Распространенные формы (остеомиелит, флегмоны, абсцессы)

К распространенным процессам относятся: остеомиелит, абсцессы и флегмоны подчелюстной, крыловидно-челюстной, окологлоточной, околоушно-жевательной и щечной областей, а также лимфаденит подчелюст­ной области. Возбудителями заболевания могут являться как патогенные, так и непатогенные микроорганизмы, причем зачастую в виде микробной ассоциации.

Воспалительные процессы могут быть вызваны неспецифической и специфической флорой. Из специфических возбудителей наибольшее значение имеют актиномицеты, часто входящие в микробный пейзаж зу-бодесневого кармана, зубного налета и детрита кариозных полостей зубов боковой группы (Робустова Т.Г., 1996).

Клиническая картина распространенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области при затрудненном прорезывании НТМ анало­гична проявлениям таких же воспалительных заболеваний при прочих ва­риантах парадонтального и интрадентальном путях инфицирования.

Лечение при распространенных формах воспалительных процессов включает удаление ретенированного зуба и дренирование очага гнойного воспаления в мягких тканях в соответствии с общими правилами дрени­рования инфекционно-воспалительных очагов соответствующей локали­зации в условиях стационара.

Осложнения неопластического характера (одонтогенные опухоли, фолликулярная киста)

Неопластические осложнения включают: опухоли, фолликулярные кисты, развивающиеся из тканей зубного зачатка.

Опухоли - достаточно редкие осложнения. Однако о них следует помнить, особенно в тех ситуациях, когда имеет место несоответствие воз­раста и сроков минерализации зубного зачатка. Удаление одонтогенных опухолей (одонтома, амелобластома) должно проводиться в условиях спе­циализированного стационара с последующим диспансерным наблюдени­ем больного.

Фолликулярные кисты - полостные образования, выстланные эпи­телием эмалевого органа. Вследствие чрезмерной продукции кистозной жидкости эпителием оболочки кисты происходит повышение давления внутри образования. Под давлением происходит лизис окружающей кост­ной ткани, и киста экспансивно растет.

Клиническая картина. Долгое время наличие кисты может быть бес­симптомно. При достаточно больших размерах кисты возможны явления парестезии в зоне иннервации нижнелуночкового нерва. При инфицирова­нии кисты возможно нагноение. В некоторых случаях возможно возник­новение патологического перелома челюсти.

Рентгенологически киста представляет собой однокамерный очаг раз­режения костной ткани с ровными четкими краями, окаймленными узким венчиком склероза кости. В полость кисты выстоит коронка ретениро­ванного зуба, который зачастую смещен к нижнему краю тела или задне­му краю ветви нижней челюсти. Причиной смещения зуба является дав­ление внутри кисты.

Дифференциальную диагностику кисты необходимо проводить с амелобластомой - опухолью, развивающейся из тех же клеток эмалевого ор­гана. При амелобластоме отмечается деформация ("вздутие") челюсти, на рентгенограмме выявляется многокамерный очаг деструкции костной тка­ни, определяется резорбция корней зубов, прилежащих к оболочке опу­холи. Окончательный диагноз устанавливается на основе гистологическо­го исследования. Так же необходимо дифференцировать фолликулярную кисту и кисту, исходящую из периодонта впередистоящего моляра, кото­рая охватывает зачаток НТМ. Если корневая часть зачатка не вовлечена в процесс, то после устранения давления со стороны кисты возможно са­мостоятельное прорезывание НТМ. На рентгенограмме определяется от­сутствие периодонтальной щели корня второго моляра в зоне его контак­та с полостью кисты.

Лечение фолликулярных кист должно преследовать две цели: удале­ние оболочки кисты с последующим спонтанным замещением дефекта костной тканью и удаление НТМ, ткани зачатка которого послужили ис­точником образования кисты. В зависимости от размеров кисты операция может производиться амбулаторно или в стационарных условиях.

При небольшой кисте возможно проведение цистэктомии, при кото­рой полностью отслаивается и удаляется кистозная оболочка. Если киста имеет большие размеры, то полностью удалить ее оболочку не всегда це­лесообразно, поскольку киста может вплотную прилежать к корням сосед­них зубов, и удаление ее оболочки сопряжено с риском нарушения тро­фики пульпы. Кроме того, по мере роста кисты она оттесняет нижнелуночковый сосудисто-нервный пучок, зачастую интимно спаиваясь с ним. В этом случае выполняется цистостомия. После иссечения участка стенки кисты в ее полость вводится йодоформная турунда. При этом происходит объединение эпителиальных выстилок полости рта и полости кисты. Через формирующееся стойкое соустье осуществляется отток кистозного содержимого, тем самым снижается внутриполостное давление и прекра­щается экспансивный рост кисты. С краев костной полости остеобласты обеспечат репаративную регенерацию.

Если у больного молодого возраста была диагностирована радикулярная киста от второго моляра, распространяющаяся на область корон­ки НТМ, показано проведение цистостомии с сохранением зачатка. Вто­рой моляр подлежит удалению, производится гемисекция его дистального корня. По мере формирования корня НТМ будет происходить прорезы­вание зуба, особенно учитывая, что на месте ранее существовавшей кистозной полости в области коронки НТМ еще нет сформированной зрелой костной ткани. Такие больные должны находиться под наблюдением ор­тодонта для предупреждения дистопии НТМ. В будущем такие зубы могут использоваться в качестве дистальных опор мостовидного протеза.

При удалении НТМ с кистой небольших размеров характерно то, что исходно уже имеется полость в костной ткани, в которой можно ма­нипулировать элеватором и осуществлять вывихивание зуба. При боль­ших размерах кисты зуб мудрости зачастую значительно смещен, и его удаление может представлять большую сложность, вплоть до проведения в некоторых случаях операции наружным доступом.