Детские инфекционные болезни. Полный справочник

чительно и при пальпации безболезненны. У некоторых боль8 ных появляется склонность к запорам.

При лабораторном исследовании периферической крови выявляется нормальное или слегка повышенное содержание лейкоцитов, в редких случаях — лейкоцитоз до 20–25 × 109/л. Нередко выявляется умеренный нейтрофилез, который в поз8 дние периоды болезни сменяется лимфоцитозом и эозинофи8 лией. СОЭ обычно остается в пределах нормы или несколько увеличивается.

Как уже говорилось выше, течение болезни, а также исход

идлительность лихорадочного периода в основном зависят от тяжести и формы заболевания.

Коксаки8 и ЕСНО8лихорадка являются одной из наиболее часто встречающихся форм энтеровирусной инфекции, кото8 рая вызывается разными типами вирусов Коксаки и ЕСНО

ихарактеризуется острым началом с подъемом температуры тела до высоких цифр, которая может сохраняться в течение 2–4 дней, реже — до 1,5 недели. В некоторых случаях отмеча8 ется волнообразное течение лихорадки. У больного появля8 ются головные боли, рвота, некоторые жалуются на появление боли в мышцах, отмечаются катаральные изменения в рото8 глотке и со стороны верхних дыхательных путей. При осмотре обнаруживается гиперемия верхней части туловища, особенно лица, нередко сосуды склер инъецированы; все лимфоузлы увеличены в размерах, при пальпации безболезненны; печень

иселезенка также увеличены.

Как правило, Коксаки8 и ЕСНО8лихорадку выявляют лишь при наличии вспышки энтеровирусной инфекции в дет8 ском коллективе, когда выявляются другие, более манифест8 ные, формы болезни.

Серозный менингит является типичной формой Коксаки8

иЕСНО8инфекции. Как обычно, заболевание начинается ос8 тро, температура тела у больного повышается до 39–40 °С. Го8 ловные боли, головокружение, повторная рвота, возбуждение

ибеспокойство изматывают больного. В некоторых случаях состояние больного утяжеляется появлением болей в животе, спине, ногах, шее. Мышцы сводят судороги, он мечется в бре8 ду. Внешний вид больного изменяется: появляется гиперемия лица, которое становится слегка пастозным, склеры инъеци8 рованы. Ротоглотка также гиперемирована, при ее осмотре об8 наруживается зернистость на мягком нёбе и задней стенке

371

глотки. Уже с первых дней болезни на пике температурной ре8 акции появляются менингеальные симптомы: ригидность за8 тылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. Брюш8 ные рефлексы снижены. В некоторых случаях менингеальные симптомы бывают слабовыраженными или вовсе выпадают отдельные признаки.

Отмечаются случаи клинических форм болезни без типич8 ных менингеальных симптомов, но при этом изменения со стороны ликвора становятся выраженными или, наоборот, выражены менингеальные симптомы, а изменения со стороны ликвора отсутствуют.

Ликвор обычно прозрачный, при заборе вытекает под да8 влением. При микроскопическом исследовании выявляется цитоз до 200–500 клеток в 1 мм3, и если в начале болезни при микроскопии определяются нейтрофилы и лимфоциты, то с те8 чением времени формула крови приобретает лифмоцитарный характер. Биохимическое исследование ликвора на наличие белка, сахара и хлоридов показывает их содержание в норме. Бактериологическое исследование позволяет выделять из лик8 вора вирусы Коксаки и ЕСНО.

Клинические проявления менингита обычно сохраняются в течение 3–5 дней, нормализация ликвора отмечается на 3– 48й неделе от начала болезни. Головная боль, рвота, повышен8 ные сухожильные рефлексы и другие признаки заболевания могут сохраняться в течение 2–3 месяцев после перенесенного заболевания. В некоторых случаях отмечаются рецидивы се8 розного менингита.

Герпетическая ангина вызывается вирусами Коксаки груп8 пы А, реже — группы В и вирусами ЕСНО. Болеют дети всех возрастных групп. Часто эта форма заболевания комбинирует8 ся с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО8инфекции (на8 пример, серозным менингитом или миалгией), но может быть и единственным проявлением болезни. Начало заболевания всегда острое и сопровождается подъемом температуры тела до 39–40 °С, которая сохраняется в течение 1–3 дней, а затем критически падает. Состояние больного ухудшается: появляют8 ся головные боли, рвота, боли в животе и спине. Типичными для этой формы инфекции являются изменения в ротоглот8 ке: уже с первых дней болезни на слизистой оболочке нёбных дужек, мягком и твердом нёбе появляются единично распо8 ложенные мелкие красные папулы, превращающиеся в пу8

372

зырьки8везикулы, а затем в язвочки с красным венчиком.

Внекоторых случаях подобные высыпания могут быть обильными, но они никогда не сливаются между собой. Так8 же типичными являются такие симптомы, как боли при гло8 тании, увеличение регионарных лимфоузлов. Изменения в ротоглотке проходят в течение 1 недели. Если же герпети8 ческая ангина развивается на фоне других тяжело протекаю8 щих проявлений Коксаки8 и ЕСНО8инфекций, то возможна активация вторичной микрофлоры, и тогда заболевание за8 тягивается.

Эпидемическая миалгия обычно вызывается вирусами Кок8 саки группы В, реже — группы А. Начало заболевания обычно острое, температура тела повышается до высоких значений, у детей появляются сильные головные боли. Для этой формы инфекции характерным признаком является появление силь8 ных мышечных болей, локализация которых может быть раз8 личной, но чаще — в мышцах груди, верхней половине живота и реже — в спине и конечностях. Боли носят приступообраз8 ный характер, особенно усиливаются при движении. Во время приступа боли ребенок бледнеет, обильно потеет, дыхание уча8 щается и становится поверхностным, болезненным, но при ау8 скультации изменений в легких не обнаруживается. Когда боли локализуются в прямых мышцах живота, их пальпация вызыва8 ет у больного нестерпимые боли, мышцы брюшной стенки ак8 тивно напрягаются. Подобные болевые приступы продолжают8 ся в течение полуминуты — нескольких минут, порой доходя до 15 мин. и дольше, но исчезают они так же внезапно, как и по8 являются, после чего состояние ребенка сразу улучшается. Пов8 торяются подобные приступы в течение суток несколько раз.

Внекоторых случаях болезнь принимает волнообразное тече8 ние, и тогда через 1–3 дня после падения температуры тела, когда кажется, что больной идет на поправку, наступает новая волна заболевания, возобновляются боли. Рецидивы могут пов8 торяться неоднократно на протяжении недели и более.

Обычно продолжительность болезни невелика — от 3–5 до 7–10 суток. Эпидемическая миалгия, как и герпетическая ангина, может сочетаться с другими проявлениями Коксаки8 и ЕСНО8инфекции, и тогда состояние больного ухудшается, а заболевание затягивается.

Кишечная форма свойственна для детей раннего возраста, значительно реже ею болеют дети старше 28летнего возраста,

373

ивызывается она вирусами ЕСНО, реже — вирусами Коксаки типа В. Заболевание начинается остро, температура тела по8 вышается до 38 °С, которая сохраняется на протяжении 3–5 дней, а может иметь двухволновой характер. У больного по8 являются небольшой насморк, заложенность носа, он кашля8 ет, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Через 1–3 дня после начала заболевания больной жалуется на появив8 шиеся боли в животе, у него отмечается жидкий стул, иногда с примесью слизи, но никогда не бывает примеси крови. Пов8 торная рвота и метеоризм также являются характерными для данной формы инфекции признаками. Симптомы интоксика8 ции в этом случае выражены незначительно, дегидратации в тяжелой форме обычно не бывает. Тенезмы, спазм сигмовид8 ной кишки отсутствуют. Болезнь продолжается в течение 1–2 недель.

Коксаки8 и ЕСНО8экзантема обычно вызывается вирусами ЕСНО и одним из типов Коксаки, принадлежащим к группе А. Начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, больной жалуется на головные, реже — на мы8 шечные боли. Выявляются склерит, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, развивается анорексия (отказ от приема пищи). В некоторых случаях у детей бывают рвота и боли в животе, а у детей раннего возраста — и жидкий стул.

Характерным признаком этой формы инфекции является сыпь, которая появляется на 1–28й день болезни на пике ли8 хорадки или сразу после снижения температуры тела. Как пра8 вило, она располагается на коже лица, туловища и реже — на руках и ногах. Сыпь может быть скарлатиноподобной или мелкопятнисто8папулезной, как при краснухе, могут быть

игеморрагические элементы. Сыпь обычно держится в тече8 ние нескольких часов или суток, а потом исчезает, не оставляя пигментации и шелушения. Обычно течение болезни благо8 приятное, лихорадочный период — непродолжительный.

Паралитическая форма Коксаки8 и ЕСНО8инфекции встречается редко (как правило, у детей раннего возраста) и ас8 социируется с вирусами Коксаки группы А, реже — Коксаки группы В и вирусами из группы ЕСНО, проявляется в тех же формах, что и паралитический полиомиелит: спинальной, бульбоспинальной, энцефалитической, полирадикулоневри8 тической. Заболевание начинается остро с подъема температу8

374

ры тела, легких катаральных явлений и вялых параличей. В половине случаев паралитический период начинается на 3– 78й день от начала заболевания, когда температура тела нор8 мализуется и состояние больного несколько улучшается. Для дифференциации от паралитического полиомиелита име8 ет значение тот факт, что паралитические формы Коксаки8 и ЕСНО8инфекции могут сочетаться с другими, более мани8 фестными, проявлениями болезни, а также они протекают бо8 лее легко и почти не оставляют стойких параличей.

Энцефаломиокардит вызывается вирусами Коксаки груп8 пы В, чаще наблюдается у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, когда возможно внутриутробное заражение, или заражение новорожденных происходит от матери и чле8 нов семьи или обслуживающего персонала родильных домов. Начало заболевания острое, температура тела может повы8 ситься до высоких цифр, а может остаться нормальной или субфебрильной. Малыш становится вялым, сонливым, отка8 зывается от груди, у него появляются рвота, жидкий стул. Очень быстро к перечисленным симптомам присоединяются признаки нарастающей сердечной слабости: наблюдаются об8 щий цианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма, выслушиваются сердечные шу8 мы. Кроме того, значительно увеличивается печень. При на8 личии у ребенка энцефалита к вышеописанным симптомам присоединяются судороги, выбухание родничка. Часто забо8 левание носит тяжелый характер и заканчивается летально, но в последнее время при своевременно начатом лечении сте8 роидными гормонами этот показатель значительно снизился.

Миокардит и перикардит вызываются вирусами Коксаки типа В, реже — А и ЕСНО и с одинаковой частотой встреча8 ются у детей и у взрослых, а протекают по типу перикардита, реже — миокардита и панкардита. Заболевание проявляется симптомами более или менее выраженного миокардита: у больного выявляются увеличение сердца, глухость сердеч8 ных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, перикардита. Больной жалуется на боли в области серд8 ца, одышку, выявляются шум трения перикарда, изменения на ЭКГ и др. Течение болезни не сопровождается сердечной недостаточностью, доброкачественное.

Мезаденит вызывается вирусами ЕСНО, реже — Коксаки группы В и характеризуется воспалением лимфоузлов брыжей8

375

ки тонкой кишки и постепенным началом. Субфебрильная температура держится в течение нескольких дней, больной жа8 луется на боли в животе, причина которых необъяснима. Со временем температура повышается, у больного появляется рвота; боли в животе значительно усиливаются и носят при8 ступообразный характер, чаще располагаются в правой подвздошной области. Объективно у больного отмечаются вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стен8 ки, положительный симптом Щеткина. Очень часто такие больные госпитализируются в стационар с подозрением на ап8 пендицит и даже подвергаются оперативному вмешательству. Но отличительными признаками мезаденита от аппендицита являются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гипер8 емия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение перифери8 ческих лимфоузлов. Мезаденит обычно заканчивается пол8 ным выздоровлением.

Острый гепатит энтеровирусной этиологии ассоциируется с вирусами Коксаки группы А и группы В, ЕСНО. Для забо8 левания характерны острое увеличение размеров печени, на8 рушение функции печени, появление желтухи, а также повы8 шение температуры тела, головная боль, гиперемия кожи слизистых оболочек ротоглотки, реже — рвота и др. Как прави8 ло, заболевание носит легкую форму течения, больные быстро выздоравливают.

Острый геморрагический конъюнктивит вызывается энте8 ровирусом 708го типа или другими серотипами энтеровирусов Коксаки группы А. Характерным для данной формы заболева8 ния является внезапное появление сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, при этом иногда отмечаются суб8 фебрилитет, головные боли и слабые катаральные явления. Воспалительные изменения со стороны глаз быстро нараста8 ют, при этом веки краснеют, отекают, у больного появляются кровоизлияния в конъюнктиву, склеру, а также появляется се8 розное отделяемое из глаз, со временем приобретающее гной8 ный характер вследствие присоединения бактериальной ин8 фекции. У больных увеличиваются околоушные лимфоузлы. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и проявлений полиневрита или других признаков Коксаки8ин8 фекции.

Эти же энтеровирусы могут вызывать и увеит — поражение сосудистого тракта глаза, которое чаще наблюдается у детей

376

первого года жизни с измененным преморбидным фоном. В этом случае начало заболевания носит острый характер: тем8 пература тела повышается до высоких цифр, появляется сыпь, увеличиваются лимфоузлы, паренхиматозные органы. Выяв8 ляется поражение сосудистого тракта глаза. Параллельно с симптомами интоксикации появляются умеренно выражен8 ные симптомы поражения верхних дыхательных путей, в неко8 торых случаях — кишечный синдром. Неблагоприятное тече8 ние болезни отмечается у детей первых 3 месяцев жизни

ив случаях, когда увеит сочетается с другими формами энтеро8 вирусной инфекции или заболеваниями. Изменения со сторо8 ны глаз носят стойкий характер, часто заканчиваются дистро8 фией радужки 3–48й степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы или субатрофией глазного яблока.

Впубертатном возрасте энтеровирусы Коксаки группы В

иреже вирусы ЕСНО способны вызывать поражение половой сферы, которое проявляется клиническими признаками па8 ренхиматозного орхита и эпидидимита и протекает в два эта8 па. При этом на первом этапе развиваются симптомы другой формы энтеровирусной инфекции (например, миалгии, се8 розного менингита), и лишь спустя 2–3 недели появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание обычно проте8 кает доброкачественно, но в редких случаях может закончить8 ся развитием азооспермии и последующим бесплодием.

Врожденные Коксаки8 и ЕСНО8инфекции возможны при заболевании беременной женщины. В этом случае заболева8 ние у новорожденных проявляется развитием миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни при этом могут появиться уже при рождении или в первые дни жизни. Обычно течение болезни крайне тяжелое

ичасто заканчивается летально.

Коксаки8 и ЕСНО8инфекции у новорожденных и детей первого года жизни характеризуются многообразием кли8 нических проявлений и могут протекать бессимптомно или в виде тяжелых генерализованных форм. Легкие формы бо8 лезни встречаются у здоровых детей, у матерей которых имеется остаточный уровень специфических антител класса IgG к энтеровирусам. Недоношенные дети и дети с органи8 ческим поражением ЦНС и пороками развития подверже8 ны тяжелым формам заболевания. Начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, по8

377

вышается и нервно8мышечная возбудимость. Дети отказы8 вают от груди, становятся беспокойными, у них может быть рвота, появляются катаральные явления, возможно рас8 стройство стула. В случае благоприятного течения уже через 3–5 дней состояние больного улучшается и наступает вы8 здоровление.

В тяжелых случаях симптомы болезни быстро прогрессиру8 ют, усиливается общая интоксикация, появляются многократ8 ная рвота, жидкий стул, вздутие живота, судороги. Печень и се8 лезенка увеличиваются, возможна желтуха, возникают признаки менингита, менингоэнцефалита, миокардита. Без начатого лечения нарастают явления сердечно8сосудистой и дыхательной недостаточности, приводящие к летальному исходу.

ДИАГНОЗ

Ввиду трудности диагностирования Коксаки8 и ЕСНО8ин8 фекций при спорадических заболеваниях и малодоступности лабораторных методов диагностики в широкой практике диаг8 ноз ставится на основании клинических проявлений и анали8 за эпидемиологических данных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с острыми рес8 пираторными вирусными заболеваниями, тифопаратифоз8 ной инфекцией, серозным менингитом туберкулезной этиологии. Эпидемическую миалгию дифференцируют с острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Коксаки8 и ЕСНО8экзантемы дифференцируют с красну8 хой, медикаментозной сыпью и иерсиниозом, для которого характерна точечная скарлатиноподобная сыпь. Герпетиче8 ская ангина дифференцируется с афтозным и герпетиче8 ским стоматитами. Кишечная форма Коксаки8 и ЕСНО8 инфекций дифференирурются с бактериальными кишечными инфекциями (шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом и др.). Паралитические формы Коксаки8 и ЕСНО8инфекций дифференцируют с полиомиелитом.

378

Для этого используют лабораторные методы исследования для исключения полиомиелита. Коксаки8 и ЕСНО8мезаде8 нит дифференцируют с аппендицитом, мезаденитом адено8 вирусной, иерсиниозной и другой этиологией с помощью лабораторных исследований.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вбольшинстве случаев больные Коксаки8 и ЕСНО8ин8 фекциями проходят курс лечения в домашних условиях, госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болез8 ни. До сегодняшнего дня этиотропной терапии не разрабо8 тано, и врачи ограничиваются назначением симптомати8 ческих и патогенетических средств. Больной должен нахо8 диться в постели на протяжении всего периода острых про8 явлений болезни. В диете больные не ограничиваются и пи8 таются в соответствии с возрастными потребностями. Высокая температура снижается жаропонижающими пре8 паратами.

При серозном менингите или менингоэнцефалите показана инфузионная терапия, с этой целью больному вводят 20%8ный раствор глюкозы, 10%8ный раствор глюконата кальция, 25%8ный раствор магния сульфата согласно возрасту больного,

атакже глицерол по 1 ч. л. или 1 дес. л. 3 раза в день перораль8 но. Также назначаются диуретики. Для облегчения тяжелого состояния больного и с диагностической целью назначают люмбальную пункцию. Новорожденным с тяжелыми генера8 лизованными формами вводят иммуноглобулин из расчета 0,2–0,5 мл/кг в сутки, преднизолон по 3–5 мг/кг в сутки, плаз8 му, альбумин и др.

Вслучае присоединения вторичной бактериальной инфек8 ции показано назначение антибиотиков.

При энцефаломиокардите новорожденных дегидрата8 ционную и противосудорожную терапию сочетают с назначе8 нием гормональных препаратов, ноотропов, трентала, сер8 дечных гликозидов при явлениях сердечной недостаточноти с АТФ и кокарбоксилазой, антибиотиков и др.

Вслучаях острой сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,05%8ный раствор строфантина в возрастной дозиров8 ке в 20 мл 20%8ного раствора глюкозы.

379