4. Современное представление о повышении эффективности антимикробной химиотерапии.

 Исходя из анализа результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов можно утверждать, что до 30% антибактериальной терапии является неэффективной, что приводит к ухудшению результатов комплексного лечения больных ИВЗ ЧЛО, увеличивает количество и тяжесть осложнений. Для представления о путях повышения эффективности противомикробных мероприятий необходимо знать причины неэффективности антибактериальной терапии:

• Антибиотикотерапия при недренированномочаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране.

• Инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы);

• Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя, отсутствие возможности создания МПК в очаге воспаления);

• Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения;

• Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);

• Нарушение кратности введения вследствии чего отсутствует МПК в очаге;

• ИВЗ является осложнением основного заболевания (новообразование, врожденные кисты);

• Суперинфекция госпитальной микрофлорой;

Одним из наиболее перспективным путей повышения эффективности противомикробной терапии является преодоление химиорезистентности возбудителей. В настоящее время главным механизмом природной и приобретенной резистентности является выработка ферментов гидролизирующих молекулу препарата на неактивные метаболиты. Ферменты, гидролизирующие в-лактамные антибиотики  называются в-лактамазы, которые насчитывают около 400. Способность бактерий к выработке в-лактамаз постоянно возрастает, а это вызывает необходимость создания новых антибиотиков.

   Существует несколько путей преодаления в-лактамной резистентости:

• Синтез принципиально новых групп противомикробных препаратов, не подверженных действию в-лактамаз (например хинолоны,  имипинемы и карбопинемы);

• Поиск новых в-лактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу в-лактамазами (цефалоспорины IV поколения);

• Синтез ингибиторов в-лактамаз;

• Применение ударных и сверхударных доз антибиотиков .

Для повышения эффективности противомикробной химиотерапии важно не только обеспечить достаточную резистентость препарата к в-лактамазам, но и создать достаточную (минимально подавляющую) концентрацию антибиотика в области гнойной раны или зоне операции. Для этого необходимо мотивированно выбрать путь введения препарата, который может быть внутриочаговым, внутритканевым, внутрисосудистым, энтеральным. Наименее оптимальным является внутриочаговый путь. Введение кристаллоидного вещества в область очага гнойного воспаления приводит к всасыванию действующего начала в микроциркуляторное русло и оказывает только системный эффект. Однако, как правило, при внутриочаговом введение препаратов врач изменяет дозировку и кратность введения, что приводит к недостижениию МПК и, следовательно, к формированию приобретенной химиорезистентности бактерий. Кроме того, повышение гидростатического давления в очаге гнойного воспаления может привести к распостранению гнойного процесса на смежные области. Наиболее часто в клинической медицине используется внутритканевой путь введения, который может быть внутримышечный и подкожный. Однако, для достижения МПК в плазме крови и в очаге воспаления необходимо повышение доз вводимых препаратов, кратности введения. В итоге весьма болезненная манипуляция проводиться 3-6 раз в сутки, что делает невозможность амбулаторного применения, приводит к нарушению комплиентарности. Кроме того, для преодоления естественных барьеров (гисто-гематический, гемато-энцефалический, пиогенная мембрана и т.д.) требуется создание в крови и биологических жидкостях высоких концентраций лекарственного средства или использовать антибиотики не по спектру действия,  а по фармакокинетическим показаниям. Внутрисосудистый путь введения является наиболее предпочитительным. Это связано с возможностью управления концентрацией веществ в крови, с возможностью контролируемого введения и постоянным введением препарата в сосудистое русло. Однако и этом метод не лишен ряда недостатков: "привязанность" больного к аппарату, наличие катетера и катетер-ассоциированной инфекции, токсичность ряда препаратов при введении в артерии и вены и т.д.

   Оптимальным является способ доставки противомикробного препарата непосредственно в зону воспаления без выраженных системных эффектов. Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевого региона (в частности,  протекание ИВЗ без выраженного системного ответа организма, ограниченность форм, хорошая лимфо- и гемоциркуляция) возможно прицельное воздействие на очаг воспаления. Одним из наиболее перспективных путей регионарного воздействия на очаг воспаления является эндолимфатические введение противомикробных средств. Во-первых повышение концентрации антибиотика в лимфе приводит к санации очагов хронической инфекции в лимфатичесмких узлах; во-вторых, медленный ток лимфы приводит к насыщению тканей противомикробным препаратом; в-третих, создание МПК в тканях не приводит к выраженному повышению концентрации препарата в крови, так как путь лимфы весьма длитетелен и концентрация падает пропорционально приближению к месту впадения лимфатического сосуда в кровяное русло; в-четвертых, существует выраженный постантибиотический эффект, связанный с доставкой антибиотика в очаг воспаления нагруженными нейтрофильными лейкоцитами. В настоящее время известно 2 способа насыщения лимфатической системы противомикробнвми средствами: прямая и непрямая эндолимфатическая терапия (лимфотропная). При проведении прямой эндолимфатической терапии требуется катетеризация магистрального лимфатического сосуда, что сопровождается значительными техническими сложностями и практически неприменимо в условиях амбулаторно-поликлинической стоматологии.

   Наибольший интерес представляет метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ). В основе предлагаемого способа лежит закон Старлинга, говорящий о том, что кристалоидные вещества всасываются преимущественно в кровеное русло, а коллоидные вещества - в микролдимфатическую сеть. При изменении состояния основного вещества соединительной ткани гиалуронидазой происходит гидратация и всасывание жидкости в микролимфатическое русло. Если при этом сочетать введение гиалуронидазы с противомикробным средством, то возможно добиться поступления антибиотика в лимфу в достаточном количестве.

    При необходимости возможно сочетание путей введение противомикробных препаратов для достижения различных целей (лечение одонтогенного сепсиса, распостраненнх флегмон, ИВЗЧЛО у иммуносупрессивных пациентов и т.д.)

Таким образом, путями  преодоления химиорезистентности возбудителей ИВЗЧЛО являются:

• Разработка и внедрение современных протоколов антибиотикотерапии. Перспективным является появление принципиально новых препаратов с оригинальной химической структурой

• Разработка алгоритмов антибиотикотерапии для различных ИВЗ. Нецелесообразно использование "унифицированных" схем противомикробного лечения групп заболеваний. Алгоритм должен составлятся, исходя из конкретной клинико-микролбиологической ситуации.

• Применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью.

• Внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии - отказ от инъекционных форм в амбулаторной практике, сокращение кратности инъекций в стационаре, применение таблетированных форм препаратов с однократных приемом (для обеспечения комплиентарности и уменьшения вероятности аллергических реакций), применение препаратов с выраженным постантибиотическим эффектом.