Детские инфекционные болезни. Полный справочник

меров печени, селезенки; артралгии; узелковые высыпания и т. д.

Лабораторные данные включают бактериологическое ис8 следование с выделением возбудителя заболевания из мочи, кала, крови, гноя, слизи из ротоглотки, лимфатических узлов и иного материала, взятого от больного.

Как правило, возбудитель выделяется до начала этио8 тропной терапии в первые 2–3 недели болезни и продолжает выделяться до 4 месяцев. При суставной и кожной формах иерсиниоза для установления диагноза применяются сероло8 гические методы исследования с постановкой РА с живой или убитой культурой иерсиний и РНГА — в динамике бо8 лезни. Решающее значение имеет нарастание антител в ди8 намике болезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В связи с полиморфизмом проявлений клинической кар8 тины дифференциация иерсиниоза от других заболеваний весьма затруднена. Но прежде всего иерсиниоз следует диф8 ференцировать от острых кишечных инфекций, вирусных ге8 патитов, скарлатины, кори, энтеровирусной инфекции, тифо8 подобных заболеваний, сепсиса.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение детей с легкой формой иерсиниоза проводится на дому, больных с тяжелыми формами госпитализируют. При же8 лудочно8кишечной, абдоминальной и печеночной формах иер8 синиоза назначается соответствующая диета.

Медикаментозная терапия включает назначение фуразоли8 дона. При неэффективности лечения назначают ампициллин, амоксициллин, гентамицин парентерально в возрастных дозах в течение 7–10 дней.

При лечении среднетяжелых и тяжелых форм иерсиниоза одновременно с антибактериальной терапией проводят сим8 птоматическое лечение, включающее проведение дезинтокси8 кационных и регидратационных мероприятий, назначение антигистаминных средств, витаминов. При септической форме

341

ГЛАВА 10. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез — острое инфекционное заболевание чело8 века и животных. Вызывается сальмонеллами. У детей чаще протекает в виде гастроинтестициальных, в некоторых слу8 чаях — тифоподбных и септических форм.

Заболевание, вызываемые сальмонеллами у человека, де8 лится на 2 группы:

1)брюшной тиф и паратифы А8, В8, С8антропонозной ин8 фекции, для которых характерны четкие клинико8эпиде8 миологические особенности;

2)собственно сальмонеллезы, вызываемые возбудителями, па8 тогенными для человека и для животного.

Из этой классификации следует, что «сальмонеллез» являет8

ся термином для обозначения второй группы заболеваний, вызываемых сальмонеллами.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сальмонеллы представляют собой палочки с закругленны8 ми концами, не образующие спор и капсул, грамотрицатель8 ные, подвижность им обеспечивают жгутики. Являются фа8 культативными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах. Относятся к условно8патогенным микро8 организмам.

Антигенное строение и вариабельность антигенов сальмо8 нелл сложны, при серологической диагностике сальмонелл принимают во внимание три основных антигена — О8, Н8 и Vi8 антигены.

Сальмонеллы проявляют жизнеустойчивость во внешней среде: в открытых водоемах и питьевой воде они способны сох8 раняться в течение 11–120 дней, в морской воде — до 27 дней, в почве — 1–9 месяцев, в комнатной пыли — до 3 месяцев (а по некоторым данным — и до 18). В продуктах питания:

343

вмолоке — до 40 дней, кефире — до 300 дней, в колбасе — до 130 дней, замороженном мясе — 6–13 месяцев, в яйцах — до 13 месяцев, на замороженных овощах и фруктах — от 2 недель до 2,5 месяца.

Сальмонеллы проявляют устойчивость к большинству ан8 тибактериальных препаратов. В последние годы сальмонел8 лы сохраняют чувствительность к рифампицину, полимик8 сину, гентамицину, эрцефурилу и некоторым другим антибактериальным препаратам. И тем не менее около 20% детей после 78дневного курса антибиотикотерапии продол8 жают повторно высевать сальмонеллы. При воздействии на них дезинфицирующими средствами сальмонеллы быстро погибают.

Сальмонеллез является широко распространенным во всем мире заболеванием.

Основным источником инфекции являются домашние жи8 вотные, у которых заболевание может протекать не только

ввыраженной форме, но и стерто, чаще встречается бессимп8 томное носительство сальмонелл. Заражение человека проис8 ходит при непосредственном контакте с больным животным, а также при употреблении в пищу продуктов животного про8 исхождения.

Больной человек или носитель как источник инфекции даже в большей степени представляет опасность для окружа8 ющих, особенно среди детей раннего возраста и новорожден8 ных.

Среди детей старшего возраста заражение чаще происходит алиментарным путем. Факторами инфицирования являются мясные, молочные и другие продукты животного и раститель8 ного происхождения, заражение которых возможно при хра8 нении, транспортировке и реализации.

Среди детей раннего возраста и новорожденных, недоно8 шенных и ослабленных детей заражение чаще происходит контактно8бытовым путем.

Возможен водный путь инфицирования, воздушно8пыле8 вой, а также трансплацентарный.

Наиболее подвержены заболеванию дети первых 2 лет жиз8 ни: в этом возрасте заболеваемость регистрируется в 5–10 раз чаще, чем в других возрастных группах.

Заболевание регистрируется в течение всего года, но пик приходится на летне8осенний период.

344

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При массивном пищевом инфицировании инкубацион8 ный период короткий и составляет всего несколько часов, при контактном пути инфицирования или малой дозе возбу8 дителя этот период увеличивается до 5–6 дней.

Клинические проявления, степень их выраженности, после8 довательность появления, длительность течения заболевания зависят от клинической формы, в которой принято различать:

1)желудочно8кишечную, тифоподобную, септическую;

2)бактерионосительство.

Желудочно8кишечная является одной из самых распро8

страненных форм сальмонеллеза. В зависимости от того, ка8 кой отдел желудочно8кишечного тракта будет поражен в боль8 шей степени, ведущими симптомами в клинических проявлениях могут стать:

1)гастрит и гастроэнтерит — чаще наблюдаются при пище8 вом массивном пути инфицирования и у детей старшего возраста. В этом случае отмечается короткий инкуба8 ционный период — до одних суток. Заболевание начинает8 ся остро, температура тела поднимается до 40 °С, ребенок слабеет. При обследовании выявляется суховатый обло8 женный язык, живот умеренно вздут газами. В этом случае обычно заболевание заканчивается уже ко 2–38му дню без появления жидкого стула.

В других же случаях заболевание тоже начинается остро, но боли в животе ярко выраженные, рвота повторная, от8 мечается резкая слабость, температура тела низкая, отме8 чается гипотермический синдром, похолодание конечно8 стей, артериальное давление низкое. Вслед за симптомами гастрита появляется диарейный синдром. Стул учащается до 3–5 раз в сутки, испражнения кашицеобразные или жид8 кие, обильные, непереваренные, возможно — водянистые или пенистые с примесью небольшого количества слизи и зелени. Симптомы интоксикации и токсикоза с эксико8 зом могут быть выражены в различной степени, но в тяже8 лых случаях могут развиться картина первичного нейрото8 ксикоза или эндотоксиновый шок.

Своевременно начатая и адекватная терапия способствует быстрому улучшению состояния больного, и уже на 2–48е сутки динамика заболевания сворачивает в обратную сто8

345

рону. При неправильно проведенных лечебных мероприя8 тиях или в более тяжелых случаях заболевание принимает холероподобное течение, при этом появляются неукроти8 мая рвота, профузная диарея — развивается резкое обезво8 живание организма с падением сердечной деятельности, резкой слабостью, адинамией, бледностью кожных покро8 вов с мраморностью, сухостью слизистых оболочек, разви8 ваются и неврологические расстройства (возможны потеря сознания, судороги и др.);

2)энтеритная форма — обычно развивается при контактном пути инфицирования, поэтому чаще встречается у детей раннего возраста, особенно имеющих сопутствующие забо8 левания. У ребенка появляются боли в животе, возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5–10 раз и более в сутки, испражнения носят кашицеобразный, жидкий иди водянистый характер, обильные, с неперева8 ренными комочками, небольшим количеством прозрачной слизи, зеленью и резким кислым запахом. При осмотре жи8 вот больного вздут газами, при пальпации слышно урчание по всему животу. Температура тела редко поднимается вы8 ше субфебрильных значений. Возможно развитие токсико8 за с эксикозом. Энтеритная форма протекает более дли8 тельное время, диарейный синдром сохраняется до 2–3 недель, может сопровождаться повторным.

3)колитная форма — встречается изолированно, достаточно редко, по клиническим проявлениям напоминает шигеллез: начинается остро, температура тела повышается до высоких цифр, появляются симптомы интоксикации и колитиче8 ского синдрома. В отличие от шигеллеза имеют место бо8 лее продолжительные проявления токсического синдрома, симптомы дистального колита с тенезмами, спазмом сиг8 мовидной кишки, податливостью ануса отсутствуют или появляются на 3–58й день от начала болезни, стул при этом не теряет калового характера;

4)гастроэнтероколит и энтероколит — составляют половину всех клинических вариантов течения сальмонеллеза. Забо8 левание и в этом случае начинается остро, но выраженность основных симптомов нарастает в течение 3–5 дней. Первые дни болезни характеризуются появлением учащенного обильного жидкого стула, содержащего каловые массы, пе8 ремешанные с водой, с большим количеством слизи и зеле8

346

ни (по типу болотной тины), имеющие зловонный запах. В некоторых случаях выявляются симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, подат8 ливости ануса, тенезмов. Рвота в этом случае не бывает ча8 стой, появляется периодически и не каждый день, ее не свя8 зывают с приемом пищи, воды или лекарств.

При осмотре ребенка в некоторых случаях выявляется утолщенный, но всегда густо обложенный язык, умеренно вздутый газами живот, у детей раннего возраста — увеличе8 ние печени и селезенки. Дети становятся вялыми, апатичны8 ми, сонливыми, заторможенными, малоподвижными, отказы8 ваются от еды.

Температура тела повышается с 18го дня, но своего макси8 мума достигает на 3–48й день болезни и в среднем держится около недели, реже — до 2–3 недель и более. Явления инток8 сикации, учащенный и измененный стул сохраняются в тече8 ние 7–10 дней и более, несмотря на проводимую адекватную терапию, возможно длительное повторное бактериовыделе8 ние.

Тифоподобная форма встречается редко (1–2% от всех форм сальмонеллеза) и у детей старших возрастных групп, характе8 ризуется выраженной бактериемией и токсическим синдро8 мом, по клиническим проявлениям напоминая паратиф. Нача8 ло болезни острое, температура тела поднимается до 39–40 °С. Больной жалуется на головную боль, потерю аппетита, рвоту, оглушенность, становится малоподвижным. Ранними харак8 терными симптомами становятся бред, помрачение сознания, явления менингизма. Язык обложен налетом, утолщен, сухо8 ват. Живот вздут газами, при пальпации урчит, отмечается бо8 лезненность, разлитая в правой подвздошной области. К 4– 68му дню увеличиваются размеры печени и селезенки. Нередко на пике заболевания появляется розеолезно8папулезная сыпь. Кишечные расстройства могут отсутствовать, но в большин8 стве случаев с первых дней болезни появляется стул энтерит8 ного характера. У детей раннего возраста тифоподобная форма сальмонеллеза сопровождается наслоением пневмонии, отита, что порой затрудняет дифференциальную диагностику с брюшным тифом.

Лихорадочный период длится до 2 недель, температура нормализуется по типу укороченного лизиса. В некоторых слу8 чаях возникают рецидивы болезни.

347

Септическая форма сальмонеллеза чаще регистрируется у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находя8 щихся на искусственном вскармливании, а также ослабленных заболеваниями, обычно развивается вследствие генерализации процесса при желудочно8кишечных формах или без предше8 ствующего поражения пищеварительного тракта как первич8 ный сальмонеллезный сепсис. Септическая форма может про8 текать как микст8инфекция. Заболевание начинается остро, температура тела поднимается сразу и до высоких цифр, дер8 жится до 3–4 недель с большими размахами в течение суток. В различных органах появляются гнойные очаги, и тогда фор8 мируется клиника гнойного менингита, пневмонии, отита, пи8 елонефрита и др. Возможно возникновение артритов, остео8 миелитов, эндокардита, абсцесса легкого. Чаще заболевание сопровождается учащенным стулом с патологическими приме8 сями.

По тяжести течения заболевания в зависимости от степени выраженности симптомов инфекционного токсикоза и кишеч8 ных расстройств типичные формы сальмонеллеза делятся на:

1)легкую форму, когда отсутствуют или выражены незначи8 тельно симптомы интоксикации, температура тела субфе8 брильная, рвота 1–2 раза в сутки, частота стула — 3–5 раз

всутки с отсутствием или небольшим количеством пато8 логических примесей, испражнения кашицеобразные, ре8 же — жидкие, необильные, непереваренные;

2)среднетяжелую форму, когда симптомы интоксикации выра8 жены умеренно, температура тела 38–39 °С, рвота — 2–5 раз

всутки, стул — до 10–15 раз в сутки, испражнения жидкие, обильные, с большим количеством патологических приме8 сей или жидкие, непереваренные, водянистые, пенистые;

3)тяжелую форму — характеризуется наличием выраженных симптомов интоксикации, токсикозом с эксикозом до II– III степени при гастроэнтеритных и энтеритных формах, нарушениями со стороны сердечно8сосудистой, нервной, эндокринной систем, рвотой (частой, порой неукротимой), стулом до 15 раз и более в сутки. Возможны клинические проявления нейротоксикоза или инфекционно8токсиче8 ского шока. В такой форме обычно протекают тифоподоб8 ная и септические формы сальмонеллеза.

Для стертой формы сальмонеллеза свойственна слабо выра8

женная и быстро проходящая дисфункция желудочно8кишеч8

348

ного тракта при сохраненном общем состоянии и удовлетвори8 тельном самочувствии. Стул 2–3 раза в сутки в течение 1–2 дней, кашицеобразный, имеет каловый характер, без видимых примесей. В некоторых случаях у больных отмечаются кратковре8 менные боли в животе, урчание при пальпации в правой подвздошной области. Эта форма чаще регистрируется у детей старшего возраста при контактно8бытовом пути инфицирования.

Субклиническая форма клинически не проявляется и диаг8 ностируется только на основании результатов бактериологи8 ческих и серологических исследований. Бактерионоситель8 ство сальмонелл диагностируется на основании их повторного высева из испражнений при отсутствии клинических проявле8 ний, а также серологических и гематологических сдвигов. Обычно бактериовыделение заканчивается до 158го дня от на8 чала болезни, реже — затягивается до 4 месяцев и более.

Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от кли8 нической формы болезни, возраста больного, наличия сопут8 ствующих заболеваний, проводимой терапии, от состояния иммунной системы. По продолжительности течение инфек8 ции может быть острым — до 1 месяца, затяжным — до 3 меся8 цев, хроническим. По характеру — гладким, с осложнениями, с рецидивами, в этом случае прежде всего исключаются супер8

иреинфицирование, для чего проводится бактериологическое

исерологическое обследование на присутствие другой бакте8 риальной или вирусной инфекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У детей раннего возраста и находящихся на лечении в ста8 ционаре возможно наслоение ОРВИ с частым развитием гнойно8воспалительных осложнений. При тяжелых формах сальмонеллеза возможно развитие эндотоксинового, инфек8 ционно8токсического шока, а также миокардита, гепатита, дисбактериоза кишечника и иного, возникших в результате на8 слоения другой вирусной или бактериальной инфекции.

ДИАГНОЗ

Сальмонеллез, как и другие кишечные инфекции, диагно8 стируется на основании клинических проявлений, эпидемио8

349

логических данных, результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты бак8 териологического, имеющего наибольшее значение и сероло8 гического исследований.

Патматериалом для бактериологических исследований яв8 ляются испражнения, рвотные массы, промывные воды же8 лудка, моча, кровь, ликвор, желчь и др. Наибольшее число по8 ложительных результатов приходится на 18ю неделю заболевания.

Серологические методы позволяют обнаружить специфи8 ческие антитела в крови больного с помощью РА или РНГА с эритроцитарными диагностикумами, антиген — в биомате8 риале с использованием реакции коагглютинации и метода иммуноферментного анализа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У детей сальмонеллез следует дифференцировать с шигелле8 зом, эшерихиозом, брюшным тифом и паратифами, сепсисом, кишечной инфекцией стафилококковой этиологии, вирусны8 ми гастроэнтеритами, реже — с инвагинацией, аппендицитом и гриппом. Но окончательный диагноз устанавливается при по8 лучении результатов лабораторных исследований — высева сальмонелл из испражнений и наличия диагностического титра специфических антител в крови.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение сальмонеллеза — комплексное: назначаются дие8 тотерапия, этиотропная, патогенетическая и симптоматиче8 ская терапия с учетом клинической формы заболевания, сте8 пени поражения желудочно8кишечного тракта, тяжести

ипериода болезни, возраста больного, преморбидного фона

иналичия сопутствующих заболеваний.

Дети с легкими и среднетяжелыми формами болезни обычно проходят лечение в домашних условиях, так как не нуждаются в инфузионной терапии и парентеральном введе8 нии антибиотиков. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни независимо от возраста,

350