Пристеночное ущемление

При косых грыжах в большинстве случаев в глубоком отверстии пахового канала могут произойти пристеночные ущемления стенки киш­ки. Пристеночными ущемленными грыжами называют такие, когда в узкое ущемляющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть, обычно противоположная брыжейке по сво­бодному краю (рис. 141).

Раньше смешивали пристеночные грыжи с грыжами дивертикула Меккеля. A. Richter (1785), впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их «малыми грыжами», некоторые в последующем называли их «частичными», а в дальнейшем большинство авторов называет пристеноч­ными (кишечностеночными) рихтеровскими грыжами. По данным В. Зы­кова (1895) и др., Richter не совсем четко дифференцировал пристеночные грыжи от грыж меккелева дивертикула подвздошной кишки. Более ясно дифференцировал эти грыжи Riecke (1841), поэтому А. П. Крымов пред­лагал называть их именем этого автора. Хотя при пристеночных грыжах ущемляется в основном часть стенки кишки по свободному краю, в очень редких случаях могут быть ущемления и бокового отдела стенки кишки.

Пристеночные внедрения происходят в основном при узком ущем­ляющем грыжевом кольце, и потому ущемиться может только часть стенки одной кишечной петли в существующем грыжевом мешке с узкой шейкой.

Другой редкой разновидностью пристеночных грыж являются такие, когда при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка происходит ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемленного отдела. Они очень опасны тем, что могут быть приняты за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимыми со всеми послед­ствиями просмотренной пристеночной грыжи. Ridel (1906) первый описал

357

редкий случай пристеночной паховой грыжи в дивертикуле грыжевого мешка (А. П. Крымов).

Гораздо чаще ущемляются стенки тонкой кишки и реже толстой. По данным В. П. Мануйлова, из 30 пристеночных грыж 26 приходилось на тонкую кишку и 4 — на толстую. Пристеночные ущемления в более редких случаях могут произойти при уже существующем старом адге­зивном сращении кишечной стенки с грыжевым мешком, но гораздо чаще

Рис. 141. Пристеночное ущемление топкой кишки. Наложены швы для инвагинации ущемленного участка.

они наблюдаются при отсутствии сращений. В просвете ущемленного отдела кишки иногда находили небольшое твердое каловое скопление, косточки и семечки. В отечественной литературе первыми описали при­стеночные грыжи И. Ф. Сабанеев (1890), С. А. Шанявский (1892), В. Зы­ков (1895), А. А. Абражанов (1901) и в последующем ряд других авторов. Из собранных В. Зыковым 52 случаев пристеночных грыж на паховые приходилось 19 случаев, на бедренные — 29, на грыжи запирательного отверстия — 4 случая. М. К. Чернявский (1915) собрал в иностранной литературе 121 случай пристеночных грыж, из которых было 30 паховых и 91 бедренная, а в отечественной литературе — 72 случая этих грыж,

358

из которых 41 была паховая, 29 —• бедренные, одна пупочная и одна трав­матическая По В. П. Мануйлову, из 30 пристеночных грыж 29 были па­ховые и одна бедренная. Г. А. Мачавариани описаны 4паховые и 24 бед­ренные грыжи. По О. Н. Нечаевой, из 9 пристеночных грыж было 8 бед­ренных и одна паховая. По данным других авторов, пристеночные ущемленные грыжи при паховых грыжах встречаются несколько реже, чем при бедренных.

Пристеночные ущемления встречаются не так уж редко. С. П. Ши-ловцев (1926) на 311 случаев оперированных грыж, из которых было 106 ущемленных, приводит 18 пристеночных (16,9%). По Т. Г. Качка-чишвили (1947), на 3001 больного с наружными брюшными грыжами было 306 случаев ущемленных грыж, из них пристеночных — 15 (4,9%). В. П. Мануйлов на 4000 оперированных паховых грыж, из которых было 500 ущемленных, отметил 29 пристеночных (5,8%). Н. Г. Со­сняков на 189 ущемленных паховых грыж наблюдал 3 пристеноч­ные (1,6%).

Как видно из приведенных данных, в среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4%. Пристеночные грыжи чаще бывают у лиц моло­дого и среднего возраста, реже у мужчин, чем у женщин (в сред­нем 1:3).

Механизм образования ущемленных пристеночных грыж наиболее правильно объяснил В. Зыков. Он считал, что чем меньше внутрикишеч-ное давление, тем чаще бывает возможность выпадения части кишечной стенки в узкое грыжевое ущемляющее отверстие при условии, что в даль­нейшем давление быстро повышается, и потому эта часть стенки, быстро раздуваясь, обусловливает ущемление. В. Зыков отрицал мнение Sachs, что в узкое грыжевое ущемляющее кольцо при одновременном повышении внутрибрюшного и внутрикишечного давления может внедриться часть стенки кишки и там ущемиться.

Другое недостаточно обоснованное толкование дал Огг. Он пред­полагал, что в ущемляющее кольцо вначале входит весь просвет части кишечной петли вместе с краем брыжейки. Увеличивающаяся перисталь­тика и внутрикишечное давление вызывают ослабление и расправление брыжеечного края петли, которая выходит из грыжевого отверстия, а противоположная, по свободному краю стенка с кишечным содержимым остается и ущемляется в грыжевом отверстии. Таким образом, согласно этой теории, грыжевое ущемляющее отверстие должно быть значительных размеров и, кроме того, вначале должна быть полная непроходимость, а потом проходимость восстанавливается, что во многом противоречит клиническим наблюдениям.

Гистологические исследования были проведены В. Зыковым и О. Н. Нечаевой. О. Н. Нечаева (1963) показала, что при пристеночных ущемлениях в ряде случаев странгуляционная борозда проникает необычайно глубоко, в ущемленном отделе наступают большие изменения, а приводящий отдел на большом протяжении (иногда до 40—50 см) с пер­вых часов заболевания может быть резко изменен. Стенка кишки в ущем­ленной части, так называемого конуса, бывает в состоянии ишемического некроза с воспалительной реакцией всех слоев кишечной стенки вплоть до серозы, иногда с обильными кровоизлияниями во всех слоях кишки. В не вовлеченной в ущемление части стенки кишки наблюдаются отеч­ность, резкая деформация, почему просвет кишки в большинстве случаев постепенно закрывается. Насколько часты глубокие изменения в стенке кишки в области ущемления и вне ее при пристеночных грыжах пока­зывают случаи, которые описали Gillespie, Glas, Mertz, Musselman (1956): из 20 оперированных только у 8 кишка оказалась жизнеспособной.

359

При пристеночных грыжах болевые ощущения в паховой области., а иногда во всем животе могут быть очень сильными. О. Н. Нечаева обра­щает внимание на ошибочность представления некоторых авторов, что болевые импульсы в основном идут из брыжейки, ущемление и острое нарушение питания даже небольшого ограниченного участка стенки кишки также могут стать источником сильных болей. Из более частых сим­птомов, появляющихся несколько позже, может наступить полная непроходимость ввиду перегиба петли кишки, отека с явлениями странгу-ляционного илеуса; в некоторых случаях ввиду спастического сокращения отделов соседних с ущемленным участком кишечника непроходимость может наступить и в раннем периоде. Из 30 случаев, собранных В. Зы­ковым, в которых точно были указаны явления проходимости, в 18 была полная непроходимость, в 4 — отходили только газы, а в 8 — была частичная проходимость в первый период ущемления.

Ввиду очень небольших размеров ущемлений с явлениями непрохо­димости при недостаточно внимательном осмотре больного эти случаи часто распознаются только как непроходимость. По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, из находившихся в клинике больных с явления­ми кишечной непроходимости у 20 (13%) имелись пристеночные рихте-ровские грыжи (из них 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 8 до 90 лет). Из этих 20 больных полная непроходимость кишечника рентгенологически была отмечена у 10; частичная непроходимость в большинстве случаев наблюдалась в ранней стадии заболевания.

По клиническому течению пристеночные грыжи относят к скрытым формам. Целесообразно выделить: 1) случаи, при которых симптоматика неотчетлива, нет ясной локализации, нет сильных болей, нет заметного выпячивания и резистентности в паховой области, явления кишечной непроходимости почти отсутствуют; они поздно распознаются и поздно опе­рируются; эта скрытая, опасная форма требует особого внимания; 2) слу­чаи с более ясным течением, с более отчетливой локализацией болей, с наличием хотя бы небольшого выпячивания и резистентности в паховой области, с явлениями кишечной непроходимости и других симптомов; такие случаи рано распознаются и рано подвергаются оперативному вме­шательству.

Течение пристеночных ущемлений в большинстве случаев тяжелое, так как органы ущемляются в узком кольце и уже за первые 12—24 часа могут закончиться омертвением.

Пристеночные грыжи, по данным многих авторов, в большинстве случаев трудно диагностируются и распознаются в основном во время опе­рации (В. Зыков; М. К. Чернявский; А. П. Крымов; Gillespie et al.; В. И. Стручков и А. П. Качков; О. Н. Нечаева и др.). Быстро развиваю­щаяся тяжелая клиническая картина с сильными болями в паховой области с самого начала заболевания, без всякого грыжевого выпячивания, при отсутствии в ряде случаев в начальной стадии явлений полной непрохо­димости должна наводить на мысль о возможности наличия ущемленной пристеночной грыжи. Несмотря на затруднения более точного распозна­вания в скрыто протекающих случаях, должно быть высказано подозрение на пристеночное ущемление, чтобы оперативное вмешательство было воз­можно ранним.

Насколько диагностика пристеночных грыж запаздывала и опера­тивное вмешательство проводилось поздно даже в условиях Ленинграда, показывают данные Обуховской больницы, приведенные В. П. Мануй­ловым (1931). Из 30 больных с пристеночными грыжами длительность ущемления была до 1 суток в 10 случаях, от 2 до 3 суток — в 9, от 4 до 7 суток — в 7; в 4 случаях сроки доставки больных не указаны; умерло

360

после операции 9 человек (30%), из них 8 от перитонита. Даже в послед­нее время сроки доставки и вмешательств мало улучшились; по данным О. Н. Нечаевой (1963), длительность заболевания к моменту операции у 4 больных составляла 20—24 часа, у 1 больного — 36 часов, у 2 боль­ных — 48 часов, у 2 больных — 4 и 7 суток; из 9 умерло 4 человека (44%). По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, на 20 случаев пристеноч­ных грыж ввиду поздней доставки и позднего распознавания летальность наблюдалась в 33%. Гораздо лучшие результаты отмечают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) в Институте скорой помощи в Ленинграде, где благодаря более ранней диагностике и своевременному оперативному вме­шательству на 76 случаев пристеночных грыж летальность составляла 8%.