 1-2 сек.). Снижается температура тела. Тахикардия, одышка, тошнота, рвота, мышечная дрожь, вздутие живота в связи с парезом кишечника. При тяжелом шоке наблюдается снижение АД, падение ЦВД. как следствие падения сердечного выброса и развитие преренальной олигурии. Удельный вес мочи 1020-1060. Моча имеет кислую реакцию. При крайне тяжелом шоке отмечается гематурия, моча красного или темного цвета с запахом гари. Нарастает азотемия, гиперкалиемия, что часто является причиной остановки сердца.

По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять по степеням

Тяжесть шока Площадь ожога (%) ИТП

Шок 1ст. 10 - 19 30 - 79

Шок 2 ст. 20 - 50 80 - 120

Шок 3 ст. Более 50 более 120

Основные принципы лечения.

Первая медицинская помощь обожженным на месте происшествия осуществляется в порядке само- и взаимопомощи или прибывшими на место происшествия медицинскими работниками.

Первое - прекращение действия поражающего фактора. При ожогах пламенем она осуществляется путем тушения горящей одежды и выноса пострадавшего из опасной зоны (задымленных помещений, возможных обвалов и взрывов емкостей с огне- и взрывоопасными веществами). При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и при химических ожогах немедленно в течение 10-15 минут обмывать поврежденные участки кожи проточной водой.

При электротравме, пострадавших находящихся под напряжением, необходимо обесточить, обеспечив предварительно собственную безопасность.

Второе - обезболивание

Третье - асептическая повязки при ожогах кожного покрова.

Первая врачебная помощь:

Оценка витальных функций (сознание, ЧСС, АД, частота дыхания) - нуждающимся необходимо срочное проведение сердечно-легочной реанимации: восстановление проходимости дыхательных путей, по показаниям закрытый массаж сердца, проведение искусственного дыхания "изо рта в рот". Реанимация проводиться пострадавшим с ограниченными ожогами, у которых остановка сердечной деятельности и дыхания наступила в результате непроходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, черепно-мозговой травме, электротравме и др.

Обезболивание проводиться введением наркотических и ненаркотических аналгетиков в обычной дозировке ( промедол, морфин, кеторол, трамадол, фентанил)

При ожоге свыше 15% - инфузионная терапия (р-р Рингера либо Рингер-Лактат).

Туалет ожоговой поверхности зависит от типа ожога. Термические ожоги - ожоговую поверхность покрыть чистой сухой простыней. Предпочтение отдается ожоговым ватно-марлевым повязкам. Это предупреждает соприкосновение с воздухом и уменьшает боль.

Электротравма. Электрический ток, проходя через ткани, может вызвать глубокое поражение. Следует заметить, что при незначительной видимой поверхности ожога, возможно поражение глубжележащих тканей.

Химические ожоги. Химический агент должен быть немедленно смыт большим количеством воды в течение не менее получаса.

Транспортировка. Пострадавшим, находящимся в состоянии ожогового шока, необходимо немедленно начать проведение инфузионной терапии.

При параметрах гемодинамики ( АД < 90 мм.рт.ст., ЧСС > 120 уд. в мин.) производится струйное введение кристаллоидов до 1,5 - 2,0 л. растворов .

Обязательным является проведение кислородотерапии. Обезболивание во время транспортировки предпочтительнее проводить наркотическими аналгетиками с обязательным учетом параметров гемодинамики (морфин 4мг внутривенно через 1-2часа).

Всем пострадавшим с ожогами вводиться противостолбнячная сыворотка или анатоксин.

Квалифицированная помощь. Оказывается комплексная противошоковая терапия.

Инфузионная терапия.

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Для этого применяются, кристаллоиды (рингер-лактат, ионостерил, лактасол, дисоль, трисоль, изотнический раствор натрия хлорида)

Важно - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы, уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству ИТ.

Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров".

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинами-ческого мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

При циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки экстренная некротомия (продольное рассечение некротического струпа).

Специализированная помощь оказывается в ожоговых отделениях и ожоговых центрах.

Адекватность терапии в первые дни:

- систолическое АД более 100 мм.рт.ст,

- частота сердечных сокращений менее 120 в 1 мин.

- диурез не менее 50 мл/ч гематокрит не более 45%, натриемия в пределах 135 - 150 ммоль/л

Постоянный мониторинг основных :

- клинических - сознание (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), кожные покровы (бледность, цианоз, капиллярный пульс), температура тела (подмышечная, большого пальца стопы, ректальная), центральная гемодинамика (АД, ЦВД, ЧСС), ЭКГ, дыхательная функция (частота дыхания, газовый состав крови (рО2, рСО2 артериальной и венозной крови);

- лабораторных данных - (общий анализ крови, гематокрит, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), биохимические данные (содержание белка в плазме и фракции, концентрация мочевины, билирубина, АЛТ, ACT, ЛДГ, гликемия, электролиты), КЩС;

- контроль почасового диуреза, общий анализ мочи в динамике (удельный вес, миоглобинурия, содержание эритроцитов, лейкоцитов, протеинурия);

- рентгенография грудной клетки.

Расчет инфузионной терапии.

Объем инфузионной терапии (ИТ) зависит от площади ожога, веса тела, возраста.

Расчет производят по формуле Паркланда:

Объем ИТ = 2-4 ml х массу тела (кг) х % ожога

Например:

объем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг:

V = 3 мл х 70 х 40 = 8400ml

Эта цифра ориентировочная и скорость инфузии будет зависеть от мониторирования четырех главных показателей гемодинамики: артериального давления, ЧСС, ЦВД и почасового диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД - 100-150 мм.рт.ст.(систолическое), ЦВД - 4-6 см.вод.ст., диурез - не менее 50 мл/час (без стимуляции), ЧСС - 100-123 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки.

Инфузионная терапия в первые сутки.

В первые 0-8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование раствора Рингера либо Рингер-Лактата и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Использование 0,9% раствора хлорида натрия в больших количествах (2-3-л) может привести к развитию гипер-хлоремического метаболического ацидоза. Применение коллоидов (полиглюкин, инфукол) в этот период не рекомендуется вследствие высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства.

Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды. Соотношение между коллоидами и кристаллоидами является 1:4, т.е. на 1 л переливаемых бессолевых растворов 250 мл приходиться на нативные коллоиды (СЗП, альбумин). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к дегидратации интерстициального пространства, улучшению его дренажной функции. Введение синтетических коллоидов ( полиглюкин, инфукол, гемохэс, волювен, гелофузин,) ограничивается 15мл/кг, а при возможности и полного отказа от этих препаратов, вследствие опасности развития аллергических реакций.

При тяжелой ожоговой травме у пожилых людей развивается декомпенсация сердечной деятельности, проявляющаяся ростом ЦВД (свыше 10 см.вод.ст.), увеличением ЧСС, снижением АД. В этом случае обязательным является назначение прямых кардиотоников (дофамин, добутрекс, допмин), а также нитропрепаратов.

Инфузионная терапия может дополняться энтеральным введением жидкости. При этом следует учитывать высокую кислотность желудочного сока и во избежание регургитации, аспирации и стрессовых язв, а также для ликвидации диспептических явлений следует назначить Н2-блокаторы либо обволакивающие (алмагель, гефал).

Ожоговый шок сопровождается метаболическим ацидозом. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузион-ная терапия и респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза, восстановлению функции почек (включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

Обезболивание, согревание, седатация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седатацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 260 С.

Одним из важных противошоковых мероприятий является адекватное обезболивание, которое должно быть начато на догоспитальном этапе. "Золотым стандартом" являются опиаты, в частности морфин в дозе 4 мг через 1-2 часа . В последнее время все чаще используется методика "patient - control", т.е. пациент сам регулирует необходимое количество анестетика. При выраженном беспокойстве показано сочетание морфина с барбитуратами либо ГОМК в небольших дозах (2-Зг. 3-4 раза в сут.).

Пример ИТ в 1-е сутки заболевания (первые 8 часов)

2-4 мл X % ожога X масса тела Х= обьем ИТ х 24ч.

В первые 8 часов инфузия составляет 50% расчетного объема. 50% раствор Рингер- лактата 50%, 5% раствор глюкозы.

Последующие 16 часов

5 % глюкоза заменяется на 10% раствор глюкозы + электролиты + инсулин. Нативные коллоиды (СЗП) - 10-15 мл/кг. Оставшийся объем дополняется солевыми растворами.

Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразование является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС-синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа или фраксепарин 0,3мл. Инфузионная терапия во вторые и третьи сутки.

На 2-е сутки объем расчетной инфузионной терапии уменьшается приблизительно на 30 % . Глюкоза 5% заменяется 10% , содержание нативных коллоидов (плазма, альбумин) составляет 15- 20 мл/кг веса (для взрослых около 1л).

Протокол на 2-е сутки заболевания

Объем ИТ составляет около 70% от расчетной в 1-е сутки.

10% глюкоза + инсулин + электролиты = 50% инфузии СЗП, альбумин = 10-15 мл/кг

Оставшийся объем составляет солевые растворы.

В целом объем инфузии регулируется основными параметрами гемодинамики, уровнем гемоконцентрации, диуреза.

В 3-е сутки лечение продолжается по той же схеме.

Базовой медикаментозной терапией пострадавших в остром периоде ожоговой травмы является:

- гепарин Зтыс.ЕД X 6 раз в/в,

- эуфиллин 2,4% 5 мл / 4раза в сутки,

- вит.С - по 5 мл 5% раствора 2-3 раза в сутки,

- вит. В1 и В6 - по 5 мл 2 раза в сутки,

- гефал либо алмагель по 1 ст. л 3-4 раза в день.

Критерии выхода из шока.

Критерии выхода пострадавшего из шока:

- повышение температуры тела,

- нормализация показателей центральной гемодинамики,

- нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, нормализация показателей КЩС и газового состава крови, диурез > 50 мл /кг.час.

Продолжительность ожогового шока в среднем от 1 до З-х суток. По истечению указанного срока, при восстановлении основных параметров гомеостаза больные могут быть готовы к транспортировке в специализированное учреждение.

Транспортировка осуществляется только в сопровождении реаниматолога после предварительной консультации с сотрудником кафедры либо заведующим областным ожоговым отделением. Во время транспортировки должны быть обеспечены следующие условия:

1. Адекватная респираторная поддержка. Верхние дыхатель-ные пути должны быть свободны. Обязательным является назначение 100% кислорода через носовые катетеры. При необходимости (тяжелая ингаляционная травма) больной должен быть интубирован.

2. Гемодинамическая поддержка. Непрерывное проведение в пути инфузионной терапии. Обязательным является постановка мочевого катетера и контроль почасового диуреза (не менее 50/ мл в час у взрослого и 2 мл/ кг в час у детей).

3. Обезболивание. Необходимо назначение наркотических аналгетиков при условии адекватной респираторной поддержки (см. выше).

4. Уход за ранами. Раны должны быть покрыты противоожоговыми повязками, либо стерильными простынями.

Основные принципы лечения при токсемии:

- инфузионно-трансфузионная терапия (принцип гемоделюции и форсированного диуреза - вводно - солевые растворы, глюкоза, гемодез);

- дезинтоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, ультрафильтрация);

- профилактика анемии ( эритроцитарная масса, плазма);

- профилактика и коррекция гипоксии респираторная поддержка;

- коррекция метаболических нарушений ( аминостерил, мафсол, реамберин, альбумин, комплекс витаминов);

- местное лечение ожоговых ран.

Период септикотоксемии- период токсико-инфекционной патологии, проявляющейся в развитии гнойных процессов в ожоговых ранах и резорбции бактериальных токсинов и продуктов аутолиза тканей.

Принципы лечения:

- инфузионно- трансфузионная терапия не отличается от периода токсемии,

- профилактика инфекционных осложнений,

- коррекции анемии,

- белковых нарушений,

- коррекция иммунных нарушений _ гипериммунная плазма, тактивин, тималин, пентаглобин, ронколейкин, продигиозан, левамизол, натрий нуклеинат,

- нутритивная терапия (ожоговая или инфицированная поверхность свыше 15% тела, продленная ИВЛ более 24ч, нарушение глотания, повреждения пищевода, гипопротеинемия менее 55Г/л):

а) энтеральная - зондовое (нутрикомп стандарт 50 мл /ч, в каждые сутки увеличивают на 25мл, нуризон стандарт, нутрикомп файбер при дисбактериозе кишечника 1-е сут.-500, 2-е-1000,0, 3ьи - 1500мл),

б) парентеральное - донаторы энергии (липофундин, интралипид, глюкоза 10%- 100мл/ч, 20% - 50мл/ч), донаторы пластического материала (аминоплазмаль, аминостерил,аминосол).

Местное лечение ожоговой поверхности. Лечение в зависимости от стадии раневого процесса.

I - стадия подавление инфекции в ране (водные растворы антисептиков- хлоргексидин, перекись водорода, йодинол, антибиотики и антибактериальные препараты в составе многокомпонентных мазей-левомицетин в левомиколе, диоксидин диоксиколе и т.д., электро-химически активированные растворы ЭХАР-анолит, гипохлорит натрия):

- нормализация местного гомеостаза,

- активизация отторжения некротических тканей - протеолитические ферменты- (пепсин, химиотрипсин, панкреатин, ируксол), адсорбция токсического отделяемого-(активированный уголь, гелевин, дебризан, сорбилекс, целосорб, полифепан).

ІІ - ІІІ - стадия:

- терапия направлена на профилактику вторичной контаминации - антибактериальные препараты на основе водорастворимых мазей,

- оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей в отношении механических повреждений аэрозоли с много-компонентными действиями,

- обеспечить активацию обменных процессов в тканях,

- обеспечить направленную стимуляцию репаративных процессов

- оперативное восстановление кожного покрова.

Современные раневые покрытия:

- по механизму действия (сорбирующие, покрытия, предотвращаю-щие испарение экссудата, не прилипающие покрытия, рассасывающие покрытия, изолирующие),

- по способу применения ( губки- коллагеновая, фибринная, гемостатическая, гелеобразующие - дебризан, гелевин, целосорб, гелиперм, пленочные - коллаген, полиэтилен, полипропилен, тегадерм, фолидермм, покрытия формирующиеся при распылении в виде аэрозоля - лифузоль, статизоль, комбинированные покрытия- биобран, мелонин, комупол).

Операции по удалению омертвевших тканей.

Некрэктомии - иссечение ожоговой раны находящихся под струпом:

- первичная хирургическая некрэктомия - первые 5 суток после ожога ІІІ степени - операции до развития воспаления в ране,

- отсроченная хирургическая некрэктомия - после 5 суток, операции воспалительных явлений в ране,

- вторичная некрэктомия операции после первичной или отсроченной,

- этапная - операции выполненные по частям, поэтапно.

По глубине иссечения - ( дермальные - до остатков дермы, фасциальные - до жизнеспособной фасции, фасциально-мышечные, остеонекрэктомии.

Методы восстановления кожного покрова:

- свободная кожная пластика (расщепленным кожным трансплан-татом, полнослойным трансплантатом, кожно-жировым кожно-фасциальным, мышечным),

- несвободная кожная пластика (лоскут на постоянной питающей ножке, на временной питающей ножке,

- трансплантация выращенными in vitro клетками кожи - кератиноцитами метод Грина.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА

Ингаляционная травма - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях, легких, во всей дыхательной системе в течение первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма это наиболее тяжелая травма и является основной причиной смерти у 60% - 70 % пострадавших умерших в ожоговых центрах. Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы.

1. Отравление угарным газом (СО).

2. Ингаляционная травма выше надгортанника.

3. Ингаляционная травма ниже надгортанника.

Патофизиология.

Отравление угарным газом.

Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% -70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровня карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопа газа автомобиля.

У пациентов с высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой гипоксии. Учитывая трудность клинической диагностики необходимо всем пациентам, определять уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии.

Лечение

Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 30% показана барокамера.

Ингаляционная термическая травма выше надгортанника.

При длительном пребывании в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который может развиться до начала инфузионной терапии.

Лечение.

Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи.

Ингаляционная травма ниже надгортанника.

В основном ингаляционная травма ниже надгортанника имеет место при вдыхании не горячих продуктов горения, а также ядов. Именно невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему сделать глубокий вдох.

Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды, окись серы. В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым спазмом и кашлем. Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием ARDS (респираторный дистресс-синдром). Пациент должен быть внимательно осмотрен в течение первых часов. Очевидный клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане объема и качества может привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии.

Лечение.

Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности (Pa O2 – менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.

В случае наличия ингаляционной травмы без тяжелой дыхательной недостаточности пациентам назначается инфузионная терапия соответствующая примерно 15% ожога и назначается следующая базовая терапия:

- антибиотикотерапия, преднизолон 4 мг/кг,

- ангиопротекторы (дицинон, троксевазин, вит.С),

- эуфиллин 0,5 мл/кг.час капельно.

Учитывая высокую опасность развития отека легкого и недопустимость падения онкотического давления плазмы, необходимо назначение нативных коллоидов спустя 8 часов от начала заболевания.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей, и общее действие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию).

Как отморожения, так и общее охлаждение могут развиваться не только при отрицательной, но и при невысокой положительной температуре окружающей среды.

Возникновению холодовой травмы способствует ряд факторов:

1) Поражение холодом встречается в виде местного повреждения тканей - отморожения и общем охлаждении (замерзании) организма.

2) Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов.

3) Метеорологические - повышенная влажность, сырость, ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшающие теплозащитные свойства одежды и обуви, а также пониженное парциальное давление кислорода в условиях высокогорья.

4) Механическое затруднение кровообращения - тесная одежда, обувь, снаряжение, длительное пребывание в вынужденном положении.

5) Снижение местной устойчивости тканей к охлаждению - травмы и сосудистые заболевания конечностей, ранее перенесенные отморожения.

Снижение общей резистентности организма - кровопотеря, шок, истощение, гиповитаминозы, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, отравления, бессознательное состояние.

Местные поражения холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха,

- контактные отморожения,

- иммерсионная (погруженная в воду),

- траншейная стопа ( длительное 3-4 суток охлаждение во влажной среде).

6) В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения, иннервации и прямому повреж-дающему действию низкой температуры на ткани.

В течение отморожений различают два периода:

- скрытый или дореактивный,

- реактивный, начинающийся после согревания тканей.

В дореактивном периоде клинические проявления характери-зуются:

- побеление или цианоз кожи пораженного участка,

- местное снижение температуры,

- потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения.

Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения.

В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности отморожения. Точный диагноз удается установить на 2-3 сутки после травмы.

В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающихся между собой по патоморфологической картине и течению.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти, стопы). Значительно реже - выступающие части лица (нос, уши, щеки). По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Отморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится ци-анотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается выраженное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 недели, однако цианоз и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Отморожения III степени - некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3-4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи - она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После демарка-ции и отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая рана. Если диаметр раны превышает 1,5-2 см, то, как правило, требуется кожная пластика.

Для отморожений IV степени - характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполнен-ные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патоло-гических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3 неделе. В пораженном участке развивается гнойная инфекция (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит). Воспалительный процесс заканчивается в результате хирургического лечения формированием культи пальцев кисти, стопы, голени

Траншейная стопа. Наблюдается почти исключительно во время войн вследствие длительного (не менее 3-5 суток) пребывания в сырых окопах и блиндажах, мокром снегу, т.е. в условиях, когда периоды тканевой гипотермии -: чередуются с периодами кратко-временного и неполного согревания. Четко выраженной двухфазности процесса при траншейной стопе нет.

Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). В последующем развивается выраженный отек, появляются -: многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с проявлениями; общей интоксикации, часты инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотепло-проводной среде - холодной воде. Главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 час). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от двух до пяти месяцев. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и Рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (-40° до -50° С и ниже). Локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кисти и пальцев. Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубоколежащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение II, реже III степени. После отторжения омертвевших тканей при отморожении III степени обычно образуются небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

При общем воздействии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением сознания, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.

Клиника общего охлаждения зависит от длительности пребывания на холоде, скорости и уровня падения температуры тела.

Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела (ректальная температура) до 35-330 С, с ознобом, бледностью кожного покрова, появлением "гусиной кожи". Речь замедлена (скандированная), слабость, сонливость, отмечается урежение пульса при нормальном или слегка сниженном артериальном давлении, дыхание нормальное.

При общем охлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) температура тела снижается до 29-27°С, кожные покровы холодные на ощупь, бледные или синюшные. Характерна резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен (до 52 ударов в минуту). Дыхание становится редким (8-12 в мин). Артериальное давление понижено до 80-60 мм рт. ст.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Сознание отсутствует, мышечная ригидность, судорожное сокращение жевателъных мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 уд. в мин), слабого наполнения, артериальное давление резко сужено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в мин), поверхностное. Зрачки сужены, возможны рвота и ЕС произвольное мочеиспускание. При снижении ректальной температуры тела до 24-20° С наступает смерть.

Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлаждение может сочетаться с местным холодовым поражением

Принципы оказания медицинской помощи. Первая помощь.

При оказании первой помощи, прежде всего необходимо устранить воздействие низкой температуры. По возможности поместить пострадавшего в теплое помещение дать горячее питье, согреть пораженный участок легким согревающим массажом теплой рукой, наложить согревающую повязку, дать аналгетики. При общем охлаждении укутать теплым бельем при сохраненном сознании теплое питье и эвакуировать для оказания врачебной помощи.

Первая врачебная помощь.

Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят (предпочтительно в артерии пораженных конечностей) сосудорасширяющие средства:

10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1,0 аспирина. При подозрении на глубокие отморожениях вводится футлярная блокада у основания конечное - 0,25% раствором новокаина (100 - 200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согрева-нием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру 40° С. Одновременно осторожно массируют от периферии к центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 400 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы) гепарин по 5т ЕД.

Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести.

При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи.

При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40°С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов.

Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).

Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - до 800 мл в сутки, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 125% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ед. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у корня конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором иода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спирт-фурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека, Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени пальцев могут быть оставлены в команде выздоравливающих, с отморожениями II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.

Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:

1) Оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этане или доставленным непосредственно е места обнаружения;

2) Профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.

Легкопострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в OCQ), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная к судорожная стадия) оказывают неотложную помощь, включая комплекс мероприятий:

- согревание в ванне (или иной емкости с теплой водой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода (наиболее частый вариант) согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правого подреберья, проекцию крупных сосудов конечностей);

- одновременно с согреванием проводится введение (через катетер) в магистральную вену теплых растворов глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретиков (маннит), соды (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистых средств;

- искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;

- внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении.

По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.

Специализированная медицинская помощь и лечение. При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы). Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпитали в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4-5 дней. Оперативное лечение отморожений IV степени длительно многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложиений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальное пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия - рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, вторую выполняют на 4-7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1-1,5 недели производят некрэктомию - вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений, обычно, в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.

Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодцовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и реабилитация.

Вопросы для контроля знаний

1. Характеристика зажигательных смесей,

2. Особенности поражений, вызываемых зажигательными смесями,

3. Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве.

4. Классификация ожогов от глубины поражения.

5. Определение площади ожога

6. Периоды ожоговой болезни,

7. Ожоговый шок, степень тяжести.

8. Патогенез ожоговой болезни.

9. Ожоговая токсемия.

10.Ожоговая септикотоксемия.

11. Период реконвалесценции.

12. Особенности течения ожогов в сочетании с радиоактивными и химическими ожогами.

13.Восполнение ОЦК при ожоговой болезни.

14. Антибактериальная терапия при ожогах.

15.Местное лечение ожогов.

16.Виды некрэктомии.

17. Лечение ожогового шока.

18. Особенности питания обожженных при ожоговой болезни.

19.Закрытие ожоговой поверхности.

20. Принципы оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации.

21. Стадии холодовой травмы.

22. Первая помощь при отморожениях.

23. Принципы местного лечения холодовой травмы.

24. Ингаляционная травма классификация.

25. Особенности лечения при ингаляционной травме.