Глава XIII

Паллиативные мероприятия при паховых

Грыжах, их консервативное лечение

И профилактика

Применение бандажа при вправимых грыжах

Ношение бандажа не излечивает паховую грыжу, а только препят­ствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок вследствие давления на область грыжевых ворот, но известны случаи временного исчезновения грыжи на тот или иной срок, в основном при косых грыжах.

Грыжевой бандаж (bracherium) все больше теряет свое значение. Широкое распространение бандажа в прошлом имело свои основания. В настоящее время доступность хирургической помощи и все большее расширение показаний к грыжесечению сильно ограничили его ношение. Ношение бандажа показано тем больным с вправимыми паховыми грыжа­ми, у которых исключена всякая возможность хирургического лечения, или когда больные категорически отказываются от оперативного лечения.

Ношение бандажа в какой-то мере предупреждает дальнейшее уве­личение грыжевого выпячивания и ущемления и дает возможность больному в известной мере продолжать свою трудовую деятельность. Необходимо знакомство врачей с бандажом, так как мало рекомендовать его применение, но надо уметь указать, как подогнать и скорректировать его устройство, как надевать и носить.

Бандаж должен быть изготовлен и подобран индивидуально для данного больного, чтобы анатомически правильно и механически надежно удерживать грыжу почти при всех условиях значительного повышения внутрибрюшного давления и при всех движениях. Бандаж должен быть удобным при ношении, мало ощутимым и не беспокоить, не смещаться при различных положениях тела; он должен избавлять больного от болей и сохранять его трудоспособность.

Применение бандажа у детей очень затруднительно, хотя в США некоторые хирурги находят возможным использование специального бандажа для лечения при небольших начальных грыжах, в особенности у детей в возрасте до 1 года. В таких случаях бандаж не снимают ни днем, ни ночью и применяют его как длительное лечение, приводящее в ряде случаев к исчезновению грыж. В возрасте после 1 года излечение насту­пает гораздо труднее.

260

Противопоказано ношение бандажа при невправимых паховых гры­жах, наличии грыжи с фуникулоцеле и гидроцеле. При грыжах с неопу­щением или с неполным опущением яичка бандаж тоже противопоказан, хотя некоторые авторы предлагают применять при этом особые типы под­ковообразных пелотов.

Бандажи для паховых грыж бывают односторонними и двусторонни­ми (рис. 101). В разных странах изготовляются бандажи несколько различ­ных типов. При паховых грыжах применяют в основном бандажи, усовер­шенствованные еще Camper (1785), с дугообразной, изогнутой стальной пружинящей пластинкой и носящие название французских, более удоб­ных и проще сконструированных.

В бандаже различают расширенную часть — пелот, пружинную пластину — каркас, который обхватывает таз, ремень на свободном конце пластины, пристегиваемый к штифту на пелоте, и вспомогательные ремни. Пелот закрывает грыжевые ворота, паховый канал, наружное отверстие, он может быть более плоским или выпуклым и по величине и форме должен индивидуально соответствовать паховому промежутку, величине грыжи, возрасту больного и выполняемой работе.

Пелот может быть различных размеров и формы: прямоугольной, овальной или, в редких случаях, подковообразной. Пелоты-подушки изготовляют из различных материалов: дерева, воска, слоновой кости, резины, целлоидина и др.

Молодым больным рекомендуется применение пелота несколько меньших размеров, пожилым — большего размера треугольной формы, полным — овальной формы. Пелоты подковообразной формы назначают при грыжах с задержкой яичка в паховом канале, чтобы избежать давле­ния на яичко.

Пелоты могут быть подвижными и неподвижными. Хотя подвижные пелоты более удобны для подгонки, но неподвижные более надежны, так как они не теряют со временем достаточную силу давления. Стальная пластинка должна быть легкой, плотно прилегать к тазу, достаточно сдавливать паховую область, не давить на позвоночник, для чего в этих случаях приделывают специальные подушечки или пружине придают несколько дугообразную форму; стальная пружина должна иметь длину не менее ³/₄ окружности таза. Внутренняя часть бандажа должна быть обшита замшей, чтобы не вызывать раздражения и хорошо прилегать к коже. Бандаж должен мало промокать от пота.

Из вспомогательных ремней для лучшего удерживания пелота от сме­щения кверху чаще всего применяют бедренный, который начинается от задней части бандажа, через промежность обхватывает бедро и присте­гивается к другому штифту на пелоте. Брюшной вспомогательный ремень применяют гораздо реже; он обхватывает живот в виде пояса и соединен с пружиной двумя дополнительными петлями, чтобы удержать пелот от смещения. Плечевые ремни в виде помочей применяют еще реже, но в некоторых случаях они необходимы, чтобы не давать бандажу сме­щаться книзу. У худых людей пелот смещается больше кверху, поэтому ношение бедренного ремня становится необходимым; у полных бандаж редко смещается кверху, поэтому у них ремень часто излишен. К ношению бандажа надо привыкнуть.

Надевать бандаж рекомендуется на голое тело в лежачем положении после вправления грыжи (рис. 102), иначе он легко смещается. На ночь его надо снимать, хотя возможны случаи настолько значительного пред­расположения к ущемлению при повышении внутрибрюшного давления даже в лежачем положении больного, что приходится рекомендовать оставление бандажа на ночь.

261

Рис. 101. Бандажи (по lason). а — Французский; б — двусторонний англий­ский; в — двусторонний современный англий­ский; г — современный американский для па хово-мошоночной грыжи; д — двусторонний современный детский бандаж.

.

Рис. 101 (продолжение).

В Центральном научно-исследовательском институте протезирования Л. Н. Ми- •румян, Г. Г. Капичникова и И. Б. Скляр (1956) для небольших односторонних и дву­ сторонних прямых и косых паховых грыж предложили новый рациональный комби­ нированный бандаж. Этот бандаж предназначен не только для удержания грыжи путем .давления на грыжевые ворота, но и для усиления брюшного пресса и поддержания ниж­ него отдела отвисающего живота, „.,... _: чтобы препятствовать опущению

„,,,'"'"" внутренностей, часто наблюдаю-

_j/ff^f!f'^K щемуся при паховых грыжах.

Рис. 102. Надевание бандажа (по lason).

Ношение бандажа имеет значительные отрицательные стороны, из которых основ­ной является атрофия мышц паховой области, что, как упоминалось выше, намного ухудшает результаты после­дующих вмешательств. Не все больные переносят ноше­ние бандажа, очень часто раз­дражается кожа, могут на­блюдаться дерматиты, воспа­ления регионарных лимфати­ческих узлов паховой и бед­ренной области и даже атрофия яичка. Нельзя считать, что бандаж гарантирует от ущемления. По старым данным Berger, из 216 больных, носивших бандаж, у 121 наблюдалось ущемление. Автор объяснял это тем, что бандажи не всегда хорошо пригнаны и во многих случаях происходят рубцовые изменения шейки грыжевого мешка с последующим сужением, 'что подтвердил в своих наблюдениях Р. Б. Ахмедзянов (1957).

При ношении бандажа надо настоятельно рекомендовать лечение, устраняющее или уменьшающее запоры, кашель, расстройство мочеиспус­кания; больной должен избегать очень сильных напряжений и резких .движений. Рекомендуется уход за кожей с частыми обтираниями, легким массажем для улучшения кровоснабжения, присыпки тальком; при .раздражениях кожи — своевременное лечение. Как удобное гигиеническое мероприятие рекомендуется ношение матерчатого чехла на пелоте, если это не вызывает более легкого смещения его.

В редких случаях очень больших и невправимых паховых грыж, когда лошение бандажа невозможно, приходится рекомендовать индивидуально приспособленные подвешивающие повязки — суспензории.

Ношение бандажа после грыжесечений надо считать неправильным и вредным как способствующее .атрофии мышц и рецидиву.

263

Консервативное лечение

Как уже упоминалось, еще с давних времен некоторые хирурги стре­мились различными методами вызвать облитерацию грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала (прижигание каленым железом, едкими веществами, гальванопунктурой и др.).

В последующем Schreger в конце XVIII столетия ввиду большой смерт­ности после оперативных вмешательств предложил консервативное лече­ние с введением различных веществ в клетчатку и ткани, окружающие шейку грыжевого мешка, с целью вызвать облитерацию склерозирующим процессом (methode sclerogene французских авторов).

После предложения Schreger многие начали пользоваться инъекцион­ным методом с введением различных средств: раствора соли, красного вина, раствора дубовой коры, 48% спирта с фосфорной кислотой, раствора йода, 5—10% раствора хлористого цинка, кантаридина, скипидара, пара­фина и др. Этот метод преследует цель путем инъекций различных веществ вызвать слипчивое воспаление с последующим образованием плотных рубцов в мышечных и фасциальных тканях, в основном вокруг шейки грыжевого мешка. При этом способе в мышцах появляется некротический процесс с постепенным образованием к 8-й неделе плотных рубцов между мышцами, фасциями и сухожильными образованиями. Так как инъекции проводятся вслепую, то не всегда удается избежать ранения важных органов и особенно семенного канатика, а также не всегда удается вызвать обра­зование рубцов в тех участках, где это необходимо. Поэтому у подавляю­щего большинства хирургов этот метод вызывал большие возражения, но тем не менее он нашел своих приверженцев в США, Англии и Греции (lason).

Из большого количества склерозирующих растворов в США в настоящее время, по lason, пользуются популярностью жидкость Jiratrud и такого же состава — жидкость Mac Donald, которая состоит из смеси: Phenol — 50 частей, Alcohol — 25 частей,. Tinct. Thuja — 25 частей; жидкость Carrabba: Phenol — 45 мл, Acidi borici — 1,04 г, Acidi salycilici'—1,04 г, Glicerini — 120 мл., Spiritus camphoratus — 240 мл., а также патентованные склерозирующие препараты: сильнасол, галло-ташш, неоштзмоид, гальтаноль, пролиферол, монолот и др.

Этот метод в настоящее время применяется или в виде инъекционного амбулаторного лечения, или бандажно-инъекционного с постельным содержанием больного. Zimmerman (1942) по поводу этого способа лечения замечает, что в США преувеличение возможностей склерозирующих рас­творов, широко рекламированных газетами, промышленными и страховы-выми организациями, привело к раннему одобрению метода, применяемого большим числом практикующих врачей, до того, как были точно уста­новлены возможности, пределы и опасности этого метода.

Техника применения амбулаторного лечения по lason состоит в следующем. При косых грыжах после местной анестезии первую инъекцию более слабым раствором проводят под контролем указательного пальца левой руки, введенного в паховый канал, медленно в верхнюю часть области глубокого отверстия пахового канала во внутрен­нюю косую и поперечную мышцы, потом в область соединения внутренней косой мышцы cm. cremastcr, при этом стараются оттеснить семенной канатик в сторону. В дальней­шем эти инъекции продолжают и проводят в глубокие ткани вдоль пахового канала и но соседству с глубоким отверстием (рис. 103).

При прямых грыжах склерозирующая терапия основана на том, чтобы вызватг. рубцевание между соединенным сухожилием (серповидный апоневроз), поперечной фасцией и паховой связкой. Первую инъекцию делают в область пахового промежутка, в нижнюю часть соединенного сухожилия, поперечной фасции и кзади от семенного канатика в паховый промежуток. При другом способе вводят жидкость у наружного края прямой мышцы в соединенное сухожилие и поперечную фасцию и в область гес-сельбаховой связки.

264

В последующем склерозирующую жидкость вводят в область нижней ножки апо­невроза наружной косой мышцы, а в заключение — вокруг наружного отверстия пахо­вого канала, чтобы путем рубцевания вызвать его сужение. Весь курс лечения продол­жается 2—3 недели с короткими перерывами, до 7—8 инъекций. Бандаж больной не носит.

Метод «бандажно-инъекционной терапии», по большинству авторов, еще до начала лечения требует ношения бандажа от 2 до 6 недель днем

Рис. 103. Введение склерогенной жидкости в ткани вокруг глубокого отверстия и вдоль

пахового канала (по lason).

и ночью, а по Harris и White (1937) — и после инъекций в течение 4—6 ме­сяцев назначается ношение бандажа. По той же методике, как и при амбу­латорном лечении, рекомендуется проводить до 7—12 инъекций. Боль­шинство авторов применяет этот метод у молодых людей при небольших косых и прямых паховых грыжах. Mac Kinney (1937) применяет бандажно-инъекционный метод и при косых мошоночных и рецидивных грыжах; по его данным, на 350 больных в 83% были получены положительные результаты, в 17% излечение не наступило и наблюдался ряд осложнений. Многие авторы, приводя свои наблюдения, восхваляют инъекцион­ный метод, но отрицают или умалчивают об осложнениях, которые очень многочисленны. Так, по Harris и White, из 225 больных, леченных инъек­ционным способом, отеки мошонки наблюдались у 203, ранения вен —

265

у 60, припухлость семенного канатика — у 37. lason и Riddl (1941) •сообщили о многочисленных случаях различных осложнений, которые они собрали из новой литературы: 1) отек мошонки, полового члена, вос­палительные местные явления (почти в 80%); 2) отеки семенного канатика, придатки яичка; 3) некроз элементов семенного канатика или всего кана­тика; 4) ранения сосудов — артерий и вен семенного канатика; 5) атрофия яичка (в 9,1%); 6) флебиты, гематомы; 7) местные абсцессы, а также септи­ческие абсцессы; 8) фуникулоцеле и кисты грыжевого мешка; 9) дизури-ческие явления; 10) химический перитонит (на почве попадания склерози-рующих жидкостей в брюшную полость), сопровождающийся сильными болями в нижней части живота вплоть до шока; 11) кишечная непрохо­димость на почве спаек и ущемления; 12) изъязвления кожи и дерматиты; 13) аллергические явления; 14) эмболии со смертельным исходом; 15) гангрена кишки со смертельным исходом; 16) импотенция, бесплодие.

Хотя метод склерозирующей терапии нашел распространение в США, •особенно среди практикующих врачей, lason замечает, что «Журнал аме­риканской медицинской ассоциации» в своей редакционной статье еще в 1935 г. отметил, что метод этот может быть применен только в исключи­тельных случаях, когда другие способы не могут быть проведены.

В Советском Союзе методы инъекционного лечения, как дающие опас­ные осложнения и малонадежные, не применяются.

Существующие представления об этиологии, патогенезе и лечении паховых грыж диктуют также необходимость проведения определенных профилактических мероприятий:

1) систематическое, правильное, общее физическое воспитание •с детства;

2) проведение врачебного обследования с целью выявления лиц со сла­ бой брюшной стенкой, чтобы своевременной рекомендацией целесообраз­ ного выбора профессии и трудоустройства предупредить влияние непо­ сильного труда и чрезмерного напряжения мышц брюшного пресса;

3. организация правильного режима труда и механизации работ;

4. диспансерное выявление и наблюдение за больными, у которых появилась грыжа, и своевременное направление на операцию, в том числе и лиц более пожилого возраста, чтобы предупредить дальнейшее увеличе­ ние грыжи и различные осложнения;

5. изменение условий работы людей более пожилого возраста после операций по поводу прямых, больших косых, скользящих и рецидивных грыж, особенно если нет уверенности в надежности оперативного воздей­ ствия, а также при сопутствующих хронических заболеваниях легких, выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой системы, заболеваниях мочевыводящих путей и др.

Положительный опыт профилактических мероприятий в школах, на фабриках, заводах, в колхозах, проведенных в ряде республик, районов и городов, показал их большое значение в повышении производи­тельности труда на 8—11% (выступление С. В. Курашова на XXVIII Все­союзном съезде хирургов в 1965 г.), значительном уменьшении количе­ства ущемленных грыж и процента летальности при них (Б. П. Кириллов, 1951—1953; К. Ф. Дупленко, Н. А. Васютинский и Г. М. Зелезинская, 1954; М. О. Романяк, 1955; М. И. Коломийченко, 1959; И. Г. Данилюк, 1962; Ю. К. Токарь, 1963; М. К. Бобков, 1964; В. Б. Дубинская и О. А. Форстман, 1965; И. К. Корзон, 1966; Д. М. Гиндентулер и С. П. Лу-стиков, 1967, и др.). Так, например, по И. Г. Данилюк, после диспансери­зации и плановых операций процент больных с ущемленными грыжами уменьшился с 20 до 7,1, по Т. Е. Гнигорыбову и Ю. К. Токарь (1965) — * 21,7 до 6,6, т. е. почти в 3 раза.

РЕДКИЕ ВИДЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ