Детские инфекционные болезни. Полный справочник

организма воспалительные реакции приобретают гранулема8 тозный характер. В процессе развития заболевания ткани под8 вергаются склерозированию.

Острая стадия характеризуется развитием острого сепсиса с гиперплазией селезенки, увеличением лимфатических уз8 лов, печени и мелкими кровоизлияниями.

Подострая стадия характеризуется многообразием морфо8 логических проявлений, наклонностью к преимущественному поражению отдельных органов и систем, а также наличием в них бруцеллезных гранулем.

Хроническая стадия характеризуется полиморфизмом оча8 говых поражений с признаками обострения и затухания, в ча8 сти случаев оставляя после себя тяжелые, приводящие к инва8 лидности больного последствия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период при бруцеллезе обычно длится в течение 2–3 недель, в редких случаях он увеличивается до 4–7 и более недель. Длительный инкубационный период — до 2–2,5 месяца — свойствен для вакцинированных детей.

Начало заболевания бывает различным: в одних случаях острым, в других — постепенным, но и в том, и в другом слу8 чае основными клиническими признаками являются переме8 жающиеся боли в суставах, особенно в нижних конечностях, быстрая утомляемость, головная боль, озноб, сменяющийся потом, который может быть обильным. Появляются влажность всех кожных покровов, особенно ладоней, отмечающаяся даже при снижении температуры тела до нормальной, а также пони8 жение аппетита и нарушение сна.

Температурная реакция также является одним из постоян8 ных клинических признаков, при этом температурная кривая при данном заболевании не является одинаковой для всех слу8 чаев заболевания. В последнее время отмечаются длительная субфебрильная температура, реже — интермиттирующая, ре8 митирующая, неправильно рецидивирующая лихорадка. Опи8 саны случаи, когда заболевание протекало афебрильно.

В большинстве случаев в острой фазе болезни у детей на8 блюдаются функциональные нарушения со стороны цен8 тральной нервной системы, при этом дети жалуются на голов8

311

ную боль, плохой сон. Родители отмечают их быструю утомля8 емость, плохое настроение, беспричинную раздражительность

иплаксивость. Со стороны вегетативной нервной системы в острой фазе выявляются лабильность сердечного ритма, склонность к снижению артериального давления, акроцианоз

ипигментация кожных покровов. Вегетативная дистония мо8 жет проявляться потливостью.

Серозные менингиты и менингоэнцефалиты у детей, болею8 щих бруцеллезом, встречаются в редких случаях.

Течение бруцеллеза сопровождается и многочисленными изменениями со стороны кожи, в том числе изменчивостью цвета кожных покровов от бледного, желтушного различных оттенков, мраморной окраски до кожных высыпаний по типу эритематозных, кореподобных, папулезных, розеолезных, вези8 кулезных, геморрагических и др. При затяжном течении инфек8 ции наблюдаются отрубевидное (реже пластинчатое) шелуше8 ние кожи, пигментация различных очертаний и разнообразной локализации.

Характерным для бруцеллеза является и поражение суста8 вов, в основном средних по величине, сопровождающееся му8 чительными болями, не дающими ребенку покоя и сна, хотя объективных изменений со стороны суставов может и не на8 блюдаться.

Реже наблюдаются миалгии икроножных мышц, артриты, бурситы и тендовагиниты.

Характерными для бруцеллеза являются фиброзиты (ско8 пления гистиоцитарных клеток), представляющие собой мел8 кие плотные узелки, локализующиеся в большинстве случаев в области суставов и характеризующиеся резкими мучительны8 ми болями самостоятельного характера, а также появлением ограниченной или диффузной инфильтрации. Боли продолжа8 ются достаточно длительное время — от нескольких часов до нескольких суток. Стоит отметить, что фиброзиты, развиваю8 щиеся при бруцеллезе, в последнее время встречаются редко.

Для течения бруцеллеза характерно увеличение изолиро8 ванных групп периферических лимфатических узлов — шей8 ных и паховых, в редких случаях процесс носит генерализован8 ный характер. В медицинской литературе описаны случаи заболевания бруцеллезом, сопровождающимся резким увели8 чением всех групп периферических лимфоузлов до голубиного или куриного яйца, а иногда и с наклонностью к изъязвлению.

312

Изменения со стороны органов дыхания встречаются доста8 точно редко, могут проявляться ларингитом, бронхитом, реже — мелкоочаговой пневмонией, которая может рецидивировать.

Течение бруцеллезной инфекции в тяжелых формах со8 провождается изменением со стороны сердечно8сосудистой системы, при этом выявляются расширение границ сердца, глухость тонов, в некоторых случаях — систолический шум на верхушке; снижение артериального и венозного давле8 ния, лабильность пульса, изменение капиллярного кровооб8 ращения.

Со стороны желудочно8кишечного тракта наблюдаются понижение аппетита, боли в эпигастральной области, тошно8 та, реже — рвота, у детей младшего возраста стул может носить диспепсический характер, у детей старшего возраста появля8 ется склонность к запорам. В большинстве случаев язык боль8 ного бруцеллезом ребенка обложен белым или коричневым налетом. В острой фазе болезни печень и селезенка умеренно увеличиваются в размерах, и лишь в период ремиссии селезен8 ка принимает прежние размеры, а печень остается увеличен8 ной гораздо более длительное время, но ее функциональное состояние при этом не нарушается.

Со стороны мочеполовой системы в основном не наблюда8 ется никаких нарушений, но в некоторых справочниках описа8 ны случаи орхита.

Картина крови при бруцеллезе характеризуется увеличени8 ем СОЭ, ретикулоцитозом, умеренной гипохромной анемией, тромбоцитопенией. У большинства больных в картине крови выявляется лейкопения, реже можно наблюдать нормальное содержание лейкоцитов или их повышенное содержание. В большинстве случаев в лейкоцитарной формуле выявляются лимфоцитоз и моноцитопения.

Течение бруцеллезной инфекции у различных возрастных групп среди детей носит неодинаковый характер. Так, у детей раннего возраста начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, общее состояние нарушено, имеются признаки интоксикации. Слабо выражены при этом изменения со стороны кожных покровов, лимфатических уз8 лов и опорно8двигательного аппарата. Со стороны дыхатель8 ной системы можно наблюдать воспаление верхних дыхатель8 ных путей, диффузный бронхит, мелкоочаговую пневмонию. Также характерными являются и частые нарушения со сторо8

313

ны органов пищеварения, в том числе понижение аппетита, колит, диспепсия. Печень и селезенка значительно увеличены в размерах и в период ремиссии медленно возвращаются к своим нормальным размерам. В картине крови наблюдается значительное увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Удетей дошкольного возраста начало болезни носит по8 степенный характер, при этом выявляется увеличение пери8 ферических лимфоузлов, печени и селезенки. Ведущее место занимают функциональные нарушения со стороны нервной

исердечно8сосудистой систем, а вот со стороны опорно8двига8 тельного аппарата изменения носят незначительный характер.

Удетей школьного возраста в патологический процесс во8 влекается лимфатическая система, а изменения со стороны опорно8двигательного аппарата, периферической нервной

имочеполовой систем не столь обширны и глубоки.

В течении бруцеллеза выделяют острые, подострые и хро8 нические формы.

Для острой формы инфекционного заболевания, имею8 щей давность до 3 месяцев, характерны высокая лихорадка (на высоте заболевания — неправильного типа), выраженная пот8 ливость, боли, разнообразные по характеру и локализации, понижение аппетита, дисфункция кишечника. На пике забо8 левания отмечаются: болевой синдром в опорно8двигательном аппарате, нарушения со стороны сердечно8сосудистой и нер8 вной систем, а также гепатомегалия, лейкопения, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ. Длительность острого периода — от 2–4 недель до 3 месяцев.

Реже встречается подострая форма бруцеллеза, имеющая длительность заболевания более 3 месяцев. Она характеризу8 ется постепенным началом с субфебрильной температурой, понижением аппетита, у больного наблюдаются общая сла8 бость и быстрая утомляемость. В практике отмечены случаи, когда возникшие обострения сопровождались кратковремен8 ными симптомами полиартрита или усилением полиартрал8 гий при повышенной до 38 °С температуре тела, вялости, раз8 дражительности и головных болях. В картине периферической крови отмечаются лимфоцитоз, лейкопения, а СОЭ повы8ша8 ется в редких случаях. Длительность подострого периода со8 ставляет около 6 месяцев.

Хроническая форма бруцеллеза у детей отличается от дру8 гих форм большим разнообразием. Как правило, заболевание

314

начинается постепенно, у детей появляются жалобы на голов8 ную боль, боли в мышцах и суставах, они быстро утомляются, отмечается периодически усиливающаяся потливость. Но при этом дети считают свое состояние вполне удовлетворительным, температура тела носит длительный постоянный или волнооб8 разный субфебрильный характер, сохраняющийся на протя8 жении 3–4 месяцев и более. Изменения кожных покровов от8 личаются наличием трофических нарушений в виде участков депигментации различной формы и локализации, отрубевид8 ными или пластинчатыми шелушениями.

Периферические лимфоузлы, чаще в подмышечных и па8 ховых областях, увеличиваются в размерах и имеют плотную консистенцию, при пальпации — подвижные и безболезнен8 ные.

Со стороны опорно8двигательного аппарата наблюдаются упорные полиартралгии, принимающие хроническое течение, с деформацией суставов; остеопороз, сужение суставных ще8 лей, структура суставных поверхностей уплотняется; харак8 терной особенностью является большая частота упорных ми8 алгий.

Органы кровообращения также подвержены патологиче8 ским изменениям при хронической форме заболевания. У больного выявляются боли в животе различного характера, тошнота, рвота и снижение аппетита. При этом печень боль8 ного умеренно увеличена, углеводная, антитоксическая и пиг8 ментная функции нарушены. В картине крови — лейкопе8 ния и нормальное содержание лейкоцитов и лимфоцитов, количество тромбоцитов несколько снижено.

Описаны случаи, когда в своем начале хроническая форма по клиническим признакам не отличалась от таковых при ос8 трой форме бруцеллеза, но в последующем заболевание при8 нимало хроническое течение с рецидивами, которые протека8 ли в различных вариантах. Длительность хронической формы варьирует.

У детей различают эпидемический и спорадический бруцел8 лез. Эпидемический бруцеллез в большинстве случаев характе8 ризуется тяжелым течением, резко выраженными симптомами поражения нервной, опорно8двигательной, лимфатической си8 стем, сердечно8сосудистой, пищеварительной, гепатолиеналь8 ной систем, температурной реакцией и разнообразными кож8 ными проявлениями. В крови определяются лейкопения,

315

повышенное содержание лимфоцитов, тромбопения, увеличе8 ние СОЭ.

Спорадический бруцеллез более характерен для детей, про8 живающих в городских условиях, где контакт с мелким рога8 тым скотом возможен в редких случаях, но вот употребление в пищу сырых молочных продуктов повышает возможность заболеть.

Клинические проявления в отличие от таковых при эпиде8 мическом бруцеллезе характеризуются более легким течением. Отмечается субфебрильная температура, реже наблюдаются изменения кожных покровов и увеличение периферических лимфоузлов, поражение опорно8двигательного аппарата про8 является полиартралгией.

ДИАГНОЗ

Разнообразие клинической картины не позволяет поставить точный диагноз бруцеллеза без эпидемиологических, анамне8 стических и лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика бруцеллеза основана на прове8 дении бактериологических, серологических и других исследо8 ваний. Наиболее продуктивным бактериологическим методом является выделение возбудителя из крови, хотя другими пато8 логическими материалами для исследования могут быть кост8 ный мозг, желчь, спинно8мозговая жидкость, суставная жид8 кость, пунктат селезенки, кал, моча и др. При проведении бактериологического исследования следует учитывать, что бактерии бруцеллеза в посевах крови развиваются медленно,

иих можно обнаружить лишь через 5–10 дней, а в некоторых случаях — через 20–30 дней после посева. Кроме того, при ин8 фекции типом Br. abortus результат является не всегда положи8 тельным при том, что отрицательный результат не исключает наличия бруцеллеза.

Кнаиболее эффективным серологическим методам диаг8 ностики бруцеллеза относятся две реакции: реакция Райта

иреакция Хеддлсона. Реакция Райта обладает высокой специ8 фичностью. Диагностическим считается титр 1 : 200, при том что наиболее высокие титры реакции агглютинации можно наблюдать через 1–2 месяца после начала заболевания, спустя 2 месяца титры начинают довольно быстро падать.

316

При необходимости ускоренной диагностики бруцеллеза ставят реакцию Хеддлсона, которую проводят на предметном стекле с использованием различных разведений исследуемой сыворотки и антигена — убитой бруцеллезной культуры, подкрашенной «метиленовым синим». Результат можно по8 лучить в течение 10 мин., но по нему нельзя отследить дина8 мику титров агглютинации.

Кроме бактериологических и серологических методов ис8 следования, для диагностики бруцеллеза применяется и вну8 трикожная аллергическая проба Бюрне, отличающаяся вы8 сокой чувствительностью и специфичностью. Проба Бюрне становится положительной на 3–48й неделе от начала бо8 лезни и сохраняется в течение длительного времени, вплоть до нескольких лет, даже после полного клинического выздо8 ровления. Учет реакции проводят через 24 и 48 ч, при этом принимают во внимание воспалительный отек на месте инъек8 ции. При проведении этой пробы для диагностики бруцеллеза следует иметь в виду, что она будет положительна и в том слу8 чае, если ребенок был вакцинирован живой бруцеллезной вакциной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика бруцеллеза проводится с брюшным тифом, гриппом, туберкулезом, ревматизмом, се8 псисом, ревматоидным полиартритом в основном на основа8 нии анамнеза и эпидемиологических данных. Для брюшного тифа характерны следующие признаки и симптомы: период об8 щей интоксикации с помрачением сознания; печень и селезен8 ка увеличиваются в размерах в более ранние сроки заболевания; у больного обложен язык, появляются метеоризм, болезнен8 ность и урчание в илеоцекальной области; объективных изме8 нений со стороны костно8мышечной и лимфатической систем не наблюдается.

Для ревматизма в отличие от бруцеллеза характерны сле8 дующие признаки и симптомы: поражение суставов имеет сим8 метричный характер, не наблюдается болей при отсутствии объективных изменений, они носят летучий характер и быстро исчезают при назначении гормональных препаратов; при рев8 матизме в патологический процесс не вовлекается лимфатиче8

317

ская система; со стороны сердечно8сосудистой системы при ревматизме наблюдаются более глубокие и стойкие поражения сердца, нежели при бруцеллезе; со стороны периферической крови при ревматизме отмечается увеличение СОЭ, умерен8 ный лейкоцитоз.

При дифференциации бруцеллеза от туберкулезной инток8 сикации проводят рентгенологические исследования легких с целью обнаружения в них патологических изменений, свой8 ственных туберкулезу.

При ревматоидном артрите у больного отмечается скован8 ность по утрам — характерный для этого заболевания признак. Кроме того, при ревматоидном артрите уже в ранние сроки развивается атрофия мускулатуры. В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз при снижении количества эозинофилов, лимфоцитов, небольшой моноцитоз и значи8 тельно увеличенная СОЭ.

При дифференцировании бруцеллеза от сепсиса следует учитывать, что в периферической картине крови при сепсисе обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз, в то время как при бруцеллезе отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Боль8 шую помощь в дифференциации оказывает проведение бакте8 риологического исследования крови с целью выделения воз8 будителя заболевания.

ПРОГНОЗ

У детей прогноз при бруцеллезе благоприятный, что связа8 но с возможностью проведения ранней диагностики и комби8 нированного лечения, позволяющих значительно сократить число заболеваний с длительным течением и свести леталь8 ность у детей к нулю.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных бруцеллезом детей проводится только в условиях стационара. При этом применяются комбиниро8 ванные методы лечения, направленные на подавление бру8 целл и снятие интоксикации, а также на обеспечение норма8 лизации реактивных свойств организма. Для решения первой

318

задачи применяется специфическая вакцина. Вакцину можно вводить тремя способами:

1)подкожно в подлопаточную область с интервалом 2–5 дней с учетом общей и местной реакции организма ребенка. Для детей до 7 лет первоначальная доза вакцины составля8 ет 5 млн микробных тел, для детей старше 7 лет доза микроб8 ных тел составляет 10 млн. Последующие дозы вакцины увеличиваются в 1,5–2 раза по сравнению с предыдущей. Курс лечения вакциной состоит из 8–10 инъекций и про8 должается в течение 5–6 недель. Вакцинотерапия прово8 дится под контролем местной и общей реакций организма на введение вакцины. Местная реакция характеризуется появлением красноты и болезненной припухлости разме8 ром от 2 до 10–12 см на месте введения вакцины, а также отмечаются увеличение и болезненность регионарных лим8 фоузлов, которые сохраняются в течение 2–5 дней и исче8 зают бесследно. Общая реакция появляется через 2–3 ч по8 сле введения вакцины и характеризуется повышением температуры тела на 1–3 °С и обострением различных симптомов бруцеллеза, бывает выраженной только при первых введениях вакцины, а к концу курса она или совсем исчезает, или проявляется в незначительной степени;

2)внутримышечный способ введения вакцины (поочередно в ягодичные мышцы) является более щадящим и применя8 ется при наличии противопоказаний к внутривенному вве8 дению вакцины, предусматривает введение микробных тел в первоначальной дозе 100–200–500 тыс. и при отсутствии заметной ответной реакции — увеличение каждой после8 дующей в 2–3 раза. Установившаяся на введение вакцины умеренно выраженная реакция организма позволяет врачу установить терапевтическую дозу в 500 тыс., 1, 5, 10, 20 млн микробных тел на одну инъекцию. В большинстве случаев индивидуальная доза устанавливается уже после 2–38й инъекции при том, что они проводятся с интервалом в 2–3 дня, последующие же введения проводятся через 4– 7 дней. Вообще курс лечения состоит из 5–8 вакцин. Местные ре8 акции на введение вакцины наблюдаются редко, а в слу8 чае возникновения уже спустя сутки исчезают бесследно. Общая реакция на введение вакцины проявляется спустя 2–4 ч и характеризуется повышением температуры тела, усилением головной и суставной болей;

319

3)внутривенный способ введения бруцеллезной вакцины осуществляется только в условиях стационара. Первона8 чальная доза вакцины определяется интенсивностью кли8 нических проявлений, давностью заболеваний и результа8 тами серологических реакций и аллергической пробы Бюрне и обычно составляет всего 50–200 тыс. микробных тел. В дальнейшем каждую последующую дозу увеличива8 ют в 1,5–2 раза в зависимости от выраженности реакции, и в среднем терапевтические дозы будут составлять 100, 150, 200 тыс., 2 млн микробных тел на одно введение. Меж8 ду первыми 2–3 инъекциями интервал должен составлять 2–3 дня, в последующем он увеличивается до 4–7 дней в зависимости от интенсивности реакции организма на введение и времени ее полного угасания. Курс лечения со8 стоит из 8–10 внутривенных введений вакцин. Общая ре8 акция на введение вакцины развивается в течение 2–12 ч, при этом температура тела повышается до 38–40 °С, усили8 ваются головная и суставная боли, может появиться крат8 ковременный озноб. Общая реакция сохраняется в течение 6–8 ч, редко — дольше, а затем угасает. Внутривенное введе8 ние бруцеллезной вакцины противопоказано при сочетании бруцеллеза с активным туберкулезом, гепатитом, заболева8 ниями почек, бронхиальной астмой и другими инфекцион8 ными заболеваниями.

Доза и способ введения вакцины определяются для каждо8 го больного ребенка индивидуально. Наиболее благоприятные результаты лечения вакцинотерапией отмечаются при внутри8 венном введении вакцины, далее по эффективности следуют внутримышечный и подкожный способы.

Помимо вакцинотерапии, в комплексном лечении бруцел8 леза важное место отводится антибиотикотерапии, при этом назначаются рифампицин, ампициллин и иные в соответствую8 щих возрасту ребенка дозах. Продолжительность курса лечения антибиотиками составляет 10–15 дней и состоит из 2–3 циклов с интервалом в 10–15 дней. Если бруцеллез протекает в острой форме, то лечение следует начинать с назначения антибиоти8 ков и проведения в последующем вакцинотерапии. Лечение бруцеллеза антибиотиками не является достаточно эффектив8 ным ввиду того, что применяемые препараты обладают низкой способностью проходить через клеточные мембраны. Хоро8 ший эффект дает лечение бруцеллеза антибиотиками в сочета8

320