Осложненные формы ретенции нижних третьих моляров

Осложнения ретенции могут проявляться в виде воспалительного, неопластического процесса, деструкции твердых тканей впереди стоящего второго моляра, формирования аномалии прикуса и деформации зубных рядов.

Осложнения инфекционно-воспалительного характера

Воспалительные осложнения являются наиболее частыми. В 11,6% случаев общего количества периоститов [Соловьев М.М., 1979] и в 10-15% абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей [Солнцев М.А., Тимофеев А.А., 1989] их возникновение связано с нарушением прорезы­вания НТМ. Воспалительные осложнения по объему тканей, вовлеченных в воспалительный процесс, могут быть классифицированы как ограничен­ные и распространенные. При ограниченных процессах воспаление лока­лизовано в пределах парадонта одного зуба. При большем объеме пора­жения окружающих тканей воспалительный процесс расценивается как распространенный.

Ограниченные формы

К ограниченным процессам относятся: 1) перикоронит (peri - лат., около, вокруг; corona - лат., коронка; -itis - лат., воспаление); 2) локализованный парадонтит между вторым и третьим молярами; 3) пе­риодонтит второго моляра; 4) абсцесс слизисто-надкостничного "капю­шона"; 5) периостит.

Перикоронит - хроническое воспаление преимущественно мягких тканей, окружающих коронку непрорезавшегося зуба. Чаще всего встречается при частичном прорезывании НТМ, когда существует сообщение полости рта со щелевидным пространством между коронкой НТМ и прикрывающей его слизистой оболочкой - "капюшоном". В этом случае появляется возможность попадания и ретенции частиц пищи и микро­организмов в пространство между слизисто-надкостничным капюшоном и коронкой зуба. Кроме того, при пережевывании пищи происходит ме­ханическая травма (ущемление) "капюшона". Атрофии и истирания капю­шона не происходит, из-за наличия подслизистого слоя, рыхлая волокнис­тая соединительная ткань которого выполняет амортизирующую функцию и препятствует истончению "капюшона".

Рис.3. Строение ретромолярной области.

А.Е. Верлоцкий высказывает мнение, что развитие перикоронита возможно и при полной ретенции НТМ в костной ткани.

Т.Н. Самедов утверждает, что важное значение имеет положение верхнего третьего моляра (ВТМ). При щечном его положении возможна травма слизистой оболочки ретромолярной области, что может вести к рецидивам воспаления. Кроме того, после хирургического иссечения "капюшона" возникает отек мягких тканей, который способствует допол­нительной травме при щечном расположении ВТМ, и затрудняет процесс заживления. По частоте выполняемых лечебных мероприятий по отноше­нию к ВТМ применяется:

• сошлифовывание буфов ВТМ, выступающих в щечном направле­нии;

• удаление ВТМ;

• изготовление пластмассовой пластинки с накусочной площадкой в переднем отделе для разобщения боковых зубов.

Выбор лечебной тактики зависит от степени разрушения твердых тканей ВТМ, деструкции его парадонта и выраженности дистопии в зуб­ной дуге.

Клиническая картина. При возникновении воспалительных явлений жалобы сводятся к появлению боли в области угла нижней челюсти, уси­ливающейся при приеме пищи и глотании, ограничению открывания рта. Часто больные указывают на неоднократные обострения воспалительных явлений с субфебрильной лихорадкой, увеличением регионарных лимфа­тических узлов.

Местно. Лицо симметрично. Умеренное ограничение открывания рта за счет контрактуры жевательных мышц. Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области и нижних отделов крыловидно-челюстной складки. При пальпации из-под слизисто-надкостничного "ка­пюшона" выделяется скудное серозное или гнойное отделяемое. Перкус­сия второго моляра, как правило, безболезненна, либо слабо болезненна.

Лечение при перикороните хирургическое. Больной обычно обраща­ется за помощью в период обострения воспалительных явлений с выра­женной контрактурой жевательных мышц. В таких условиях проведение радикального оперативного вмешательства с удалением зуба нежелатель­но. Необходимо в первую очередь купировать острые воспалительные яв­ления. Достигается это иссечением слизисто-надкостничного "капюшо­на", которое производится одним движением скальпеля, продвигаемого через всю толщу "капюшона" вокруг шейки зуба. После удаления "капюшона" на рану накладывается турунда с йодоформом и больной в течение 20 минут удерживает ее, накусывая марлевый тампон, положен­ный сверху. Противовоспалительную терапию (ксефокам, вольтарен или диклофенак 1 таб. - 2 раза в день) и антибактериальную терапию (суль­фаниламидные препараты в среднетерапевтической дозировке) следует назначать сразу же после операции, а еще лучше проводить операцию на фоне антибактериальной терапии.

Спустя сутки пациенту назначают полоскания полости рта теплыми растворами антисептиков или отварами трав, ЛФК. В случаях с резко вы­раженными воспалительными явлениями или при наличии сопутствующих соматических заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности (диабет, ревматизм, полиартрит, бронхиальная астма и т.д.), необходимо усиление антибактериальной терапии (препараты цефалоспаринового ряда или макролиды в среднетерапевтической дозировке).

Удаление НТМ при наличии показаний производится через 5-7 дней. Оно осуществляется в условиях операционной под местной анестезией. Методика операции различна в зависимости от степени прорезывания и угла наклона НТМ.

Оперативный доступ при частичной ретенции осуществляет­ся через разрез слизистой оболочки, проходящий вдоль нижнего отдела переднего края ветви нижней челюсти, через ретромолярное пространст­во, вдоль коронки НТМ с вестибулярной стороны, и далее вертикально вниз до нижнего свода преддверия рта.

В случаях полной ретенции, когда предполагается проведение значи­тельной по протяженности альвеолотомии (компактостэктомии), верти­кальную часть разреза проводят таким образом, чтобы она не совпадала с краем костной полости. Это создает условия для лучшего заживления раны слизистой оболочки полости рта и предупреждает расхождение швов. От восьмого зуба разрез проводят вдоль шейки второго моляра до межзубного промежутка, а затем его продлевают вниз. Тем самым линия соединения краев раны слизистой оболочки не будет располагаться над костной полостью. Если из такого доступа не удается отсло­ить надкостницу на необходимом протяжении, то разрез слизистой обо­лочки продлевают по нижнему своду преддверия кпереди до второго пре-моляра.

После отведения крючком слизисто-надкостничного лоскута обна­жается альвеолярный край челюсти.

Г.М. Мельцова отдает предпочтение разрезу, который проводится по вершине альвеолярного края с продолжением его вниз в вестибулярную сторону до свода преддверия рта и отклонением его косо кпереди до середины второго моляра. Это обеспечивает достаточный обзор раны во время операции и предупреждает совпадение краев костной раны и мягких тканей.

Методика операции удаления нижних третьих моляров.

Задача, стоящая перед хирургом, заключается в удалении НТМ с минимальной травмой окружающей костной ткани и создании благоприятных условий для последующего заживления операционной раны. Наиболее щадящее от­ношение к кости обеспечивается использованием элеваторов. Применение щипцов при удалении ретенированных НТМ возможно лишь на завершаю­щих этапах операции после того, как будет разрушен связочный аппарат зуба. В этом случае предпочтительно использовать щипцы для удаления нижних молочных моляров, имеющих небольшие щечки, что позволяет свободнее манипулировать в ране в дистальных отделах полости рта. Можно использовать так же горизонтальные щипцы, изогнутые по плос­кости. При работе ими в меньшей степени травмируется кожа угла рта.

При частичной ретенции и вертикальном расположении зуба обыч­но в полость рта выстоит мезиальный бугор. Дистальный бугор при этом прикрыт костной тканью переднего края ветви нижней челюсти. Нави­сающий костный "капюшон" необходимо удалить, используя шаровидный и фиссурный боры. После поперечного распиливания зуба в области шей­ки удаляется коронковая часть. Затем из имеющейся костной по­лости рабочая часть прямого элеватора внедряется между медиальной по­верхностью корня НТМ и межзубной перегородкой. Вывихивание корней осуществляют ротационными движениями. Если удаляемый зуб имеет два корня, то целесообразно перед удалением произвести их разделение в об­ласти бифуркации с последующим раздельным удалением.

Рис. Схемы операций удаления НТМ в зависимости от его положения.

Фрагментацию зуба лучше производить с помощью фиссурного бора и высокоскоростной стоматологической установки с водяным охлаждени­ем. При пропиле бором между фрагментами образуется щель, в которую легко ввести конец элеватора и осуществить вывихивание коронковой части зуба. При использовании долота для разъединения возможен пере­лом челюсти.

При частичной ретенции и медиальном положением НТМ имеется контакт мезиального бугра НТМ со вторым моляром, а в полость рта вы­стоит дистальный бугор. Сначала можно произвести отпиливание мезиальных бугров, а затем прямым элеватором осуществить вывихи­вание зуба в дистальном направлении.

При частичной ретенции и горизонтальном положении НТМ упира­ется в дистальную поверхность второго моляра. При этом из-под слизис­той оболочки выступает дистальный бугор. После отпиливания коронко­вой части корень удаляют либо целиком, либо, если их два, они могут быть предварительно разъединены. Удаление второго корня может произ­водиться боковым элеватором.

При полной ретенции оперативное действие начинается с обнажения коронки зуба. Фиссурным бором удаляется нависающая костная ткань. Необходимо освободить от костной ткани одну из поверхностей коронки до шейки. Далее производится поперечное распиливание зуба. Для выви­хивания фрагментов зуба возможно формирование в костной ткани про­пилов, в которые вводится рабочая часть элеватора. После удаления коронковой части зуба приступают к вывихиванию корней в образовавшую­ся полость. С помощью элеватора после смещения оставшейся части зуба производят комиссуротомию и корни удаляются раздельно.

Распил ретенированного зуба на фрагменты достаточно трудоемкая операция, связанная с высоким риском потери мелких отломков в ране. Поэтому Г.М. Мельцова рекомендует начинать эту операцию с попытки удаления ретенированного зуба без его фрагментации. Для этого она про­изводит с помощью фиссурного бора удаление тех участков костной тка­ни, которые смогут помешать выведению НТМ:

• вестибулярную стенку альвеолы с частью наружной косой линии;

• нависающий над НТМ передний край ветви челюсти.

После широкого обнажения коронки и части корня она внедряет рабочую часть прямого элеватора в пространство между НТМ и корнем впередистоящего второго моляра и, пользуясь элеватором как двуплечным рычагом, осуществляет вывихивание зуба.

Эффективным является использование прямых элеваторов методом "вклинивания" в пришеечную часть межзубного промежутка. Постепенное продвижение рабочей части элеватора вглубь ротационными движениями небольшой амплитуды позволяет сместить НТМ дистально на величину ширины периодонтальной щели, а затем, с увеличением амплитуды вращательных движений, создается вертикальный вектор силы, выталкивающей зуб из лунки.

Рис. Распределение сил при удалении НТМ с помощью прямого элеватора.

Опытный хирург во время операции обычно чувствует основные зоны сопротивления, препятствующие вывихиванию и извлечению зуба как со стороны костной ткани, так самого зуба.

Во всех случаях, кроме горизонтального положения, применим ме­тод Тома, который заключается в формировании полости в зубе над альвеолярным краем. При освобожденной верхней поверхности вывихивание прямым элеватором, введенным в сформированную полость и опирающимся на край кости, позволяет завершить удаление с незначи­тельной травмой костной ткани.

Обязательным элементом операции является полное удаление фол­ликулярной оболочки, которое производится кюретажной ложкой и зажи­мом типа "москит". Критерием завершенности удаления оболочки являет­ся своеобразная крепитация при выскабливании и кровоточивость стенок остаточной полости. При неполном удалении оболочки ее эпителий мо­жет послужить источником развития резидуальной кисты. Кюретаж следу­ет производить с особой осторожностью в области дна полости, где близ­ко прилежит нижнечелюстной канал.

Следует помнить, что во всех случаях важной задачей является пре­дупреждение повреждения второго моляра. Поэтому все ротационные движения элеватором должны осуществляться в дистальном направлении с упором на кость альвеолярного края. Вывихивание в язычном направле­нии, при котором рабочая часть элеватора опирается на наружную косую линию, должно выполняться с особой осторожностью и как можно реже, так как при этом движении возможно возникновение такого осложнения, как отлом язычной стенки альвеолы. При этом увеличивается травматичность операции, могут обнажаться корни второго моляра с язычной сто­роны и возникает трудно поддающийся лечению неврит язычной ветви тройничного нерва, которая располагается непосредственно под слизистой оболочкой на внутренней поверхности тела нижней челюсти в области моляров. Подвижный костный фрагмент в случае возникновения подобно­го осложнения, лучше удалить. В противном случае этот отломок, к кото­рому могут прикрепляться волокна челюстно-подъязычной мышцы, сме­щаясь, может быть причиной возникновения болевого синдрома.

Рис. Распределение сил при удалении НТМ по методу Тома.

Удаление ретенированных НТМ - операция травматичная. Во время ее проведения имеет место вибрационное воздействие, перегревание ко­стной ткани во время работы бормашиной, обсеменение костной раны инфицированными костными опилками.

Поэтому после извлечения зуба производят тщательную ревизию лунки, удаляя с помощью кюретажной ложки, струи физиологического раствора, марлевой турунды свободнолежащие осколки зуба, кости, инфицированные опилки, остатки фолликулярной оболочки. При этом, как отмечалось выше, с особой осторожностью производят кюретаж в облас­ти дна лунки во избежание повреждения нижнечелюстного канала с рас­положенным в нем сосудисто-нервным пучком. Острые края костной ра­ны скусывают или сглаживают фрезой.

Перед наложением швов на края раны слизистой оболочки рану (аль­веолу) промывают раствором антисептика. При сильной кровоточивости вводят гемостатическую губку, Стимулосс (препарат, содержащий коллаге-новую губку, гидроксилаппатит, хлоргексидин) или противовоспалитель­ные официнальные препараты "Alvagel" (Septodont); "Neoconus" (Septo-dont).

Учитывая инфицированность костной раны, швы накладывают на вертикальную часть разреза слизистой оболочки. Для обеспечения лучше­го дренирования зоны вмешательства Г.М. Мельцова предлагает подвора­чивать свободный край слизистой оболочки в горизонтальной части углообразного лоскута внутрь костной раны, предварительно заполненной кро­вяным сгустком, фиксируя его с помощью ксероформной турунды, обеспечивающей гемостаз и покой ране в послеоперационном периоде. Однако необходимо избегать тампонады лунки турундами с антисепти­ком, так как лучшей биологической повязкой является кровяной сгусток. Создание условий для заживление под сгустком является наилучшей про­филактикой альвеолита и травматического неврита нижнелуночкового нерва. Для предупреждения повреждения кровяного сгустка до момента наступления его ретракции он прикрывается марлевым "шариком", кото­рый пациент удерживает путем прикусывания в течение 20 минут.

В послеоперационном периоде назначается:

• противовоспалительная терапия (ибупрофен 1 таб. - 3 р/сутки);

• иммуностимулирующая терапия (аскофен 1 таб. - 3 р/сутки);

• гипосенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил или димед­ рол 1 таб. - 2 р/сутки);

• местная гипотермия по 20-30 мин - 3 р/сутки. Показанием для назначения антибиотиков служат:

• наличие остаточных явлений перикоронита;

• травматичность операции;

• наличие у больного сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности.

Когда над коронкой НТМ имеется костный "козырек", пространст­во, расположенное под ним, адекватно дренировать иссечением мягких тканей невозможно. В этом случае целесообразно производить одноэтапное оперативное вмешательство с удалением НТМ.

Проведение первого этапа лечения в виде иссечения "капюшона" без последующего удаления зуба, обосновано только в том случае, если под "капюшоном" находится нормально ориентированный НТМ с несформи­рованными корнями, т.е. когда возможно его прорезывание. Во всех про­чих случаях в результате рубцевания происходит "наползание" слизистой оболочки на коронку зуба с формированием нового "капюшона" и воспа­лительный процесс обычно рецидивирует.

Тактика врача определяется несколькими моментами, от решения которых зависит место лечения больного: в амбулаторных условиях или в стационаре. Критериями оценки при этом являются:

1. степень выраженности местных воспалительных явлений и общее состояние больного;

2. положение зуба в зубной дуге:

• физиологичное и есть условия к дальнейшему прорезыванию;

• физиологичное, но имеется деформация зубного ряда или аномалия прикуса;

• аномалийное положение зуба (отклонение от оси прорезывания).

Лечение в амбулаторных условиях возможно, если состояние боль­ного удовлетворительное, а местные воспалительные явления выражены умеренно (открывание рта в пределах нормы, отек и гиперемия незначи­тельны). Положение зуба - физиологичное. Объем оперативного вмеша­тельства - иссечение "капюшона". Общее состояние больного удовлетворительное, но местные воспа­лительные явления более выражены (отек тканей щеки; открывание рта ограничено из-за боли; отек, гиперемия и инфильтрация ретромолярной области и преддверия). Положение зуба:

• физиологичное, но выражена деформация зубного ряда (наличие тесного положения или скученности зубов в переднем отделе);

• физиологичное, но имеется аномалия прикуса (мезиальный или открытый прикус при наличии потенциала роста челюстей);

• аномалийное.

Объем оперативного вмешательства - иссечение "капюшона". После операции назначают противовоспалительную терапию, холод снаружи по 30 мин - 3 раза (2-3 дня) и со второго дня ирригации полости рта содо­вым раствором. Зуб удаляют после стихания острых воспалительных явле­ний в амбулаторных условиях. Г.М.Мельцова отдает предпочтение прове­дению рассечению "капюшона", как менее травматичному вмеша­тельству, позволяющему добиться адекватного дренирования очага гной­ного воспаления. Кроме того, в некоторых случаях проведение иссечения капюшона технически трудно осуществимо или невозможно вовсе ввиду выраженной воспалительной контрактуры жевательных мышц.

Рис. Схема операции рассечения слизисто-надкостничного "капюшона".

При значительной выраженности воспалительных явлений с ухудше­нием общего состояния больного (повышение температуры тела, тахикар­дия), ограничение открывания рта, боли при глотании - показана госпи­тализация.

Осложнения операции удаления ретенированного НТМ разделя­ют на непосредственные, возникающие в процессе проведения операции, и осложнения послеоперационного периода.

К непосредственным осложнениям относят: травмирование мягких тканей полости рта, перелом и вывих впередистоящего второго моляра, отлом язычной стенки лунки НТМ, перелом нижней челюсти, внедрение удаленного зуба в окружающие мягкие ткани, перелом корня удаляемого зуба, повреждение нижнечелюстного канала с внедрением в него корня зуба.

В послеоперационном периоде возможно появление луночкового кро­вотечения, воспалительных осложнений и травматического неврита нижнелуночкового нерва.

Разрывы слизистой оболочки полости рта являются следствием ли­бо недостаточной отслойки десны перед удалением, либо грубой работы инструментами. При возникновении такого осложнения необходимо сбли­зить края раны швами.

Перелом и вывих второго моляра возникают при приложении чрезмерных усилий при вывихивании НТМ.

При переломе коронки проводится ее восстановление, в случае вскрытия пульпарной камеры - эндодонтическое лечение. Если плоскость перелома проходит ниже шейки зуба, возможны следующие варианты зубосохраняющих операций: гемисекция, ампутация корня и резекция его верхушки, короно-радикулярная сепарация. В качестве крайней меры возможно удаление второго моляра. При вывихе показана репозиция зуба и иммобилизация с помощью шины-скобы. Такой зуб подлежит динами­ческому контролю ЭОМ. При снижении электровозбудимости пульпы бо­лее 100 мкА показано эндодонтическое лечение.

Наиболее часто вывих седьмого зуба происходит при отсутствии пер­вого моляра. При вклинивании элеватора в межзубный промежуток перед НТМ, вывихивающее усилие в равной мере передается на оба зуба. Для предупреждения этого осложнения перед операцией рекомендуется изго­товление распорки из быстротвердеющей пластмассы, возмещающей де­фект зубного ряда.

Перелом нижней челюсти является одним из наиболее тяжелых осложнений. Возникновение его связано с применением чрезмерных уси­лий при форсированном увеличении амплитуды вывихивающих движений. Лечение при данном осложнении заключается в завершении операции удаления с последующим двучелюстным шинированием или остеосинтезом (в стационарных условиях). Для профилактики возникновения пере­лома челюсти в последнее время большинство хирургов отказались от применения элеватора Леклюза. Этот инструмент, являясь рычагом, дает значительный выигрыш в силе, которая может превзойти предел прочно­сти челюсти и вызвать ее перелом.

Внедрение удаленного зуба или его фрагментов в окружающие мягкие ткани - довольно редкое, но весьма тяжелое осложнение. Его по­следствием является возникновение очага воспаления вокруг зуба, ставше­го инородным телом. Локализация инородного тела определяется рентге­нологически. Хирургическая помощь включает удаление НТМ из мягких тканей с последующим ушиванием слизистой. Между швами в рану реко­мендуется вводить резиновый выпускник на сутки. Если возникновение осложнения не было своевременно диагностировано, то после удаления инородного тела необходимо дренирование воспалительного очага через операционную рану. Нередко при локализации НТМ или его фрагментов в глубоких клетчаточных пространствах эта операция осуществляется наружным доступом.

Перелом корня удаляемого зуба - частое осложнение, которое требует завершения удаления, несмотря на увеличение объема альвеолотомии и повышение травматичности и длительности операции. При удале­нии фрагмента корня предпочтительно использование прямого элеватора, а в случае отлома только одного из корней - бокового.

Причиной луночкового кровотечения в большинстве случаев явля­ется повышение артериального давления. Применение гипотензивных пре­паратов позволяет устранить кровотечение. Другой причиной может явить­ся травмирование сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала. По окончании действия вазоконстриктора, добавляемого к анестетику, воз­никает отсроченное кровотечение. После исключения подъема давления как причины кровотечения, производится гемостаз: кюретажной ложкой среднего размера сдавливаются костные балки в области дна лунки уда­ленного зуба. При этом происходит сдавление кровоточащего сосуда. Сли­зистая оболочка над лункой сближается швами.

Т.Н. Самедов рекомендует при кровотечении производить тампонаду лунки ксероформенной турундой с выведением ее конца в преддверие рта.

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфекционно-воспалительных осложнений. При этом в процесс может быть вовлече­на только костная ткань стенок лунки (альвеолит), или может сопровож­даться секвестрацией и распространением воспалительного процесса наокружающую костную ткань (остеомиелит). Воспаление в мягких тканях чаще носит ограниченный характер и связано с формированием постинъекционных гематом. Лечение подобных осложнений традиционное: при апьвеолите показано струйное промывание лунки раствором антисепти­ков и кюретаж до заполнения ее кровяным сгустком. При развитии ос­теомиелита необходимо дренирование муфтообразного инфильтрата, про­ведение курса антибактериальной, гипосенсибилизирующей, противовос­палительной, физиотерапии и ЛФК.

Травматический неврит нижнелуночкового нерва вызывается его компрессией в костном канале в ходе операции. Больной жалуется на боли, парестезии или онемение нижней губы и подбородка с соответст­вующей стороны.

Лечение. При выключении функции нерва (анестезия) показана:

• дегидратирующая терапия: в первый день - лазикс (по 4,0 мл внутримышечно или внутривенно; на второй и третий день - по 2,0 мл лазикса;

• рассасывающая терапия: алоэ по 1,0 мл до 30 инъекций подкож­но или в слизистую оболочку. Лидаза 64 ЕД внутримышечно №10;

• витаминотерапия: В₁ - 2,0 мл; В₆ - 2,0 мл; В₁₂ - 500 мкг внутри­мышечно по №10.

При наличии симптомов раздражения нервов (боли, парестезии) ле­чебная тактика остается прежней, но к терапии необходимо добавить финлепсин (тегретол) по 1-2 таб. в день.

Абсцесс слизисто-надкостничного "капюшона" - ограниченный очаг гнойного воспаления, локализующийся между эпителиальными вы­стилками "капюшона", покрывающего коронку ретенированного зуба.

Клиническая картина. Над коронкой НТМ определяется куполооб­разное выбухание слизистой оболочки, которое распространяется на ретромолярную область. Остальные признаки соответствуют клинической картине перикоронита.

Лечение заключается во вскрытии абсцесса в соответствии с основ­ным принципом гнойной хирургии: "Ubi pus, ibi evacuo". Операция за­ключается в рассечении тканей "капюшона" через всю толщу с продлени­ем, в случае необходимости, разреза до кости в ретромолярную область, куда, как правило, происходит распространение воспалительного процес­са. После разреза полость абсцесса самопроизвольно опорожняется, в ретромолярной же области необходимо поднадкостничное введение в рану резинового выпускника, по которому будет осуществляться отток гнойно­го экссудата.

Абсцесс слизисто-надкостничного капюшона является показанием к операции рассечения "капюшона", которая позволяет до­биться адекватного дренирования и поднадкостничного абсцесса ретромолярной области. Применение этого вмешательства при перикороните обречено на повторные обострения воспалительного процесса ввиду бы­строго слипания краев раны. Если в ходе иссечения "капюшона" обнару­живается, что имела место диагностическая ошибка, и у больного выяв­ляется ретромолярный периостит (скопление гноя под надкостницей ретромолярного пространства) следует продлить разрез кзади с рассечением надкостницы на всем протяжении инфильтрата.

Локализованный парадонтит ретенированного НТМ - воспаление всего комплекса тканей парадонта между вторым и третьим молярами с преимущественным поражением кости. Процесс вызван давлением ко­ронки наклонно расположенного зуба на костную перегородку и дистальный корень второго моляра. В условиях сообщения с полостью рта кост­ная перегородка инфицируется, воспаляется и резорбируется.

При длительном существовании инфекционно-воспалительного очага в парадонте может происходить врастание эпителия в область дефекта костной ткани. При определенных условиях (нарушение свободного от­тока из костного кармана) начинает формироваться парадонтальная кис­та. Возможно ее нагноение.

Клиническая картина. Жалобы на чувство дискомфорта или боли в ретромолярной области. Возможны кровоточивость из костного карма­на, ретенция пищи.

Местно. Лицо симметрично. Открывание рта - в полном объеме. Слизистая оболочка десневого края между вторым и третьим молярами отечна, гиперемирована. При зондировании позади дистального корня второго моляра определяется глубокий костный карман, который, по дан­ным рентенологического обследования, может доходить до его верхушки.

Лечение. В этиологии локализованного парадонтита при ретенции НТМ травматический фактор имеет ведущее значение, поэтому план лече­ния обязательно должен включать устранение этого фактора. Можно осу­ществить удаление восьмого зуба, которое дополняется тщательным кюретажем в области межзубной перегородки. Такой подход рекомендуется при значительном отклонении НТМ от его нормального положения, за­вершенности формирования его корней и незначительной деструкции межзубной перегородки. В других случаях рекомендуется удалить седьмой зуб или произвести его гемисекцию. Этот подход используется при удовлетворительном положении НТМ, имеющего нереализованный потенциал прорезывания (не сформированные корни), значительном ого­лении дистального корня второго моляра или наличии периапикальных очагов деструкции костной ткани. В этом случае выбор делается в пользу сохранения НТМ, который, как правило, бывает интактным.

Периодонтит второго моляра имеет типичную клиническую картину травматического периодонтита. Коронка зуба может быть интактной, перкуссия болезненна. Рентгенологически определяется очаг деструкции периапикальных тканей, а к дистальной поверхности вплотную прилежит коронка НТМ, корни которого, зачастую, еще не сформированы.

Лечение периодонтита седьмого зуба осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение локализованного пародонтита. При планировании лечения с сохранением второго моляра необходимо прове­дение его эндодонтического лечения