Ущемление мочевого пузыря

Ущемления стенки мочевого пузыря встречаются довольно редко-и наблюдаются чаще у мужчин пожилого возраста при косых грыжах. В 1924 г. Patel мог привести всего 13 опубликованных в иностранной литературе случаев ущемлений мочевого пузыря, а Н. М. Степанов (1927) — 12 случаев, описанных в отечественной литературе. В среднем скользящие грыжи мочевого пузыря при всех паховых грыжах наблюдаются до 3%, а ущемленные пузырные к числу всех ущемленных паховых грыж — около 1 % . Ущемленные грыжи мочевого пузыря были отмечены Е. В. Ло-бачевым и О. И. Виноградовой в 20 случаях (1%) на 2000 всех видов опе­рированных ущемленных грыж, Н. Г. Сосняковым — в 3 случаях (око­ло 1 %) на 294 всех ущемленных наружных брюшных грыж (все при пахо­вых грыжах, а если считать на 113 оперированных ущемленных паховых грыж, то 2,6%), А. А. Бочаровым и Л. С. Островской — в 3 случаях (око­ло 0,7%), Р. Б. Ахмедзяновым (1957) — в 3 (0,3%) случаях на 998 ущем­ленных грыж. Мочевой пузырь гораздо чаще ущемляется, когда в гры­жевой мешок внедряются кишечник, сальник и другие органы; изолиро­ванные ущемления только мочевого пузыря очень редки. А. А. Бочаров и Л. С. Островская во всех 3 случаях ущемления паховых грыж мочевого пузыря в грыжевом мешке находили и ущемленную тонкую кишку. При ущемленных грыжах расстройства мочеиспускания наблюдаются гораздо чаще. Частые позывы или, наоборот, рефлекторная задержка мочеиспу­скания наблюдаются с самого начала ущемления, иногда мутная моча выде­ляется только по каплям; в некоторых случаях, если больной мочится срав­нительно свободно, в моче бывает видна или обнаруживается микроскопи­чески примесь крови. Поэтому при всякой ущемленной паховой грыже необходимо выяснить у больного, имеется ли расстройство мочеиспуска­ния, и всегда при этом помнить о возможности ущемленной грыжи моче­вого пузыря.

Клиническая картина ущемления скользящих грыж мочевого пузы­ря при параперитонеальных и интраперитонеальных формах бывает выра­жена гораздо сильнее, так как ущемляются и петли тонкого кишечника. При грыжесечениях по поводу ущемленных грыж всякое плотное выпячи­вание рядом с грыжевым мешком в области шейки с медиальной стороны должно настораживать хирурга. Обычная лимонно-желтого цвета предпу-зырная жировая клетчатка или липома могут быть более темного цвета, так как на почве ущемления происходят кровоизлияния; окружающая клетчатка также может быть имбибирована кровью. При вскрытии гры­жевого мешка и ущемляющего кольца должна быть обследована клетчатка с медиальной стороны под контролем пальца, введенного в мешок. При прощупывании плотного образования, во время подтягивания которого.

376

больной отмечает усиление позывов на мочеиспускание, почти не остается-сомнений, что это мочевой пузырь. В случае же сомнения необходимо ввести в пузырь металлический катетер и, осторожно повернув клюв в сто­рону грыжевого выпячивания пузыря, ощутить его рядом с грыжевым мешком. В ущемленной части пузыря иногда могут прощупываться камни. Ранение мочевого пузыря во время операции при его ущемлении наблю­дается еще чаще, чем при свободных грыжах пузыря. На 20 случаев ущем­ленных грыж мочевого пузыря в Институте имени Н. В. Склифосовского (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова) пузырь был вскрыт 7 раз (35%). Из 3 случаев, приведенных Н. Г. Сосняковым, в одном пузырь был повреж­ден. Уместно напомнить, что грубые манипуляции металлическим катете­ром с целью обследования пузырной ущемленной грыжи, особенно при воспалительном процессе, могут привести к его перфорации. А. А. Боча­ров и Л. С. Островская приводят случай прободения катетером воспален­ного мочевого пузыря в полость грыжевого мешка при обследовании во время грыжесечения ущемленной паховой грыжи. При ущемлениях омерт­вение стенки мочевого пузыря — редкое явление, но в случае некроза необходима резекция комбинированным подходом. В большинстве слу­чаев стенка мочевого пузыря вполне жизнеспособна и потому ее можно вправить, а в случае сомнений лучше после погружения места ущемления произвести зашивание двухрядным швом тем или иным доступом. Осталь­ные вопросы подробно разобраны в главе XIV о скользящих грыжах моче­вого пузыря.

Ущемление при новообразованиях грыжевого мешка или его содержимого'

Одной из редких причин ущемления паховой грыжи может быть нали­чие опухоли в органах, выпавших в грыжевой мешок и вызывающих ущем­ления в последующем, при росте новообразования. В очень редких слу­чаях могут быть опухоли и в области самих грыжевых ворот, вызывающие сужение ущемляющего кольца. Подобные те и другие редкие находки были описаны в старой литературе. В последнее время А. П. Качков (1955) привел случай ущемления слепой кишки, пораженной раком. Он же при­водит из старой литературы описанный Menley (1890) случай ущемления саркоматозного узла большого сальника. В. Ф. Гершензон (1962) привел свое наблюдение ущемления в грыжевом мешке петли тонкой кишки, пора­женной аденокарциномой. Эти причины ущемления устанавливаются в большинстве случаев во время оперативного вмешательства. Только в случаях, когда до ущемления вправимой или невправимой грыжи опре­делялось наличие опухоли или в органах, или самого грыжевого мешка, можно высказаться об этой причине ущемления.

Ущемление внутренних женских половых органов

Ущемления внутренних женских половых органов — яичника, трубы и очень редко матки •— могут происходить довольно часто при обычных ущемленных паховых грыжах и реже — при скользящих. Одним из пер­вых описал и подробно разобрал 9 подобных случаев Denoeux (1813). Эти ущемления наблюдаются чаще при паховых грыжах и гораздо реже — при бедренных грыжах. На 2000 ущемленных грыж живота С. В. Лобачев и О. И. Виноградова отмечали 62 ущемленные грыжи придатков матки (3,1%), а Р. Б. Ахмедзянов — 8 (0,8%) на 998 ущемленных грыж.

Ущемления внутренних женских половых органов сопровождаются обычно очень сильными болями с иррадиацией в область промежности и в большинстве случаев резко выраженными общими симптомами и могут

377

.довести больную до шокового состояния, а у детей могут появиться даже симптомы, сходные с эпилепсией. Полной непроходимости кишечника, как правило, обычно не бывает, газы отходят, стул может быть задержан; при сложных ущемлениях, когда в грыжевой мешок попадают и петли кишок, развиваются явления полной непроходимости. Грыжевое выпячи­вание очень болезненно, становится напряженным, размеры увеличиваются, общее состояние больной быстро ухудшается. Существовавшее выпадение трубы и яичника в грыжевом мешке может в некоторых случаях перейти в ущемление, если в выпавших органах развивается воспалительный про­цесс. Перекручивание кист яичника или их воспалительное состояние в грыжевом мешке может быть принято за ущемленную грыжу придатков матки. Могут наблюдаться случаи ретроградного ущемления. Бимануаль­ное исследование у женщин с ущемленной паховой грыжей должно прово­диться обязательно, так как дает возможность по смещению органов в сто­рону грыжи уточнить диагноз. Остальные вопросы были освещены в главе о паховых грыжах внутренних половых органов женщин,

Сочетание ущемленной паховой грыжи с различными патологическими состояниями яичка и семенного канатика

Сочетание ущемленной косой паховой грыжи с заворотом неопущен­ного яичка и перекручиванием семенного канатика может быть в виде острого заворота с большими изменениями яичка вплоть до некроза, когда, кроме грыжесечения, потребуется удаление яичка, но возможен и хрони­ческий заворот без омертвения яичка. В очень редких случаях в результате острого перекручивания канатика могут наблюдаться и завороты гидатид Morgagni, сопровождающиеся иногда кровоизлиянием в яичко и прида­ток, с очень сильными болями, доводящими больного до коллапса. Рас­познать эти состояния при ущемленной грыже удается только во время операции.

Сочетание ущемленной паховой грыжи с ущемлением яичка в глу­боком отверстии или в паховом канале при крипторхизме в случае омертве­ния его, кроме грыжесечения, также может потребовать удаления яичка.

Сочетание ущемленной паховой грыжи с остро или хронически разви­вающимся фуникулоцеле или гидроцеле, особенно если они значитель­ных размеров, может потребовать и одновременного оперативного лече­ния последних.

РАСПОЗНАВАНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Хотя симптомы ущемления паховых грыж хорошо изучены и доволь­но типичны, до сих пор допускаются ошибки в распознавании, особенно в более трудных случаях. Чтобы не упустить времени и избежать ошибок, несмотря на кажущуюся ясность случая, анамнез должен быть собран тщательно, так как недостаточное внимание к началу и к течению заболе­вания может помешать раскрыть все важные детали. Чем труднее слу­чай, тем подробнее должен быть выявлен анамнез.

До госпитализации при осмотре больного с подозрением на ущемлен­ную паховую грыжу необходимо точно установить давность заболевания, локализацию и динамику болей, изменение характера болей при невпра-вимой грыже, появление признаков кишечной непроходимости. Необходи­мо выяснить, применялись ли наркотики и попытки насильственного вправления. Следует уточнить наличие предшествовавших и сопутствую­щих заболеваний брюшной полости, паховой и соседних областей.

378

Считаются обязательными общепринятые положения: если при осмотре и обследовании возникают какие-либо сомнения, лучше склониться в пользу срочной госпитализации; важно не только своевременно распознать ущемленную грыжу, но и быстро доста­вить больного в стационар, не допуская какой-либо задержки.

Обследование в стационаре должно быть полным, начиная с изуче­ния анамнеза до детального осмотра брюшной стенки, паховой области, мошонки и соседних областей, пальпации, перкуссии, аускультации брюш­ной полости, бимануального исследования и кончая в необходимых слу­чаях рентгеноскопией желудочно-кишечного тракта. Требуется также без потери времени по возможности исследовать мочу и кровь, провести определение коагулограммы, хлоридов крови и сделать электрокардио­графию, когда это необходимо.

Общие симптомы при ущемленных грыжах следующие.

1. Боли, появляющиеся вначале обычно внезапно, на месте ущемле­ ния в паховой области вскоре могут приобрести очень сильный приступо­ образный или постоянный, нарастающий характер, а потом распростра­ ниться на весь живот. Выявление характера последовательности развития болей имеет большое диагностическое значение. В некоторых случаях боль может начаться в верхних отделах живота и потом локализоваться в паховой области. Более сильные боли в виде приступов наблюдаются при ущемлениях кишечника и острой кишечной непроходимости до насту­ пления пареза, вследствие усиленной перистальтики приводящего отрезка. Постоянный характер болей чаще бывает при ущемлениях сальника, парен­ химатозных органов и женских половых органов. Боли при пристеночных ущемленных грыжах могут быть вначале очень сильными, а потом нес­ колько уменьшиться. Иногда боли могут быть выражены вначале и в после­ дующем сравнительно слабо, особенно у ослабленных и стариков. Необхо­ димо помнить, что интенсивность болей, очень сильных в первые часы, может вскоре ослабеть, когда больной теряет силы, и кишечная петля начинает некротизироваться. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих такие явления за улучшение процесса и даже вправление. В зависимости от интенсивности болей общее состояние боль­ ного может быть вначале удовлетворительным или средней тяжести и ре­ же — тяжелым, но иногда жестокие боли могут быстро довести боль­ ного до обморочного или шокового состояния. Особого внимания требуют больные, у которых уже в первые часы наблюдается острейшая картина ущемления, доставка в стационар и оперативное вмешательство должны быть самыми срочными.

2. Температура тела вначале может быть нормальной. По данным И. Г. Юдина (1952), температура у больных, доставленных машиной ско­ рой помощи в самые первые часы, в большинстве случаев была нормаль­ ной. По Н. Г. Соснякову, при поступлении в стационар повышение темпера­ туры отмечено в 30% случаев. В последующем она повышается, но дер­ жится на сравнительно низких цифрах и только в более запущенных слу­ чаях при появлении перитонеальных симптомов или нагноения в грыжевом мешке достигает высоких цифр.

3. Тошнота и рвота наступают чаще всего в первые часы, но иногда значительно позже — на 2-е и 3-й сутки, а в некоторых случаях в после­ дующем бывает икота; иногда наблюдается повторная многократная рвота или рвота становится неукротимой, особенно при ущемлениях кишок и дру­ гих внутренних органов; при ущемлении сальника она наблюдается редко. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие антиперистальтики и забрасывания кишечного содержимого в желудок. Н. Г. Сосняков отмечает отсутствие тошноты и рвоты в 21%

379

случаев. В последующем рвота уже может быть центрального происхож­дения, на почве интоксикации. Рвота может быть слизью, желудочным соком, пищей, желчью, иногда с примесью крови и в более запущенных случаях с каловым запахом и даже с примесью кишечного содержимого. Рвота может прекратиться, когда больной уже не способен к рвотным движениям; в то же время желудок может быть переполнен, и, если ввести зонд, иногда можно удалить большое количество содержимого с запахом кала. Принято считать, что прекращение рвоты при продол­жающемся ущемлении есть признак начинающегося омертвения кишки.

4. Ущемление кишечных петель сопровождается задержкой кала и газов, хотя в самые первые часы больной чувствует позыв на низ, и из нижнего отдела кишечника могут отойти газы и может действовать кишеч­ ник как самостоятельно, так и после клизмы, обычно в небольшом количе­ стве, иногда же испражнения обильные, но при этом не наступает облег­ чения и улучшения самочувствия больного. Явления частичной непрохо­ димости, особенно в первые часы, как упоминалось, могут наблюдаться при пристеночном ущемлении стенки кишки или одного только дивертикула Меккеля и червеобразного отростка. В этих случаях может наступить спастическая, а потом и паретическая непроходимость рефлекторного характера. Усиление газообразования при нарушении всасывающей спо­ собности слизистой кишечника довольно быстро приводит как к общему, так и к местному метеоризму в ущемленных петлях. Позже наступают парез кишечника и паралич, особенно, если развивается перитонит.

В редких случаях в результате раздражения кишечника могут наблю­даться даже тенезмы, понос с выделением жидких испражнений от уси­ленной секреции желез нижнего отдела кишечника — то, что Malgaigne назвал «грыжевой холерой» («cholera herniaria»). Иногда в кале может быть примесь крови.

5. Лицо больного в большинстве случаев от сильных болей постепен­ но становится страдальческим, иногда бледным, а у некоторых, наоборот, появляется гиперемия лица, позже черты лица заостряются. Отмечается сильное возбуждение, невозможность найти подходящее положение; бес­ покойство, дрожание, судороги постепенно сменяются адинамией.

6. Язык вскоре делается суховатым, а потом становится сухим, появ­ ляется жажда.

7. Пульс вначале изменяется мало, иногда может быть редким или несколько замедленным и полным, а потом постепенно переходит в частый и малого наполнения.

8. Кровяное давление при сильных болях и шоковом состоянии начи­ нает постепенно падать.

5. Дыхание постепенно делается частым и более поверхностным.

10. Нарушения мочеотделения довольно часты, так как могут наблю­ даться явления со стороны почек, выделение мочи уменьшается, в моче появляется белок, иногда определяется индикан. В некоторых случаях наступает почти полная анурия, вначале рефлекторного характера, а в дальнейшем — на почве обезвоживания и интоксикации.

При хронической форме ущемления все эти общие симптомы бывают выражены гораздо менее интенсивно.

Общие явления непроходимости при ущемлениях, как и при других видах илеуса, носят фазный характер с соответствующими симптомами, как это было установлено работами сотрудников Ленинградского инсти­тута скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе (П. Н. Напалков). В неко­торых случаях при острых формах ущемления, особенно если больного* с ущемленной грыжей поздно доставляют и оперируют с опозданием,, могут наступить, чередуясь, шоковая фаза, потом фаза обменных изменений,

380

(водно-солевого, белкового и витаминного), интоксикационная, фаза сер­дечно-сосудистых изменений, тромбоэмболическая и др. Поэтому, учиты­вая фазные изменения, нужно быстро и последовательно проводить соот­ветствующие лечебные мероприятия.

Местные признаки ущемления обычно достаточно ясно выражены, но в более редких случаях могут встретиться затруднения в диагностике.

1. Появляющееся после ущемления выпячивание может быть различ­ ных размеров. Довольно часто возникает внезапное ущемление с впервые появившимся выпячиванием, иногда ущемление наступает после длитель­ ного существования грыжи или стойкое ущемление происходит после неоднократных до этого проходящих ущемлений.

2. Появляется большая чувствительность, значительная или резкая болезненность при пальпации.

3. Внезапно грыжа становится невправимой.

4. Грыжевое выпячивание чаще становится большим, чем до ущемле­ ния. Постепенное или быстрое увеличение происходит не только вслед­ ствие вздутия ущемленных петель кишок, но позже из-за образования выпота в их просвете, а потом и в полости грыжевого мешка.

5. Появление отека окружающих тканей и стенки кишечника также приводит к постепенному увеличению в объеме, напряженности и плот­ ности грыжевого выпячивания.

6. В большинстве случаев появляется гиперемия в области выпячи­ вания.

7. В начале ущемления кишечных петель в области выпячивания может быть тимпанит, при появлении выпота появляется притупление, а потом и флюктуация. При ущемлении сальника и паренхиматозных органов притупление определяется с самого начала.

8. Напряжение брюшных стенок и симптом Щеткина — Блюмберга вначале могут отсутствовать, но несколько позже в большинстве случаев бывают выражены ясно.

9. Выше области ущемления у более худых больных иногда удается видеть в начальной стадии перистальтику кишок, которая усиливается при пальпации брюшной стенки, иногда наблюдаются антиперистальти­ ческие волны, вздутие отдельных петель и признак Валя.

10. Кашлевой толчок при ущемленных грыжах не определяется ввиду изоляции грыжевой полости от брюшной, толчок не передается на содер­ жимое мешка или передается в очень слабой степени. Кашлевой толчок надо отличать от возникших при кашле колебаний внутренностей в ущем­ ленной грыже и по всему животу.

Наличие выпячивания, внезапно появившаяся невправимость, уве­личение в объеме, напряженность, плотность наряду с интенсивными боля­ми и значительной болезненностью при пальпации являются основ­ными признаками ущемления, которые, однако, могут быть выражены в различной степени.

Труднее распознавание ущемления при ранее существовавшей невпра­вимой грыже, но такие симптомы, как значительное усиление болей и изме­нение их характера, увеличение грыжевого выпячивания, появление напряженности, плотности, гиперемии, в большинстве случаев достаточны, чтобы предположить и установить ущемления.

Ущемление невправимой грыжи и увеличение грыжевого выпячивания в основном зависят от наступившего дополнительного внедрения органов брюшной полости в грыжевой мешок. В дальнейшем увеличение происходит от вздутия ущемленной кишечной петли и появления выпота в полости кишки и в грыжевом мешке.

381

В некоторых случаях ущемление невправимой грыжи может проте­кать со слабым проявлением симптомов, без особой реакции со стороны больных пожилого возраста; в таких сомнительных случаях гораздо пра­вильнее сразу склониться в сторону ущемления, срочно госпитализировать и оперировать больного.

Гораздо труднее ориентироваться при скрытых, малых формах ущем­ления, когда грыжевое выпячивание почти отсутствует или оно очень небольших размеров и с трудом определяется в пределах глубокого отвер­стия и пахового канала. Кроме хорошо собранного анамнеза, особенно в отношении начала заболевания, должно быть проведено очень тщатель­ное исследование больного. В этих случаях может помочь также биману­альное исследование (у мужчин — введением указательного пальца пра­вой руки per rectum, а у женщин — двух пальцев per vaginam) с осторож­ным ощупыванием левой рукой области ущемления.

А. И. Барышников (1963) в этих случаях предлагает обращать вни­мание на следующие симптомы: 1) усиление болей при поднятии вверх вытянутой ноги на стороне ущемления вследствие сокращения мышц и натя­жения сухожилий в области грыжевых ворот (симптом положителен в 80,1%); 2) усиление болей в области грыжевых ворот при кашле (сим­птом положителен в 82,3/6); 3) прощупывание раздутой и болезненной киш­ки при пальцевом ректальном исследовании у мужчин и вагинальном у женщин (симптом положителен в 71,1%).

В неясных случаях ущемления, особенно при скрытых формах, целе­сообразно провести в динамическом наблюдении рентгеноскопическое исследование желудочно-кишечного тракта в вертикальном положении больного, чтобы вовремя обнаружить клойберовские чаши (Б. А. Петров). И. М. Либерман (1955) и др. отмечают, что основным признаком ущемле­ния является наличие газа и жидкости в петле кишки, находящейся в гры­жевом мешке. В первые часы жидкости бывает мало, в дальнейшем количество ее увеличивается. При кишечной непроходимости обнару­живаются клойберовские чаши вблизи ущемленной грыжи. Наличие этого признака после вправления грыжи свидетельствует о ложном вправ­лении.

В дальнейшем, если больного не оперировали, состояние его быстро ухудшается, пульс учащается, отмечаются холодный пот, сухость языка, явления кишечной непроходимости нарастают, вздутие живота увеличи­вается, появляется рвота с каловым запахом, кишечные шумы не выслу­шиваются.

В запущенных случаях ущемлений отечность в области грыжевого выпячивания принимает более разлитой характер, появляются более сильная гиперемия, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, иногда крепитация, высокая температура, ознобы, что говорит о нагноении и начи­нающейся флегмоне. В крайне запущенных случаях может образоваться прорыв через мешок и происходит переход флегмонозного воспаления на окружающие ткани: оболочки мешка, семенной канатик, яичко, мошон­ку, кожные покровы с ихорозным распадом тканей и начинающимся сеп­сисом. Прорыв флегмоны через кожные покровы приводит к образованию калового свища.

По И. Г. Юдину, ошибки при диагнозе ущемленных паховых грыж до поступления в стационар чаще были обусловлены: 1) неясностью симп­томов ущемления; 2) комбинацией грыжи с заболеваниями, симулирую­щими ущемление; 3) недостаточной квалификацией врача и небрежностью при обследовании. При неясности симптомов во избежание ошибок, если диагноз ущемления грыжи вызывает сомнения, правильнее всегда скло­ниться к ущемлению; менее опасно признать ущемле-

382

ние там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.

Схема дифференциальной диагностики паховых грыж представлена в табл. 14.

К сожалению, до сих пор ошибки, иногда очень опасные, при распо­знавании ущемленных косых паховых грыж еще значительны и встре­чаются у врачей не только скорой помощи, поликлиник, но и стационаров. По данным И. Г. Юдина (1952), ошибки в распознавании до доставки в ста­ционары в Москве на 1941 ущемленную грыжу составили 33,3%. В лечеб­ных учреждениях диагноз ущемленной паховой грыжи был подтвержден в 1295 (66,7%) и не подтвердился в 646 (33,3%) случаях. Из 646 случаев чаще наблюдалось смешение ущемленной паховой грыжи с бедренной (у 441 больного) и реже — бедренной с паховой (у 10 больных), но даже за вычетом этих цифр (451, или 23,2%) процент ошибок достаточно велик — около 10%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, на 2735 ущемленных паховых грыж диагноз подтвердился в стационаре в 68%, а в 32% был неправильным. О. А. Левин и Г. М. Фраткин, К. Т. Овнатанян, Б. А. Петров и др. отмечают процент грубых ошибок в лечебных учреждениях от 3 до 12.

Затруднения и ошибки в дифференциальном диагнозе ущемленных паховой и бедренной грыж чаще возникают при обследовании полных людей, особенно женщин, так как проекция паховой связки трудно выяв­ляется. При сравнительно небольших грыжах, при наличии отека с разли­тыми границами не всегда бывает легко их дифференцировать. Тем не ме­нее при тщательном обследовании с подложенной под таз подушкой пахо­вые и бедренные области хорошо расправляются, и легче определяется проекция паховой связки. Это дает возможность лучше определить место­положение грыжевого выпячивания ниже или выше паховой связки, а так­же пальпировать более медиально и высоко ущемленную паховую грыжу и более латерально и ниже — бедренную.

Затруднения и ошибки, отмеченные при остро развившихся эпидиди-митах, орхоэпидидимитах и острых фуникулитах, нужно скорее отнести за счет невнимательного осмотра, так как в этих случаях увеличенный воспаленный и сильно болезненный придаток яичка и утолщенный семя-выносящий проток всегда хорошо пальпируются.

Внезапно появившиеся водянки оболочек яичек и кисты семенного канатика также легко дифференцируются; они всегда имеют округлую или овальную, гладкую форму и, хотя тесно связаны с семенным канати­ком, но в подавляющем числе случаев не распространяются выше поверх­ностного отверстия пахового канала, малоболезненны и не сопровождают­ся общими явлениями. Перекручивание семенного канатика и яичка в основном бывает при крипторхизме с локализованной резкой, внезапно-наступившей болезненностью, доводящей больного до коллапса. Затруд­нения в распознавании возникают, когда больной из-за сильнейших болей не дает пальпировать эту область. Ущемления яичка при крипторхизме происходят в основном в глубоком кольце пахового канала и также вызы­вают резкие боли. Отсутствие яичка в мошонке, отсутствие грыжевого выпячивания в этих случаях должны навести на мысль о перекручивании или ущемлении недоразвитого яичка, требующих срочного оперативного вмешательства.

Отмечены также диагностические ошибки при скрыто протекающих пристеночных грыжах, грыжах меккелева дивертикула, червеобразного отростка, принятых за кишечную или почечную колику, острый холецис­тит, илеус и даже «пищевое отравление», особенно при многократной или неукротимой рвоте. Тщательный осмотр, как подробно отмечено в соот-

383

id GO

Таблица 14