Внутренние болезни Задача № 12

Больной Н, 37 лет, инженер. Предъявляет жалобы на одышку при подъеме по лестнице выше второго этажа, давящие загрудинные и в левой половине грудной клетки боли, возникающие при ускорении ходьбы, подъеме по лестнице, сопровождающиеся головокружением, боли проходят самостоятельно в течение 20 минут после прекращения нагрузки, прием нитроглицерина боли не купирует. Отмечает периодические кратковременные эпизоды сердцебиения в покое, сопровождающиеся головокружением.

В анамнезе: одышка нарастала постепенно, в течение последних пяти лет. Приступы загрудинных болей появились в течение последних 6 месяцев. Два дня назад потерял сознание при подъеме по лестнице, в связи с чем госпитализирован в экстренном порядке. Отец умер внезапно в возрасте 40 лет, со слов больного, от болезни сердца.

В армии не служил, так как во время медосмотра находили шумы в области сердца. Курит по 15 сигарет в день, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 50 гр. водки.

Объективно: состояние удовлетворительное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усиленный, разлитой. Перкуторно: правая граница относительной тупости сердца на 1см кнаружи от грудины. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, выслушивается IV тон, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, ранний систолический шум III степени громкости в третьем межреберье слева от грудины, не проводящийся на сонные артерии и в левую подмышечную область, усиливается в положении стоя, систолический шум в точке Боткина. ЧСС 92 уд. в мин., АД 110/80. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. ЧД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11 -9 - 8 см. Периферических отеков нет.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,0 см. Стенки аорты утолщены. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», раскрытие - 2,2 см. В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,0 см. Митральный клапан расположен нормально. Фракция выброса – 55%, фракция сократимости – 27%, базальная часть межжелудочковой перегородки - 19 мм с гипокинезией и уменьшением диастолического размера левого желудочка, гиперкинезия задней стенки левого желудочка. Патологическое передне-систолическое движение гиперплазированной передней митральной створки, признаки систолической регургитации II степени на митральном клапане, ускоренный кровоток на аорте с градиентом давления на аорте 50 мм рт.ст., давление в легочной артерии до 30 мм рт. ст., правое предсердие 35мм.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1. Какой ведущий клинический синдром у данного пациента?

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3. Какой предварительный диагноз можно поставить?

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в стационаре? Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в стационаре? Рекомендации по консервативному лечению

7. Показания к хирургическому лечению и его виды при данном заболевании?

8. Возможные осложнения при данном заболевании?

9. Прогноз и трудовая экспертиза?