Детские инфекционные болезни. Полный справочник
.pdfнии с γ8глобулином, усиливающим активность препаратов,
ипоказано при лечении острых форм и рецидивов хрониче8 ских форм бруцеллеза.
Кортикостероидные препараты показаны при лечении ос8 трых, тяжелых и хронических форм бруцеллеза. Обычно наз8 начается преднизолон в дозе 10–25 мг в сутки с постепенным снижением ее в течение 3–4 недель. При остром и подостром течении проводится 1 курс кортикостероидной терапии, при хронической форме лечение проводят 2–3 курсами с ин8 тервалом в 3–4 недели.
Сцелью стимуляции резистентности организма в ос8 трый период болезни назначают пентоксил, тактивин и др.
В течение 4 недель назначают противовоспалительные средства: вольтарен, ортофен, амидопирин, индометацин и др. При системных поражениях суставов показаны делагил в тече8 ние 3–4 месяцев, гипосенсибилизирующие препараты (диме8 дрол, супрастин и др.).
При хроническом течении заболевания назначают поливи8 тамины, алоэ по 0,5–1 мл курсом 15–20 инъекций ежедневно или через день.
При острых и хронических формах бруцеллеза, особенно при полиартритах, синовитах, миалгиях и других поражениях опорно8двигательного аппарата, показано и физиотерапевти8 ческое лечение: диатермия, УВЧ, электрофорез, парафиновые аппликации, соллюкс, ультразвук, лечебный массаж, ги8 дропроцедуры, лечебная гимнастика и другие методы курсом 10– 15 процедур, проводимых ежедневно.
Помимо вышеперечисленных физиотерапевтических мето8 дов, при лечении хронических форм бруцеллеза с поражением костно8мышечной системы показана бальнеотерапия, назна8 чаются сероводородные и радоновые ванны, грязелечение.
Санаторно8курортное лечение показано спустя 3 месяца после стихания острых явлений и нормализации температуры тела.
Эффективное комбинированное лечение бруцеллеза не дает гарантий от рецидивов бруцеллеза, которые могут развиться уже спустя 6–8 месяцев, а иногда и через 1–2 года после про8 веденного курса лечения. В случае возникновения рецидива курс лечения повторяют, но при этом количество инъекций специфической вакцины сокращают, а в некоторых случаях
иотказываются от них.
321
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика данного зоонозного заболевания включает не только медицинские, но и санитарно8ветеринарные, и хо8 зяйственные мероприятия и направлена прежде всего на лик8 видацию источника инфекции. Профилактикой заболевания бруцеллезом среди детей являются температурная обработка пищевых продуктов. Мясные продукты от бруцеллезных жи8 вотных должны подвергаться тщательной кулинарной обра8 ботке в течение 3 ч. Дети и взрослые в эпидемиологически опасных зонах должны употреблять только кипяченую воду. Особое внимание следует обратить на способ удобрения садов и огородов, на которых выращиваются овощи и фрукты: на8 воз, используемый в качестве удобрения земли, должен при8 меняться только после 38месячного самоперегорания, в тече8 ние которого бактерии бруцелл погибают.
В целях профилактики заболевания бруцеллезом дети и по8 дростки не должны допускаться к уходу за заведомо или воз8 можно инфицированными животными.
Помимо норм санитарно8ветеринарной гигиены и хозяй8 ственных мероприятий, направленных на предотвращение воз8 никновения и распространения бруцеллезной инфекции, раз8 работаны и специфические методы профилактики бруцеллеза. В частности, проводится профилактическая вакцинация при наличии эпизоотических показаний детям с 7 лет, в эпидемиче8 ских очагах — детям старшего школьного возраста, привлечен8 ным на временную работу по уходу за сельскохозяйственными животными. В этом случае вакцинацию проводят живой вакци8 ной однократно накожно по 2 капли или подкожно по 1 мл. Вак8 цинированные лица могут приступить к работам не ранее чем через 3 недели после вакцинации, при этом устойчивость к за8 болеванию в данном случае сохраняется в течение 7–8 месяцев. При наличии эпидемиологических показаний через 10–12 ме8 сяцев аналогичным способом проводится ревакцинация.
Противопоказаниями к вакцинации детей являются: нали8 чие клинических проявлений бруцеллеза во время обследования при положительных или отрицательных серологических или ал8 лергической реакциях; положительные результаты серологиче8 ских или аллергических реакций; общие противопоказания.
Вакцинация детей против бруцеллеза проводится спустя 2 месяца после других прививок и не позднее 1 месяца до них.
322
ГЛАВА 8. ДИЗЕНТЕРИЯ
Дизентерия (шигеллез) — острое инфекционное заболева8 ние человека, вызываемое бактериями рода шигелл, с энте8 ральным механизмом заражения. Заболевание характеризует8 ся анатомическим и функциональным поражением толстого кишечника и симптомами общей интоксикации, порой с ра8 звитием первичного нейротоксикоза.
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
По морфологическим свойствам дизентерийные шигеллы друг от друга ничем не отличаются. Все являются грамотрица8 тельными неподвижными палочками, которые не образуют ни спор, ни капсул, жгутиков не имеют, являются факультатив8 ными анаэробами, легко размножающимися на обычных пи8 тательных средах.
Согласно Международной классификации шигелл по своим биохимическим свойствам возбудители дизентерии делятся на четыре вида: шигеллы дизентерии (подгруппа А), шигеллы Флекснера (подгруппа В), шигеллы Бойда (подгруппа С)
ишигеллы Зонне (подгруппа D), которые подразделяются на серовары и подсеровары. Отличительной особенностью шигелл подгруппы А является их способность вырабатывать экзото8 ксин, который оказывает нейротропное действие, особенно на вегетативную нервную систему. Шигеллы Флекснера и Зонне обладают слабой способностью к экзотоксинообразованию.
Эндотоксины всех видов шигелл обладают энтеро8, нейро8
ицитотоксичностью.
Шигеллы Флекснера снабжены поверхностными реснич8 ками (пилями), обеспечивающими шигеллам прилипание (ад8 гезию) к эпителиальным клеткам кишечника.
Шигеллы Зонне в отличие от других видов являются серо8 логически однородными, но при этом разделяются на 7 фер8 ментативных типов, а по отношению к типовым фагам — на
323
64 фаготипа и могут давать спонтанную агглютинацию прак8 тически со всеми дизентерийными агглютинирующими сыво8 ротками.
Степень вирулентности всех видов шигелл определяется способностью:
1)вырабатывать токсины;
2)проникать и размножаться в эпителиальных клетках тол8 стого кишечника;
3)вырабатывать антибиотические вещества, подавляющие рост определенных штаммов бактерий кишечной группы;
4)продуцировать вещества токсического характера и фер8 менты.
Дизентерийные бактерии обладают и различной степенью
устойчивости к факторам внешней среды: самыми жизнестой8 кими являются шигеллы Зонне, напротив, шигеллы дизенте8 рии являются самыми «нежными», место посередине занима8 ют шигеллы Бойда и Флекснера. Так, в открытых водоемах шигеллы Зонне способны сохранять свою активность в тече8 ние 48 суток, шигеллы Флекснера — до 10–16 дней; в молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне выживают в течение 6–10 дней, Флекснера — 3–5, причем они не только сохраня8 ются в них, но и прекрасно размножаются, при этом выраба8 тывая термостабильные токсические вещества. Проведенные эксперименты показывают, что в кипяченом молоке, храня8 щемся при комнатной температуре, шигеллы Зонне выживают в течение 1 месяца. Практически до 8 месяцев шигеллы Зонне могут сохраняться в сливочном масле, хранящемся в холодиль8 нике. При низкой температуре окружающей среды шигеллы способны сохраняться в течение 2–3 месяцев. В фекалиях они выживают в течение 6–8 ч.
Дизентерия является одной из самых распространенных кишечных инфекций у детей. Может протекать как в виде спо8 радических случаев, так и эпидемических вспышек. Шигелле8 зы обладают рядом эпидемиологических особенностей:
1)являются полиэтиологичными и способными изменять свою этиологическую структуру;
2)наблюдаются подъемы и спады заболеваемости по годам и в течение одного года. В России заболеваемость дизенте8 рией в течение года распределена равномерно, с подъемами в летне8осенний период. Высокая заболеваемость дизен8 терией отмечается на Дальнем Востоке, Урале, в Западно8
324
Сибирском регионе. Заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности, примерно на 25%.
Согласно статистике среди общей массы переболевших дизентерией — 60–70% детей, большинство из которых пре8 бывали в возрасте 2–7 лет, посещали детские коллективные учреждения. Дети первого года жизни болеют дизентерией зна8 чительно реже.
Источником инфекции являются только больной человек, а также больные легкими и стертыми формами шигеллеза, или бактериовыделители. Для окружающих больной шигелле8 зом становится опасным с первого дня заболевания. Шигеллы выделяются из организма только с испражнениями. Окончание заразного периода устанавливается исключительно лаборатор8 ным исследованием испражнений. Как правило, уже к 158му дню от начала болезни больной перестает быть опасным для окружающих, но в некоторых случаях бактериовыделение про8 должается в течение 1 месяца и более.
Дизентерийные шигеллы обладают различной степенью контагиозности: наиболее активными в этом отношении яв8 ляются шигеллы дизентерии и шигеллы Флекснера.
Пути инфицирования зависят от факторов передачи ин8 фекции, наиболее частые: контактно8бытовой, пищевой, вод8 ный, молочный и др. Стоит отметить, что мухи являются ак8 тивными переносчиками инфекции, «обеспечивая» пищевой путь инфицирования не только в сельской местности.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В ходе исследований было установлено, что заболевание дизентерией развивается только в том случае, когда возбуди8 тель попадает в желудочно8кишечный тракт через рот. Только при прохождении через желудок и на протяжении всего желу8 дочно8кишечного тракта в результате действия ферментов происходит гибель возбудителя, сопровождающаяся освобож8 дением эндотоксинов, всасывающихся в кровь, что и приводит к развитию общетоксического синдрома. В случаях массивной инвазии развиваются эндотоксинемия и нейротоксикоз, а по8 рой и инфекционно8токсический шок.
Колонизация шигелл начинается еще в тонком кишечни8 ке, но наиболее активный процесс размножения наблюдается
325
в толстом кишечнике, в результате чего в нем развивается мест8 ный воспалительный процесс и синдром дистального колита с характерными клиническими проявлениями. Отмечены случаи, когда шигеллы полностью погибают еще в желудке, и в этом случае дизентерия проявляется только симптомами интоксикации и гастрита, а на уровне кишечника — энтерита. В некоторых случаях возбудитель проходит все отделы желу8 дочно8кишечного тракта и выделяется во внешнюю среду без каких8либо клинический проявлений.
При дизентерии в патологический процесс вовлекаются все отделы желудочно8кишечного тракта, но наибольшему из8 менению подвержен дистальный отдел толстого кишечника. Степень выраженности морфоизменений бывает от острого катарального воспаления до фибринозно8некротического или фолликулярно8язвенного процесса, который на заключитель8 ном этапе заболевания переходит в стадию рубцевания. Выде8 ляют несколько морфологических изменений в толстом кишеч8 нике: катаральный, фибринозный, дифтеритический, язвенный колиты. При всех формах поражения толстого кишечника вы8 являются сосудистые расстройства в виде отека, иногда — кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой. Неспецифической реакцией лимфоидного аппарата являются изменения солитарных фолликулов.
У детей раннего возраста обнаруживаются катаральные изменения во всех отделах пищеварительного тракта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Взависимости от пути инфицирования инкубационный пе8 риод варьирует от 6–8 ч до 7 суток, в среднем составляет 2–3 дня.
Вслучае заражения ребенка пищевым путем инкуба8 ционный период составляет несколько часов, а начало забо8 левания — бурное, быстро развивается общетоксический син8 дром (вплоть до первичного нейротоксикоза). В случае если произошло заражение минимальными дозами возбудителя, инкубационный период увеличивается до недели, и заболева8 ние начинается с кишечного синдрома и умеренно выражен8 ной интоксикации.
Втипичных случаях заболевание проявляется общей инток8 сикацией или нейротоксикозом и колитическим синдромом.
326
Степень выраженности общетоксического синдрома и мест8 ных проявлений заболевания зависит от реактивности организ8 ма, особенностей микробов, преморбидного фона, возраста ребенка и др.
Как правило, заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38–39 °С, порой бывает выше и держится 3– 5 дней. В течение первых суток заболевания отмечается рвота, возможна и повторная, но уже на следующие сутки она не повторяется. Если же рвота продолжается в течение 3 суток и более, это свидетельствует о другой кишечной инфекции, но не шигеллезной. С первых дней болезни ребенок становит8 ся беспокойным, у него плохой аппетит, он отказывается от еды, плохо спит, жалуется на головную боль, боли в животе, причем без четкой локализации, или в левой подвздошной области. В первые сутки стул носит каловый характер, обиль8 ный, но уже к концу этих суток и на 2–38и сутки стул стано8 вится скудным, теряет каловый характер и специфический за8 пах и состоит из комочков слизи с прожилками крови. Острый период дизентерии характеризуется появлением тенезмов — ложных позывов к дефекации, которые возникают в результа8 те одновременного спазма сигмы и сфинктеров заднего про8 хода. Иногда позывы к дефекации бывают ложными, при этом ребенок тужится, а испражнений нет. В некоторых случаях ложные позывы и натуживания во время дефекации приводят к выпадению слизистой оболочки прямой кишки.
При осмотре больного отмечаются бледность кожных покро8 вов, синева под глазами, возможен легкий цианоз носогубного треугольника. Выраженный токсикоз с эксикозом при дизенте8 рии не встречается, так как испражнения в этом случае носят скорее скудный характер, исключение составляют лишь дети раннего возраста, у которых стул обычно носит энтероколитный характер, в этом случае происходит обезвоживание организма с потерей электролитов, при этом больной испытывает жажду, у него отмечается сухость кожных покровов и слизистых.
Начиная со 2–38го дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, а к концу первой недели болезни происходит и нормализация частоты и характера стула.
В зависимости от вида шигелл, вызвавших заболевание, шигеллезы имеют клинико8эпидемиологические особенности:
1)при шигеллезе Зонне преобладает пищевой путь передачи инфекции. Заболевание, вызванное шигеллами Зонне, про8
327
текает в легкой или среднетяжелой форме и нередко по ти8 пу пищевой токсикоинфекции с явлениями гастрита и га8 строэнтерита. В этом случае заболевание начинается вне8 запно, с повторной рвоты, повышения температуры тела до высоких значений и болей, разлитых по всему животу. Че8 рез несколько часов у больного появляется учащенный жидкий, сначала обильный, без патологических примесей стул. Но уже на 2–38и сутки он становится скудным с боль8 шим количеством слизи, прожилок крови, зелени. Норма8 лизация частоты и характера стула, ликвидация симптомов интоксикации наступают к 5–78му дню от начала болезни;
2)шигеллез Флекснера передается преимущественно водным путем. По клиническим проявлениям в основном сходен с шигеллезом Зонне, но носит более тяжелый характер, так как колитический синдром более выражен, с явлениями гемоколита. Выздоровление наступает на 7–108й день и позднее;
3)шигеллез Бойда встречается значительно реже других видов и протекает обычно в легкой или стертой формах, при этом симптомы интоксикации и колитический синдром слабо выражены;
4)шигеллез, или дизентерия, Григорьева–Шига встречается в виде спорадических случаев, протекает тяжело, с выра8 женными первичным нейротоксикозом и интоксикацией,
тяжелыми поражениями толстого кишечника. Заболевание начинается остро, температура поднимается до высоких значений, у больного возможны судороги, потеря созна8 ния. Колитический синдром характеризуется выраженны8 ми болями в животе, тенезмами, в испражнениях отмеча8 ются слизь и кровь и др. При подобном состоянии у больного возникают признаки обезвоживания. В перифе8 рической крови отмечаются высокий лейкоцитоз, нейтро8 филез со сдвигом влево, СОЭ ускорена. Данное заболева8 ние протекает длительно, в некоторых случаях уже в первые сутки заканчивается летально.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические формы шигеллезов классифицируются по этиологии, типу, тяжести и течению.
328
По этиологии выделяют шигеллез Зонне, шигеллез Флекс8 нера, шигеллез Бойда, шигеллез, вызванный первым серова8 ром шигелл (дизентерия Григорьева–Шига).
Типичными формами шигеллеза являются те случаи забо8 левания, при которых основные клинические проявления вы8 ражены четко.
Наличие и выраженность проявлений инфекционного ток8 сикоза и глубина поражения желудочно8кишечного тракта по8 зволяют выделить:
1)легкую форму шигеллеза, когда симптомы интоксика8 ции отсутствуют или выражены слабо, а частота стула не превышает 5–8 раз в сутки с сохранением калового ха8 рактера и отсутствием или небольшой примеси слизи и зелени;
2)среднетяжелую форму с умеренно выраженными симпто8 мами интоксикации и развернутым колитическим синдро8 мом, когда температура тела повышается до 38–40 °С, име8 ет место повторная рвота, частота стула достигает 10–15 раз в сутки, испражнения теряют каловый характер, скудные, со слизью, зеленью и прожилками крови;
3)тяжелую форму, встречающуюся достаточно редко и об8 условленную инфекционным токсикозом (тип А, или ток8 сическая диарея) или преобладанием симптомов со стороны кишечника (тип В). В первом случае заболевание начинает8 ся остро, температура повышается до 39,5–40 °С и выше, рвота бывает неукротимой, может иметь место клиническая картина первичного нейротоксикоза или инфекционно8 токсического шока. В этом случае проявления колитиче8 ского синдрома появляются через несколько часов или к концу суток от начала болезни;
4)тяжелую форма шигеллеза типа В — характеризуется прео8 бладанием симптомов со стороны кишечника уже с самого начала заболевания. В этих случаях стул очень частый, не поддающийся счету, скудный, без каловых масс, ис8
пражнения представляют собой слизь, зелень, гной, кровь. Больной постоянно мучается от схваткообразных болей в животе, выраженных тенезмов, нередко возникает пара8 лич сфинктера заднего прохода.
Атипичными формами шигеллеза являются:
1)стертая форма, протекающая со слабо выраженными сим8 птомами интоксикации при удовлетворительном общем со8
329
стоянии, лишь со стороны кишечника имеет место кратко8 временное (1–2 дня) разжижение стула с частотой 1–2 раза
всутки, иногда в испражнениях обнаруживают слизь, зе8 лень;
2)диспепсическая форма — чаще наблюдается у детей перво8 го полугодия жизни и проявляется нарушением аппетита, срыгиваниями, реже — рвотой и изменением частоты и ха8 рактера испражнений, которые становятся кашицеобраз8 ными или жидкими, с патологическими примесями не
вкаждой порции, но в любом случае без крови. Температу8 ра тела носит субфебрильный характер, общее состояние страдает незначительно;
3)гипертоксическая форма шигеллеза — встречается крайне редко и характеризуется развитием картины первичного нейротоксикоза уже с первых часов заболевания, при этом быстро развиваются надпочечниковая недостаточность, почечная недостаточность, геморрагический синдром. До8 статочно часто летальный исход наступает раньше, чем ус8 певают развиться симптомы дистального колита.
Течение шигеллезов может быть:
1)острым, когда полное клиническое выздоровление насту8 пает к 7–148му дню. Полное морфологическое и функ8 циональное восстановление кишечника наступает к кон8 цу месяца, иногда — через 2–3 месяца от начала заболевания;
2)затяжным, которое обычно наблюдается у ослабленных де8 тей, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно8ки8 шечного тракта, нерациональном использовании антибио8 тиков, наслоении на основное заболевание вирусных и бактериальных инфекций.
Хроническое течение дизентерии в последние годы практи8 чески не встречается.
У детей раннего возраста дизентерия встречается достаточ8 но редко и составляет примерно 4% от общего числа больных шигеллезом.
При естественном вскармливании путь передачи инфек8 ции — контактно8бытовой. Дизентерия в этом возрасте встре8 чается с одинаковой частотой в течение всего года. Леталь8 ность обычно обусловлена ранним возрастом заболевшего и не превышает 0,1%.
330