21.Клинические формы перинатальной энцефалопатии у новорожденных, перинатальные поражения гипоксического генеза.

Перинатальная энцефалопатия — это различные по этиологии или неуточненные по происхождению поражения головного мозга, возникающие в перинатальном периоде (с 28 недели беременности - антенатальный, роды - интранатальный, 7 дней жизни после родов — ранний неонатальный).

Классификация перинатальных неврологических нарушений в зависимости от основного повреждающего фактора:

• гипоксические,

• травматические,

• токсико-метаболические,

• инфекционные.

Среди перечисленных причин ведущее место занимает гипоксия

(внутриутробная и интранатальная).

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия – повреждения головного

мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к дви-

гательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития

и другим признакам церебральной недостаточности.

В первый день жизни у доношенных новорожденных раз-

личают три клинических стадии ГИЭ:

1) при легкой степени тяжести (I стадии) ГИЭ признаки держатся

обычно не более 1–2 суток.

Мышечный тонус может быть слегка повышен, и могут быть оживле-

ны сухожильные рефлексы в течение первых нескольких дней. Могут на-

блюдаться преходящие поведенческие нарушения, такие как слабое соса-

ние, раздражительность, беспокойство или сонливость. Спустя 3–4 дня

неврологический статус приходит к норме;

Дети с умеренной гипоксически-ишемической энцефалопатией чаще всего не имеют тяжелых осложнений со стороны ЦНС. Но в дальнейшем у таких детей могут наблюдаться трудности обучения, даже в отсутствии явных симптомов повреждения мозга.

2) при средней степени тяжести (II стадия) ГИЭ уже в первые часы

жизни могут быть нарушения ритма дыхания, приступы брадипноэ или

брадикардии. Снижение двигательной активности. Новорожденный нахо-

дится в состоянии летаргии: вял, сонлив, с симптомами мышечной гипото-

нии и значительным снижением сухожильных рефлексов. Рефлексы ново-

рожденного, такие как хватательный, сосательный и рефлекс Моро, могут

быть резко сниженными или отсутствовать. Позже появляются судороги,

пронзительный высокого тона крик, срыгивания, тремор, разбросанные

движения. К концу вторых – началу третьих суток жизни могут появляться

приступы апноэ, признаки внутричерепной гипертензии или отека мозга.

Полное неврологическое восстановление возможно в течение 1–2 не-

дель, что ассоциируется с хорошим отдаленным прогнозом. После началь-

ного периода благополучия может последовать внезапное ухудшение, что

обычно свидетельствует о реперфузионных нарушениях. В течение этого

периода может увеличиться интенсивность судорог;

Среди детей, которые выживают после средне-тяжелой ГИЭ,

приблизительно 30–50 % имеет серьезные долгосрочные осложнения, и 10 -20 % имеет небольшие отклонения.

3) тяжелая степень ГИЭ (III стадия). Сознание отсутствует первые 12

часов жизни, далее может следовать «ложное улучшение», но затем созна-

ние вновь утрачиваеся на 2–3 суток; резко выражены все симптомы II ста-

дии, а также синдромы «слабости плеч», «головы, уходящей в плечи»,

«тюленьей лапки» и др. Наиболее вероятные их причины – деструктивно-

некротические поражения мозга или цитотоксический отек. Типичны сту-

пор или кома. Новорожденный может не реагировать на физические раз-

дражители. Дыхание может быть нерегулярным, и такой ребенок обычно

нуждается в аппаратной поддержке дыхания. Во всех случаях отмечается

диффузная гипотония мышц и глубокое снижение сухожильных рефлек-

сов. Рефлексы новорожденного (сосательный, глотательный, хвататель-

ный, Моро) отсутствуют.

Во время исследования функции черепно-мозговых нервов можно вы-

явить глазодвигательные нарушения, такие как нистагм, экзофтальм и от-

сутствие симптома «кукольных глаз» (то есть, отсутствие содружествен-

ных движений глазных яблок). Зрачки могут быть широкими, не реагиро-

вать или слабо реагировать на свет. Ранние и частые судороги вначале мо-

гут быть резистентными к стандартной терапии. Судороги обычно носят

генерализованный характер, и их частота может увеличиваться в после-

дующие 2–3 дня, кореллируя с фазой реперфузионного повреждения. По

мере прогрессирования повреждения судороги спадают, и ЭЭГ может

стать изоэлектрической или на ней появляется подавление паттерна. В это

же время может нарастать угнетение сознания, и появляться напряжение

родничка, свидетельствующее о нарастании отека мозга.

Типичным для периода реперфузионных повреждений является не-

стабильность сердечного ритма и АД и наступление смерти от кардиорес-

пираторных нарушений;

4) у детей, которые выживают после ГИЭ. Cознание восстанавливает-

ся к 4–5 дню жизни. Гипотония и трудности с кормлением сохраняются,

что требует проведения зондового питания на протяжении недель и

месяцев;

5) помимо повреждения нервной системы, признаком тяжелой асфик-

сии является полиорганная недостаточность.

До 80 % детей, выживших после тяжелой ГИЭ, как известно, имеют серьезные осложнения, 10–20 % – средне-тяжелые, и 10 % – здоровы.

22.Перинатальные поражения нервной системы: патогенез, классификация, клинические формы, лечение профилактика.

Перинатальные поражения нервной системы - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов в антенатальном, интранатальном или/и раннем неонатальном периодах.

Классификация перинатальных неврологических нарушений в зависимости от основного повреждающего фактора:

• гипоксические,

• травматические,

• токсико-метаболические,

• инфекционные.

Патогенез:

• гипоксическая ишемия → метаболический ацидоз → гибель нейронов

• травмы → ишемия и механические повреждения (сдавление)

• токсико-метаболические → повышение проницаемости сосудистой стенки в результате действия тосинов → отек мозга, гибель нейронов

• инфекционные → повышение проницаемости сосудистой стенки в результате действия тосинов выделяемых бактериями и вирусами → отек мозга, гибель нейронов

Классификация перинатальных поражений НС

1. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС

• Внутрижелудочковые кровоизлияния 1,2 или 3 степени;

• Паренхиматозные кровоизлияния в полушария

• мозга и мозжечка;

• Эпидуральные, субдуральные, субарохноидальные кровоизлияния;

2. Травматические повреждения нервной системы (родовые травмы):

• РТ головного мозга

• РТ спинного мозга

• РТ переферической НС

3. Нарушения деятельности ЦНС вследствие системных метабо-

лических и токсических причин

• Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха);

• Метаболические нарушения;

• Токсические нарушения.

4. Инфекционные поражения ЦНС

• Менингоэнцефалиты;

• Внутриутробные инфекции (TORCH инфекции).

Клинические признаки патологии НС у новорожденных

• внешние повреждения или аномалии черепа или родничка

• нарушения церебральной активности — гипервозбудимость, угнетение, гиперестезия

• нарушения черепно-мозговой иннервации — патологическая реакция зрачков на свет, анизокория, ассимитрия лица, нарушения сосания и глотания, характер крика, патологический нистагм, косоглазие

• изменения мышечного тонуса — симметричное, ассиметричное

• нарушение рефлекторной активности — врожденных автоматизмов и сухожильных рефлексов

• судорожные приступы и пароксизмы

• нарушения дыхания, сердечного ритма, сосудистых реакций, терморегуляции.

Периоды перинатального поражения НС

• Острый период (первые 7-10 дней). Изменения ЦНС проявляются преимущественно общемозговыми нарушениями. И завися от степени поражения.

• Ранний восстановительный период (11 дней-4 мес.). Выраженность общемозговых симптомов уменьшается.

• Поздний восстановительный период (от 4 мес. до 1–2 лет). Постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций. Полнота восстановления зависит от степени поражения ЦНС в перинатальный период.

• Период остаточных явлений (после 2 лет). Детей можно разделить на две группы:

первая – с явными психоневрологическими расстройствами

(около 20 %),

вторая – с нормализацией неврологических изменений (около 80 %).

Тем не менее, нормализация неврологического статуса не может быть равноценна выздоровлению.

Перинатальные поражения нервной системы у детей дифференцируют с врожденными пороками развития, наследственными нарушениями обмена веществ, чаще аминокислот (проявляются только через несколько месяцев после рождения), рахитом.

Лечение. Выделяют терапию острого и восстановительного периодов.

В остром периоде (после проведения реанимационных мероприятий) основные принципы лечения следующие:

• ликвидация отека мозга – проводится дегидратационная терапия

• ликвидация или профилактика судорожного синдрома (седуксен, фенобарбитал, дифенин);

• снижение проницаемости сосудистой стенки (витамин С, рутин, кальция глюконат);

• улучшение сократительной способности миокарда (препараты калия, магния, панангин);

• нормализация метаболизма нервной ткани и повышение ее устойчивости к гипоксии (глюкоза, дибазол, альфатокоферол, актовегин);

• создание охранительного режима

В восстановительном периоде проводится посиндромная терапия, а также лечение, направленное на улучшение трофики поврежденных тканей ЦНС:

• стимулирующая терапия (витамины В1, В6, церебролизин, АТФ, экстракт алоэ);

• ноотропы (пирацетам, фенибут);

• ангиопротекторы (кавинтон, циннаризин, трентал, танакан, сермион, инстенон);

• седативная терапия (седуксен, фенобарбитал, радедорм).

Физические методы реабилитации: массаж, упражнения в воде, физиотерапия (электрофорез) могут применяться уже с 7-10-го дня жизни.

Дети с перинатальными поражениями ЦНС должны находиться под наблюдением невролога. Необходимы периодические курсы лечения по 2–3 мес. (2 раза в год в течение нескольких лет).

23.Неврологическое исследование детей в неонатальном периоде и его значение в раннем проявлении, профилактике и лечении заболеваний нервной системы.

Неврологический осмотр новорождённого — важная составляющая общего осмотра ребёнка. Основная задача оценки неврологического статуса новорождённого — выявление детей с умеренными или выраженными неврологическими отклонениями с последующим направленным диагностическим поиском и оптимизацией лечения с учётом этиологии или характера поражения нервной системы ребёнка.

Другой, не менее важной задачей, является выделение группы новорождённых с высоким риском развития неврологических отклонений для последующего наблюдения и раннего абилитационного и реабилитационного вмешательства. На сегодня в отечественной педиатрии приняты определённые стандарты при проведении осмотра новорождённого. Всех детей осматривает педиатр на первых этапах выхаживания, при этом специализированная неврологическая часть осмотра может быть ограничена. Ключевыми этапами такого осмотра являются: • определение уровня бодрствования ребёнка; • определение мышечного тонуса туловища и конечностей; • исследование состояния головы и шеи; • изучение физиологических рефлексов новорождённых. В том случае, если ребёнок нуждается в проведении интенсивной терапии, неврологический осмотр следует проводить еженедельно, при этом обязательно выполнять измерение окружности головы с описанием состояния швов и родничков, а также оценивать гематокрит и кривую массы тела. Неврологический осмотр детей, перенёсших асфиксию, проводят ежедневно в течение первых 7 дней жизни, далее еженедельно.

Осмотру новорождённого предшествует оценка анамнеза (состояние здоровья матери, течение беременности, родов и послеродового периода, гестационный возраст и зрелость к сроку гестации). В клиническом осмотре новорождённого выделяют шесть ключевых этапов: • общее описание (фенотипические особенности, череп, кости, швы, роднички, стигмы дисэмбриогенеза); • оценка общемозговой симптоматики (степень активного бодрствования, реакция на осмотр, изменение уровня сознания, судороги, синдром внутричерепной гипертензии); • менингеальные симптомы (оболочечные, общемозговые); • оценка двигательно-рефлекторной сферы (поза, спонтанная двигательная активность, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы); • очаговые симптомы (парезы, параличи, очаговые симптомы, касающиеся черепных нервов, спинальные нарушения); • оценка функции вегетативной нервной системы. На основании клинических симптомов формулируется предварительное заключение о характере поражения нервной системы новорождённого (врождённое или перинатальное) и принимается решение о показаниях к дополнительным методам исследования (НСГ, КТ, ЭЭГ, осмотр глазного дна).

24.Исследование неврологического статуса у детей находящихся в коматозном состоянии.

Оценка неврологического статуса у детей находящихся в коматозном состоянии включает:

• Оценка степени угнетения сознания.

  Шкала Глазго — нарушения сознания по этой шкале оцениваются по трем показателям (открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция), а степень нарушения подсчитывается в баллах.

Интерпретация баллов:

• 15 баллов — ясное сознание

• 14-13 баллов — оглушение

• 12-9 баллов — сопор

• 8-4 балла — кома

• 3 и > - смерть мозга

• Краткий неврологический осмотр, при котором особое внимание фиксируют на стволовых рефлексах (реакции зрачков, симметричность зрачков, их диаметр и реакцию на свет. , положение и движения глазных яблок); позе, мышечном тонусе, глубоких рефлексах, патологических знаках, непроизвольной двигательной активности; симптомах раздражения мозговых оболочек.

25.Особенности исследования неврологического статуса детского возраста. (прочитать дополнительные распечатки вопрос 1 и 11).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания: оценка сознания (ясное, оглушение, сопор,

кома), возможность контакта с больным (доступность, продуктивность),

ориентировка больного в месте, времени, собственной личности. У груд-

ного ребенка уровень сознания оценивают по комплексу поведенческих

реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, по харак-

теру крика ребенка, смене выражения его лица, реакции при наличии дис-

комфорта (голод, мокрые пеленки, насильственное пробуждение), скоро-

сти успокоения при устранении раздражающих факторов. Крик грудного

ребенка оценивается по эмоциональности, интенсивности, длительности,

модуляции. Слабый крик или его отсутствие всегда вызывают беспокой-

ство и, как правило, бывают у недоношенных; у доношенных же может

быть следствием реанимационных мероприятий или поражения ЦНС. Раз-

драженный (мозговой) крик сопровождает субарахноидальные кровоиз-

лияния, повышение внутричерепного давления, болевой синдром. Моно-

тонный (неэмоциональный) оттенок крика бывает при метаболических на-

рушениях, гидроцефалии, билирубиновой энцефалопатии. Гнусавый отте-

нок крика свидетельствует о поражении каудальной группы черепных

нервов или надъядерных волокон.

Осмотр головы и шеи: форма головы может быть округлая, брахи-

цефалическая, долихоцефалическая, скафоцефалическая, неправильная,

что связано с изменением конфигурации костей черепа при прохождении

по родовым путям. Окружность головы: в норме составляет 34–36 см у

доношенного ребенка, что на 1–2 см больше окружности грудной клетки.

В течение первых 3 месяцев жизни окружность головы увеличивается до

2 см ежемесячно, в следующие 3 месяца — до 1 см ежемесячно, во втором

полугодии — на 0,5 см в месяц, с года до 5 лет прирост составляет 1 см в

год, а с 5 до 15 лет — 0,5 см в год.

Плотность костей черепа: отметить локальные утолщения костей

свода черепа (дизостозы), которые относят к дизонтогенезам; лакунарные

дефекты костей свода черепа («окончатый» череп), имеющие неясный ге-

нез; истончение костей свода черепа (чаще одной или обеих теменных).

При нарушениях минерализации необходимо дифференцировать с несо-

вершенным остеогенезом.

Швы и роднички: у здоровых детей они обычно находятся на уровне

края костей, их образующих. Размеры большого родничка индивидуальны

и составляют 1–3 см между краями противоположных костей. Маленький

родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Боковые

роднички открыты только у глубоко недоношенных либо являются при-

знаком гидроцефалии. Широкие швы и наличие малого родничка у недо-

ношенных является вариантом нормы. Сагиттальный шов у доношенных

чаще закрыт либо открыт не более чем на 1–2 мм, остальные швы пальпи-

руются на стыке костей.

Осмотр шеи: короткая шея может быть следствием травмы шейного

отдела позвоночника («голова уходит в плечи»); крыловидная шея (про-

дольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по

направлению к плечам) характерна для синдрома Шерешевского–Тернера;

кривошея проявляется асимметричностью напряжения грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, укорочением ее на больной стороне, по-

воротом головы в эту строну, а также компенсаторным удлинением и на-

пряженностью аналогичной мышцы с противоположной стороны.

Черепные нервы

I пара — обонятельный нерв: у детей первых лет жизни не оце-

нивают из-за низкой информативности об ощущениях пациента. При не-

обходимости внимательно наблюдают за поведенческой реакцией ребен-

ка на те или иные запахи. У детей старшего возраста проверка обоняния

проводится так же, как и у взрослых, с закрытыми глазами, каждым но-

совым ходом в отдельности. Обращается внимание на наличие гипосмии,

аносмии, гиперосмии, дизосмии, обонятельной агнозии или обонятель-

ных галлюцинаций.

II пара — зрительный нерв: оценивают остроту зрения, поля зре-

ния, цветоощущение и состояние глазного дна.

Острота зрения: у грудных детей проверяется ориентировочно с

реакции сосредоточения — исследователь оценивает расстояние, с кото-

рого ребенок узнает мать, видит различные предметы, например, игрушки.

Начиная с 3 лет остроту зрения уже успешно можно определить с помо-

щью таблиц с картинками, которые показывают ребенку на расстоянии

5 м вначале при обоих открытых глазах, а затем для каждого глаза в от-

дельности. При этом выявляют наличие амблиопии, амавроза, зрительных

галлюцинаций.

Поля зрения: у ребенка можно точно определить только с помощью

периметра. Однако это исследование нельзя достоверно оценить у детей

младше 6–7 лет. Поэтому, начиная с первого года жизни, определение по-

лей зрения у ребенка проводится только ориентировочно. Для этого ис-

следователь медленно двигает яркую игрушку или бутылочку из невиди-

мого поля зрения ребенка, наблюдая за его реакцией. Ребенок поворачива-

ет голову и глаза к увиденному предмету. О состоянии периферического

зрения можно также судить по ориентации ребенка в окружающей обста-

новке при его передвижении. При оценке полей зрения учитывают кон-

центрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков (ско-

тома), наличие гемианопсии (гомонимная, гетеронимная, битемпоральная,

биназальная, квадрантная).

Цветовое зрение: исследование проводится с 2–3 лет жизни. Ис-

пользуют ярко окрашенные в основные цвета картинки и просят ребенка

показать такую же, какую исследователь ему дает (красную, зеленую).

Оценивают наличие ахроматопсии, дисхроматопсии, дальтонизма.

Глазное дно: исследование проводится с помощью офтальмоскопа у

детей любого возраста. Важна характеристика диска зрительного нерва

(неврит, застой, атрофия) и кровоснабжающих сетчатку сосудов (признаки

ретинопатии).

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый и отводящий

нервы: эти черепные нервы исследуются одновременно. Возраст ребенка

при этом не имеет существенного значения, однако следует помнить, что

у детей до года жизни недоступен выявлению такой важный диагности-

ческий признак, как двоение в глазах. Обращается внимание на ширину

глазных щелей (асимметрия, птоз), наличие косоглазия (расходящегося,

сходящегося), экзо- или энофтальма. Врожденный птоз одного или двух

глаз виден сразу после рождения. У детей первых месяцев жизни часто

встречается сходящееся косоглазие, которое исчезает с возрастом. Для

определения у ребенка объема движений глазных яблок обычно исполь-

зуется яркая игрушка, за которой тот следит глазами вверх, вниз и в сто-

роны. При этом отмечается наличие офтальмоплегии (отсутствие движе-

ний глазных яблок), пареза взора (отсутствие движений глазных яблок в

какую-нибудь сторону) или нистагма при крайних отведениях глазных

яблок (горизонтального, вертикального, ротаторного). Уделяется внима-

ние наличию симптома «заходящего солнца», симптома Грефе, синдрома

Бернара–Горнера. Определяют форму и величину зрачков, реакцию зрач-

ков на свет (прямую и содружественную), реакцию зрачков на конвер-

генцию и аккомодацию.

V пapa — тройничный нерв: проверяется чувствительность кожи

лица, слизистых; болезненность в точках выхода тройничного нерва. Бо-

левая чувствительность на лице ребенка исследуется в симметричных точ-

ках справа и слева в области иннервации всех ветвей тройничного нерва.

Чтобы выявить сегментарные нарушения чувствительности в зонах Зель-

дера, сравнивают чувствительность в областях, расположенных около уха

и около носа, поскольку не рекомендуется использовать в этих целях инъ-

екционные иглы или булавки. Судить о состоянии чувствительности у ма-

леньких детей можно по их общей реакции, по изменению выражения ли-

ца. Для исследования двигательной функции тройничного нерва у ребенка

наблюдают за положением его нижней челюсти при открывании рта, со-

сании, жевании. Поражение жевательных мышц, иннервируемых тройнич-

ным нервом, проявляется отклонением нижней челюсти в сторону пораже-

ния, затруднением сосания, выливанием молока изо рта. У детей 2–3 лет

можно выявить атрофию и слабость жевательных мышц. Исследуют кор-

неальный и конъюктивальный рефлексы, нижнечелюстной рефлекс.

VII пара — лицевой нерв: обращается внимание на равномерность

складок лба, ширину глазных щелей, симметричность носогубных складок

и углов рта, определяется способность ребенка поднимать и нахмуривать

брови, зажмуривать глаза, надувать щеки, свистеть, улыбаться. О функции

лицевого нерва у новорожденных детей судят по ширине глазных щелей,

плотности их смыкания и выраженности носогубных складок во время со-

сания, крика, улыбки. Нарушение вкуса передних двух третей языка. На-

личие слезотечения или сухости глаз.

VIII пара — преддверно-улитковый нерв: оценивают при иссле-

довании слуха, нистагма, координации. Даже у недоношенных детей вы-

являются реакции на звуковые раздражители. В ответ на громкий звуко-

вой раздражитель ребенок закрывает глаза, наблюдаются реакции испуга,

гримаса плача, изменение дыхания, поворот головы в сторону звука (в

норме). Для исследования слуха у новорожденных используется кохлео-

пальпебральный и кохлеопупиллярный рефлексы. К трем годам дети уже

воспринимают шепотную речь на расстоянии 6 м, поэтому остроту слуха

можно исследовать обычными приемами: одно ухо ребенка закрывают ру-

кой, а другое поворачивают к исследователю, после чего тот произносит

шепотом какое-либо слово, которое ребенок должен повторить. Пораже-

ние вестибулярной части нерва у ребенка проявляется головокружением,

нистагмом, нарушением координации движений. Следует помнить, что

головокружение у детей раннего возраста выявить очень трудно.

IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы: функция

этих нервов определяется их значением в координировании акта сосания и

глотания. Их исследование возможно в самом раннем возрасте. Проверя-

ется подвижность мягкого неба, его симметричность, характер глоточного

рефлекса, при котором прикосновение к задней стенке глотки вызывает у

ребенка рвотное движение. Прикосновение к мягкому небу вызывает его

сокращение на стороне раздражения. Глухой или беззвучный голос ребен-

ка может быть вызван слабостью голосовых связок (афония, дисфония).

Если у ребенка во время кормления жидкая пища или молоко выливается

через нос, это указывает на нарушение функции мягкого неба. Наблюде-

ние за кормлением позволяет выявить расстройство глотания (дисфагию).

У более старших детей уже можно определить наличие гнусавого оттенка

голоса при разговоре и исследовать вкус на задней трети языка.

XI пара — добавочный нерв: проверяется возможность поворота

головы в противоположную сторону, поднимание плеч, приведение лопа-

ток к позвоночнику. Обращается внимание на расположение головы по

средней линии; силу, напряжение и трофику грудино-ключично-

сосцевидной мышцы; наличие кривошеи.

ХII пара — подъязычный нерв: исследуется положение языка во

рту, его спонтанная подвижность и движения при сосании. Более старшие

дети (2–3 лет) уже могут сами показывать язык. При этом обращается

внимание на его трофику, наличие фасцикулярных подергиваний, откло-

нение в сторону от средней линии, наличие дизартрии. Наличие рефлексов

орального автоматизма.

Симптомы орального автоматизма: назолабиальный, хоботковый,

сосательный, дистанс-оральный, дистанс-ментальный, ладонно-подбо-

родочный.

Двигательная сфера

Проводится исследование статики и моторики, мышечной силы, то-

нуса, рефлекторной деятельности. У новорожденных движения избыточ-

ные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Спонтанная двига-

тельная активность у здоровых новорожденных детей обычно оценивается

по периодическому сгибанию и разгибанию ног, их перекресте, отталки-

ванию от опоры (рефлекс ползания по Бауэру), движениям рук.

Мышечный тонус является важной характеристикой состояния де-

тей. Для новорожденных характерна флексорная поза. При нарушении

мышечного тонуса необходимо отметить характер этого нарушения (гипо-

тония, атония, гипертонус, спастичность, ригидность). Оценивается объем

активных и пассивных движений в верхних и нижних конечностях.

Оценка мышечной силы у самых маленьких детей производится с

учетом силы, с которой ребенок отдергивает конечности, сопротивляясь

осмотру, а у более старших — согласно тестам по пятибалльной системе

(5 баллов — нет пареза, 4 балла — легкий парез, 3 балла — умеренный

парез, 2–1 балла — глубокий парез, 0 баллов — плегия (паралич).

Важное значение для оценки состояния моторики у детей имеет выяв-

ление мышечных атрофий или гипертрофий. Для атрофии мышц характерно уменьшение их объема. Атрофии могут быть диффузными и локальными.

Указать характер походки и ее нарушения (паретическая, гемипле-

гическая, параспастическая, атактическая, «утиная» походка и др.).

Рефлекторная сфера: у детей раннего возраста исследуются фи-

зиологические рефлексы ребенка первых месяцев жизни, которые фор-

мируют основу для его последующей моторики и в дальнейшем исчеза-

ют. Они получили название врожденных автоматизмов и в течение

первых 2–4 месяцев являются нормой. Их выявление позже этого срока

является патологией.

Оценивают: оральные автоматизмы (ладонно-ротовой рефлекс Баб-

кина, хоботковый, поисковый, сосательный, среднелицевой рефлекс Баб-

кина, щечно-вращательный рефлекс Бабкина, назолабиальный рефлекс);

спинальные автоматизмы (защитный рефлекс; рефлекс опоры и автома-

тической ходьбы; верхний и нижний хватательные рефлексы; рефлекс

ползания Бауэра; рефлекс Моро; рефлекс Галанта; рефлекс Переса.

Сухожильно-надкостничные рефлексы: на верхних конечностях

(рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы; рефлекс с сухожилия трехгла-

вой мышцы; карпорадиальный рефлекс); на нижних конечностях (колен-

ный, ахиллов, медиоплантарный рефлексы). При оценке данных рефлек-

сов необходимо указать степень их вызывания (гиперрефлексия, гипореф-

лексия, арефлексия).

Поверхностные рефлексы: верхний брюшной, средний брюшной,

нижний брюшной, кремастерный.

Патологические рефлексы: кистевые (рефлекс Якобсона–Ласка,

Жуковского, Вендеровича); стопные — разгибательные патологические

рефлексы (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сги-

бательные патологические рефлексы (рефлексы Россолимо, Жуковского,

Бехтерева–Менделя, Корнилова).

Координация движений: выявление расстройств координации

движений у детей раннего возраста представляет немалые трудности. У

детей, родившихся с нарушением функции мозжечка, всегда отмечается

задержка моторного развития. Эти нарушения можно обнаружить, наблю-

дая за тем, как ребенок тянется к игрушке, подносит ложку ко рту, сидит,

стоит, ходит, поскольку проверить симптом Ромберга, пальценосовую, пя-

точно-коленную пробу у детей раннего возраста не удается.

У детей старшего возраста исследуется статическая координация

(проба Ромберга, сенсибилизированная проба Ромберга) и динамическая

координация (пальценосовая, пяточно-коленная пробы, интенционный

тремор, проба на диадохокинез, походка). Обращается внимание на харак-

тер речи (замедленная, растянутая, скандированная).

Экстрапирамидная система: выявление гиперкинезов (тики, тре-

мор, атетоз, хорея, баллизм, дистония, писчий спазм, лицевой гемиспазм,

миоклонус), их локализация, ритм, амплитуда; изменения походки (шар-

кающая, замедленная).

Менингеальные симптомы: у новорожденных детей одним из

ранних признаков раздражения мозговых оболочек являются выбухание

и напряжение большого родничка, симптом «мозгового крика», симптом

Менделя, симптом Бехтерева, симптом подвешивания Лесажа. В более

старшем возрасте исследуется ригидность мышц затылка, симптом Кер-

нига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний).

Чувствительность: в раннем детском возрасте представление о со-

стоянии чувствительной сферы ребенка можно сделать лишь ориентиро-

вочно, учитывая его реакцию на прикосновение или укол. У детей старше-

го возраста можно исследовать болевую, температурную, тактильную чув-

ствительность, суставно-мышечное чувство, вибрационную чувствитель-

ность, чувство давления и веса. Симптомы натяжения (Лассега, Нери,

Мацкевича, Вассермана, точки Вале).

Вегетативная нервная система: при исследовании оцениваются

кожные покровы (окраска, трофические изменения, наличие отеков, пото-

отделение); местный дермографизм (белый, красный, степень выраженно-

сти и распространения). Исследуют вегетативную реактивность (глазосер-

дечный рефлекс Даньини–Ашнера), вегетативное обеспечение (клиноор-

тостатическая проба).

Психическое развитие: у ребенка первых месяцев жизни следует

обратить внимание на общее выражение лица, способность фиксировать

взгляд, следить за игрушкой, реагировать на звуковые раздражения. В

возрасте после года обращают внимание на способность ребенка пони-

мать отдельные слова и простейшие фразы, на знание им предметов

обихода и наличие навыков опрятности. У детей старшего возраста оце-

нивают речь (дизартрия, дислалия, алалия, афазия (моторная, сенсорная,

амнестическая); способность к концентрации внимания; функцию чте-

ния, письма; ориентацию, память, гнозис (распознавание), праксис

(предметная деятельность).

26.Болевой синдром при поражении периферической НС: клинические проявления, неотложная помощь.

Боль - это своеобразное психическое состояние окрашенное эмоциональным фоном, в ответ на действие повреждающего фактора или в его отсутствие.

Боль является неотступным спутником человека. Возникающая в ответ на на повреждающий раздражитель, боль, с одной стороны, является сигналом опасности, но, с другой стороны, длительно существующая боль является причиной мучений и страданий человека.

Рецепторами боли являются свободные нервные окончания (ноцецепторы) на поверхности кожи и слизистых оболочек. От рецепторов импульс передается в спинной мозг к чувствительным клеткам заднего рога. Их аксоны формируют спино-таламический путь, передающий повреждающее действие к зрительным буграм. Здесь происходит первое восприятие боли — таламичские боли. Она очень неприятная, тягостна, мучительная и не поддается точной локализации. За боль, как как биологически важный сигнал опасности, отвечает кора большого мозга в целом. В тоже время эмоциональные оттенки боли, ее переживаемость связаны преимущественно с лобными отделами мозга.

По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.

Ноцицептивная боль связана непосредственно с раздражением болевых рецепторов рецепторов.

•  Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

•  Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С₃-С₄ и Th₁- Th₆, желудок - с Th₆-Th₉, печень и желчный пузырь - с Th₁-Th₁₀ и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

Невропатическая боль возникает в результате паталогического возбуждения нейронов в перефирической или центральной нервной системе, обусловленных поврежнением проводников нервной системы. Импульсы через такие проводники поступают искаженными в результате чего человек испытывает боль даже при легком прикосновении в зоне иннервации данного нерва.

Повреждены могут быть периферические нервы, нервные стволы, нервные сплетения, спиномозговые нервы, спиномозговые ганглии и корешки.

•  Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола, корешка, спиномозгового нерва и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.

•  Иррадиирующие боли локализуется в различных участках, удаленных от патологического очага, передается на участки поверхности тела имеющие общую корешковую иннервацию.

•  Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, возникающая обычно при повреждении крупных нервных стволов. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне.

•  Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры.

Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики.

В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп.

• антидепрессантов,

• антиконвульсантов,

• опиатные анальгетики,

• местных анестетиков.

Возрастные аспекты боли.

Реакция на боль бывает различной в разных возрастных группах. Так в первые часы после рождения новорожденные на уколы реагируют очень слабо, а у недоношенных реакция нередко вообще отсутствует. Постепенно реакция на боль возрастает. Так на 2-3 сутки доношенные новорожденные отвечают на локальные болевые раздражения общими оборонительными или защитными двигательными реакциями, общим беспокойством. К концу первого месяца жизни при покалывании лица ребенок делает попытку дотянутся ручкой к месту раздражения. Общее снижение реакции на боль отмечается в тех случаях, где в последующем формируется олигофрения. В раннем возрасте ребенок крайне редко указывает на точную локализацию боли, она обычно носит распространенный характер. Лишь в раннем и среднем школьном возрасте дети могут точно локализовать болевые ощущения.

Интенсивность боли не всегда способствует выраженности раздражения. На переживаемость боли существенное влияние оказывает психологическое состояние человека, его настроение, тип высшейнервной деятельности, особенности воспитания и различные ситуационные моменты.

27.Люмбальная пункция: показания, противопоказания, патологические ликворные синдромы, пробы Квеккенштеда и Стуккея, их диагностическое значение.

Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора. Производится в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними. Пункцию проводят в промежутке между остистыми отростками позвонков L3 - L4, у детей L5-S1. Забор 3-5 мл.

Показания к проведению люмбальной пункции:

1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.

2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ).

3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах).

4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге.

5. Для спинномозговой анестезии.

Противопоказания проведению люмбальной пункции:

1. Абсолютные противопоказания:

• объемный процесс задней черепной ямки или височных долей;

• дислокация мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие или щель Биша;

2. Относительное противопоказание: наличие на глазном дне застойных дисков зрительных нервов (осмотр окулиста должен всегда предшествовать пункции).

Осложнения люмбальной пункции:

1. Развитие постпункционного синдрома. Возникновение данного синдрома связано со снижением давления ликвора вследствие истечения из пункционного отверстия.

Характерны головные боли, усиливающиеся в вертикальном положении, тошнота, рвота.

Профилактика постпункционного синдрома: применение хорошо заточенных игл, применение местной анестезии перед пункцией, постельный режим после пункции.

Лечение: введение глюкозы, физиологического раствора, применение транквилизаторов, анальгетиков.

2. Появление симптомов вклинения мозга.

Меры, уменьшающие риск данного осложнения:

• За 1,5 часа до пункции вводят диуретики (лазикс 2-4 мл внутривенно/струйно);

• Во время проведения люмбальной пункции головной конец кушетки опускают;

• При частом истечении ликвора не извлекают мандрен, брать на исследование минимальное количество ликвора.

Если во время проведения люмбальной пункции у больного появляется расстройство сознания (изменяется частота пульса, изменяется зрачковая реакция на свет, усиливается неврологическая симптоматика) принимаются следующие меры:

• через пункционную иглу вводят 20,0 теплого физиологического раствора;

• внутривенно струйно вводят дексаметазон до 20 мг;

• внутривенно капельно вводят маннит.

 Определение проходимости подпаутинного пространства:

а) Проба Квекенштедта: в норме сдавление яремных вен повышает ВЧД; при блокаде ликворных путей давление в подпаутинном простран­стве СМ ниже очага поражения не изме­няется (полная блокада) или изменяется незначительно (частичная блокада), поэтому часто­та капель истекающей жидкости не увеличивается или почти не увеличивается.

б) Проба Стуккея: надавливание кулаком на брюш­ную стенку исследуемого в области пупка создает за­стой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, что ведет к повышению давле­ния ликвора в подпаутинном пространстве; в норме прирост давления равномерно распреде­ляется на все подпаутинное пространство, поэтому показания манометра и скорость истечения ликвора изменяются мало; при блокаде подпаутинного пространства измеряемое давление заметно повысится и ток истекаемой жидкости ускорится.

Цвет.Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветна. При ряде патологических состояний (эпидемический энцефалит, туберкулезный менингит, сухотка спинного мозга) она остается бесцветной. Определение слабой окраски ликвора производят путем сравнения ее с дистиллированной водой, налитой в про­бирку такого же диаметра, как и пробирка с ликвором.

Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет цереброспиналь­ной жидкости обусловлен большим содержанием в ней лейкоцитов наблюдается при менингитах различного происхождения, при абсцессах мозга. Красный цвет обусловлен примесью крови (эритрохромия) и может наблюдаться при свежих субарахноидальных кровоизли­яниях, геморрагических инсультах (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), травме мозга. Иногда появление красного цвета ликвора может быть вызвано случай­ной примесью крови при неудачно проведенной пункции. Чтобы решить вопрос о природе эритроцитов, можно использовать пробу с двумя или несколькими пробирками. Если примесь кро­ви является результатом пункции, то 2-я и последующие порции ликвора, взятого в разные пробирки, не содержат эритроцитов или содержат их в значительно меньшем количестве по сравне­нию с 1-ой порцией. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции ликвора содержат примерно одинаковое количество эри­троцитов. Решить вопрос о происхождении крови в цереброспи­нальной жидкости помогают повторные пункции — в случаях кровоизлияний при последующих пункциях появляется ксантохромия. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с при­сутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, биливердин). Иногда ксантохромия может быть ре­зультатом случайной примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют. В случаях, когда ксантохромия была обусловлена примесью эрит­роцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцвет­ной, а эритроциты выпадают в осадок.Микроскопическое исследование цереброспинальной жидко­сти предусматривает определение цитоза,т. е. количества лей­коцитов в определенном объеме, при увеличенном содержании клеточных элементов дифференциацию их состава.

Нормальное содержание лейкоцитов в цереброспинальной жидкости следующее: в жидкости из желудочков мозга и боль­шой цистерны 0—I х 10⁶/л, в люмбальной жидкости 0—5 х 10⁶/л.

У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом посте­пенно падает. У новорожденных до 20—10^б/л, у детей до года 14—15 х 10⁶/л, затем эта величина постепенно падает (приб­лизительно на 1 клетку за год жизни) и к 10 годам составляет 4— 5 х 10⁶/л.

Клиническое значение.Повышенный цитоз (плеоцитоз) на­блюдается при воспалительных поражениях мозговых оболочек различной этиологии и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс и др.), а также при травмах, крово­излияниях, цистицеркозе и др.

28. Электроэнцефалография, эхоэнцефалография, электромиография в диагностике заболеваний нервной системы.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это регистрация электрической активности мозга с поверхности кожи головы.

В норме регистрируются следующие типы спонтанных колебаний:

1. Альфа-ритм – волны с частотой 8-13 Гц и амплитудой 50 мкВ, регистрируются при закрытых глазах в состоянии бодрствования и полного покоя.

2.Бета-ритм – волны частотой 14-30 Гц, амплитудой 20-25 мкВ; наблюдается при деятельности мозга и учащается по мере повышения интенсивности умственной работы. Появляется, если пациент открывает глаза (называется блокадой альфа-ритма).

3. Тета-ритм – колебания частотой 4-8 Гц, амплитудой 100-150 мкВ; регистрируются во время засыпания, поверхностного сна и неглубоком наркозе.

4. Дельта-ритм – колебания с частотой 0,5-3,5 Гц и амплитудой 250-300 мкВ; наблюдаются при глубоком сне и наркозе. Чем ниже частота ритмов ЭЭГ, тем больше их амплитуда. 

При эпилепсии на ЭЭГ появляются специфические изменения (эпилептическая активность) в виде разрядов острых волн и пиков более высокой амплитуды, чем обычные волны. На основании этих данных может установить, какие изменения произошли в мозге, уточнить тип приступов, и, исходя из этого, определить, какие препараты будут предпочтительны при лечении 

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - метод исследования головного мозга с помощью ульт­развука.

Основная цель метода - выявление внутричерепных объ­емных образований (гематом, опухо­лей, абсцессов, кист и т. д.). Эхоэнцефалографическое исследование рекомендуется проводить у всех грудных де­тей и детей младшего возраста, если имеется подозрение на органическое черепно-мозговое забо­левание.

Важное значение ЭхоЭГ имеет при черепно-мозговой травме. Это определяется воз­можно­стью своевременно ди­агностировать наличие тяжелых осложнений в виде внутриче­репных гематом. Метод дает дифференциально-диагиостинеские критерии для уточнения характера остро­го нарушения мозгового кровообращения. К достоинствам метода следует отнести его полную безопасность для боль­ного и возможность неоднократного осмотра в динамике.

Электромиография – это метод регистрации электрической активности мышц

Электромиография используется в диагностических целях, при заболеваниях мышц, а также при функциональных исследованиях двигательного аппарата.

В настоящее время применяются различные варианты подкожных (игольчатых — более информативна) и накожных (поверхностных) электродов. Последние в силу их атравматичности и легкости наложения имеют более широкое применение.

Методы:

Поверхностный (поверхностные электроды)

Подкожный (игольчатые электроды)

Стимуляционный метод — это тип диагностики приводится с использованием игольчатых и поверхностных электродов, вызывающие неконтролируемые пациентом сокращения мускулатуры. Используется если возникают подозрения на нарушения проводимости нервов.

29.Рентгено-компьюторные и магнитно-резонансные методы диагностики в детской неврологии.

Кт в неврологии.

Группа современных диагностических процедур с использованием рентгеновских лучей, которые позволяют получать послойные изображения «срезов» черепа, позвоночника, головного и спинного мозга, которые хорошо отражают особенности реальной структуры перечисленных анатомических структур. Это открывает возможности для диагностики врожденных патологий, травматических повреждений, воспалительных и сосудистых заболеваний, первичных опухолей и метастазов. Для повышения точности изображения при проведении КТ в неврологии дополнительно используются специальные контрастные вещества.

Дополнительные факты. Компьютерная томография в неврологии широко используется для выявления аномалий развития и инфекционных поражений центральной нервной системы, последствий черепно-мозговых травм и повреждений позвоночника, объемных поражений (опухоли, кисты, внутримозговая гематома) и нарушений кровообращения головного мозга. И спинной мозг. С помощью оцифровки они планируют тактику следующего нейрохирургического вмешательства и оценивают его эффективность. При КТ в неврологии используется МРТ, но для сравнения компьютерная томография является более доступным и менее трудоемким методом исследования. На компьютерной томографии более четко отображаются твердые структуры - кости черепа, позвоночник и кальцификации, тогда как МРТ лучше подходит для исследования мягких тканей - веществ в головном и спинном мозге, хрящевые и нервные волокна. Следовательно, КТ часто назначают в процессе диагностики ран и аномалий костей, а также при наличии противопоказаний к МРТ из-за наличия в организме искусственных имплантатов (кардиостимулятор, металл ).

Противопоказания. Поскольку КТ предполагает использование рентгеновских лучей, метод противопоказан беременным женщинам. Процедура не назначается пациентам с массой тела, превышающей максимально допустимые уровни для этого сканера (обычно 120-150 кг). Контрастные препараты во время компьютерной томографии противопоказаны пациентам с аллергией на непереносимость йода, пациентам с почечной недостаточностью, тяжелым диабетом, нарушениями щитовидной железы и миеломой.

Мрт в неврологии.

Высокоинформативный и безопасный метод диагностики, основанный на явлении ядерного магнитного резонанса. Позволяет получать изображения срезов головного мозга, позвоночника и спинного мозга без рентгенологического облучения пациента. Благодаря своей способности отображать структуры мягких тканей, он часто используется для визуализации мозгового вещества, связок позвоночника, межпозвонковых дисков и нервных волокон. Показаниями для МРТ в неврологии являются доброкачественные и злокачественные новообразования головного и спинного мозга, травмы, сосудистые заболевания, грыжи межпозвонковых дисков и другие патологии. Способ информативен в остром периоде инсульта.

Дополнительные факты. Магнитно-резонансная томография в неврологии назначается при подозрении на нарушения мозгового кровообращения, очаги воспаления, травматические повреждения, артериовенозные аневризмы, гематомы, опухолевые процессы и демиелинизирующие заболевания. В острой фазе инсульта геморрагический и ишемический характер инсульта определяется магнитно-резонансной томографией, оценивается риск инфаркта мозга и выясняется необходимость в тромболитической терапии. Использование сканирования целесообразно для оценки состояния межпозвоночных дисков и связок, выявления сужения позвоночного канала и диагностики грыж.   Использование магнитно-резонансной томографии повысило эффективность лечения опухолей головного и спинного мозга благодаря их ранней диагностике, точному определению места новообразования для биопсии, точному моделированию плана операции и мониторингу результатов лечения. Рентгенологический и химиотерапевтический. Если подозревается микроаденома гипофиза или также проявляется неврома слухового нерва, МРТ также показана, поскольку она выявляет эти новообразования задолго до того, как они видны на КТ.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием для МРТ является наличие металлических имплантатов (пластин, штифтов и других металлических конструкций для фиксации отломков, сосудистых зажимов и т. Д. ), Наличие кардиостимулятора или другого сложного устройства в теле пациента. Невозможно обследовать пациентов, масса тела которых превышает максимальный вес, разрешенный для данного МР сканера (обычно до 120-130 кг). Относительными противопоказаниями для сканирования в неврологии являются тяжелое состояние пациента, боязнь скученности, беременность (особенно в первом триместре). МРТ не проводится, если пациент испытывает психические и эмоциональные расстройства (сильная тревога), психические расстройства (психоз, другие патологии, когда пациент не понимает или отказывается следовать указаниям врача) или неврологическое расстройство (например, болезнь Паркинсона).

30.Принципы организации неврологической помощи детям. Вопросы деонтологии в практике детского невролога: врач и больной ребенок, врач и родственники больного.

Центральным звеном системы неврологической помощи детям является кабинет детского невропатолога в детской поликлинике. Основная задача детского невропатолога сводится к выявлению, амбулаторному лечению и учету больных детей. Он также решает вопрос о направлении детей в стационарные учреждения для их более детального обследования и лечения. Кроме того,

детский невропатолог проводит профилактический осмотр детей перед их поступлением в детские учреждения, направляет детей по показаниям в санаторно-курортную и медико-педагогическую комиссии. Детский невропатолог поликлиники также осуществляет учет и диспансеризацию

больных детей. А так же располагать сведениями о больных с отдельными наиболее распространенными нозологическими формами (детский церебральный паралич, судорожные состояния и эпилепсия, нервно-

мышечные заболевания, последствия перинатальной патологии).

Дети с этими же заболеваниями, а также споследствиями нейроинфекций и черепно-мозговых травм, хроническими прогредиентными заболеваниями,

некоторыми невротическими состояниями включаются в систему диспансерного наблюдения, которой в настоящее время придается особенно важное значение.

Детские неврологические отделения создаются на базе республиканских, областных, городских и районных детских больниц. В неврологических стационарах широко используются современные методы диагностики и лечения (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура,

массаж и т .д .) . После обследования и проведения курса лечения ребенок находится под наблюдением детского невропатолога поликлиники или (при показаниях) направляется на санаторно-курортное лечение.

Среди заболеваний нервной системы у детей большую часть составляют ближайшие и отдаленные последствия перинатальной патологии, проявляющиеся задержкой и отставанием психомоторного развития и синдромами органического поражения головного и спинного мозга

(детский церебральный паралич, судорожный синдром, микро- и гидроцефалия, минимальная церебральная дисфункция, олигофрения и т .д.) . При лечении этих заболеваний важна ранняя диагностика и своевременная терапия, в связи с чем особое внимание уделяется неврологической помощи новорожденным, а также детям грудного и раннего возраста. С этой целью в родильных домах отводятся специализированные палаты для новорожденных, перенесших гипоксию, с травматическим повреждением головного мозга, для детей ≪группы риска

Крайне желательно, чтобы эти дети осматривались педиатром, прошедшим соответствующую подготовку, или детским невропатологом. Если результаты клинического и лабораторного исследования не дают оснований

предполагать выраженную церебральную патологию, ребенка выписывают домой под наблюдение педиатра и детского невропатолога. Последний должен осматривать ребенка один раз в два-три месяца на первом году его

жизни и один раз в полгода — на втором году, а далее — по мере надобности.

При наличии у ребенка выраженной церебральной патологии его переводят в отделение для новорожденных с поражением нервной системы. К сожалению, у нас в стране пока мало таких отделений, поэтому детей обычно помещают в отделения патологии новорожденных, где для них выделены специальные палаты. В этих отделениях, помимо невропатолога и педиатра со специальной подготовкой, должны работать массажисты.

После выписки из отделения ребенок поступает под наблюдение невропатолога детской поликлиники, участкового педиатра и соответствующего специалиста (хирурга, методиста ЛФК и пр.). Если же лечение в отделении не дает нужного эффекта, ребенка направляют в

неврологическое отделение для детей раннего возраста (если таковое имеется) или в обычное детское неврологическое отделение. Здесь назначают более интенсивный курс восстановительной терапии, сочетая его с периодическим пребыванием больного в домашних условиях.

Уже к концу первого года жизни, а чаще на втором, можио оцепить степень тяжести заболевания. Плохой прогноз бывает прежде всего у детей, у которых отмечаются микроцефалия, тяжелые формы гидроцефалии

и спинальных нарушений, церебральный паралич в виде двойной гемиплегии, частые судорожные припадки, вторичная задержка психического и речевого развития, органические изменения нервной системы, вызванные поствакцинальными и другими формами менпнгоэнцефалита. Такие дети (при согласии родителей) направляются

в дома ребенка и находятся там до 4 лет. Затем их переводят в интернаты социального обеспечения (специализированные учреждения для детей с органическими изменениями головного мозга). В дома ребенка направляются также дети с более легкими проявлениями заболеваний

нервной системы, когда родителям трудно обеспечить уход за ними (мать-одиночка, родители — учащиеся, тяжелое заболевание матери и т.д.).

Дети с глубоким органическим изменением нервной системы могут быть помещены и в специализированные интернаты ясли.

После соответствующего лечения ребенок может быть либо выписан домой, либо переведен в интернат Министерства социального обеспечения, где остается до 18-летнего возраста. В интернаты направляются (с согласия родителей) и дети, заболевшие в любом возрасте и оказавшиеся некурабельными и не имеющими возможности в

связи с нарушениями речи, движений и психики посещать детские учреждения.

Дети, не способные вследствие заболевания к социальной адаптации, считаются инвалидами детства.

Иногда под влиянием соответствующего лечения состояние ребенка улучшается и он может посещать детское учреждение. Такие инвалиды детства подлежат обследованию каждые 2 года. Они составляют группу А.

Некоторые же больные не поддаются лечению, и тяжесть

органического поражения нервной системы исключает у них какие-либо виды деятельности. К таким последствиям приводят выраженная микро- и гидроцефалия, осложненная параличами, психическими и речевыми

нарушениями, детский церебральный паралич в формах двойной гемиплегии, двойного атетоза и др. Эти больные объединяются в группу Б. И находятся в специализированных детских садах(для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата, речевыми нарушениями и т.д.).

Функционирует также ряд детских неврологических санаториев с определенным целевым назначением. Так, имеются санатории для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата, куда направляются больные с

последствиями ортопедической патологии и относительно легкими двигательными нарушениями, возникшими в результате тех или иных неврологических заболеваний.

Большое число санаторных коек выделено для детей с церебральными параличами. В эти санатории принимаются дети с двигательной и речевой патологией средней и легкой тяжести. В санаториях широко применяются

методы восстановительной терапии, в том числе речевых нарушений и познавательной деятельности. Сроки пребывания больных детей в санаториях обычно составляют 3—4 месяца. Как правило, детям с неврологическими заболеваниями следует назначать повторные курсы санаторного лечения не менее одного раза в год.

Обучение больных, страдающих неврологическими заболеваниями или их последствиями, осуществляется в специальных школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата либо с церебральными параличами, а также в школах для детей с нарушениями

развития речи. Вопрос о направлении детей в эти школы решает медико-педагогическая комиссия.

Вначале дети в возрасте 7—8 лет направляются не в 1-й, а в подготовительный класс, где определяется их способность к дальнейшему образованию по программе массовой школы. В случае выявления у ребенка нарушения интеллекта его направляют в школу для детей с

церебральными параличами и олигофренией в степени дебильности.

Врачебная этика и медицинская деонтология представляют собой нравственные нормы и попятия, определяющие поведение медицинского работника, его взаимоотношения с больным и его родственниками.

В силу того что детский невропатолог нередко имеет дело е тяжелыми, часто необратимыми органическими поражениями головного мозга, которые могут привести к глубокой двигательной и психической инвалидизации ребенка, ему приходится не только оценивать прогноз,

но и давать советы родителям, как поступить с ребенком в каждом конкретном случае. Поэтому детский невропатолог должен хорошо знать основные положения врачебной этики и деонтологии с учетом особенностей своей специальности.

Между взрослым больным и больным ребенком существует большая разница. Взрослый чаще всего, осознавая всю тяжесть своего заболевания, активно противоборствует ему, подавляет страх перед угрожающей

опасностью, избегает отрицательных эмоций. Больной же ребенок, находясь в лечебном учреждении, тяжелее взрослого переживает отрыв от семьи, от знакомой обстановки.

Кроме того, при назначении детям ряда диагностических и лечебных мероприятии необходимо получить согласие родителей или опекунов.

Зачастую у детей развиваются тяжелые поражения нервной системы. Это осложняет обстановку в семье, приводит к трудностям в материальном и психологическом плане. Вот почему детский невропатолог, соблюдая

врачебную этику и медицинскую деонтологию, должен иметь в виду не только больного ребенка, но нередко — и в значительно большей степени — его родителей.

Наконец, следует отметить, что в детской неврологической практике могут возникать такие сложные ситуации с этической и деонтологической точек зрения, что найти единственно правильное решение бывает чрезвычайно

трудно. Мнения специалистов в данном случае могут не совпадать, и тогда лечащему врачу приходится брать ответственность на себя и поступать так, как велят ему собственные профессиональные и моральные качества.

При этом ему необходимо учитывать состояние больного ребенка, поведение родителей, интересы общества.

Первая встреча врача с больным ребенком происходит, как правило, в поликлинике. Родители ребенка полны чувства тревоги. Они буквально ≪ловят≫ каждое слово врача, присматриваются к выражению его лица, к

мимике. Поэтому врач должен быть особенно внимательным, спокойным, доброжелательным. Иногда диагноз, как говорят, можно поставить ≪от двери≫, но врач не должен проявлять в этом поспешность. Быстрое решение свидетельствует не о его высокой квалификации, а об отсутствии выдержки, такта. Нужно помнить и о том, что родителям иногда уже известен диагноз и они пришли посоветоваться, узнать мнение врача относительно прогноза.

Врач должен соблюдать обычную последовательность приема (расспросы о жалобах, сбор анамнеза, осмотр ребенка, беседа с родителями о характере заболевания, о прогнозе дальнейшего развития ребенка, о лечении). Она поможет ему получить представление о родителях, об обстановке в семье, в подходящей форме высказать заключение о характере заболевания и его прогнозе.

Особого внимания заслуживает тактика поведения врача в случаях глубокого поражения нервной системы ребенка. Прежде всего следует помнить, что нередко безнадежность состояния ребенка оказывается ложной. Поэтому делать заключение о тяжелом прогнозе можно

только при наличии у больного грубых аномалий развития головного или спинного мозга, явно выраженной микроцефалии, при тяжелых длительно существующих параличах и т. д. Говорить об этом следует с большим

тактом и сочувствием. Необходимо также помнить, что родители не всегда морально подготовлены к ≪приговору≫ врача. В этих случаях разговор о безнадежном прогнозе заболевания лучше отложить, чтобы дать им

возможность постепенно самим убедиться в этом. Прав да, существует мнение, что о неблагоприятном прогнозе развития ребенка следует говорить сразу же, чтобы не вселять родителям надежду. Известная доля смысла в этом есть, но мы все же полагаем, что говорить со всей

откровенностью можно лишь в том случае, если в семье имеются еще здоровые дети.

Мнение о состоянии ребенка нужно высказывать в присутствии обоих родителей. Недопустимо просить кого-нибудь одного из них задержаться для более откровенного разговора.

При неврологическом заболевании ребенка всегда встает вопрос о причинах поражения нервной системы, и здесь от врача требуется особый такт. Естественно, при наличии предшествующей травмы, инфекционного заболевания особых трудностей в решении данного вопроса не возникает. Однако частой причиной нарушений в развитии ребенка являются отклонения в течении беременности матери (различные заболевания, токсикозы, травмы, действие химических и лекарственных веществ и

пр.). Поэтому разговоры на эту тему лучше вести толькос матерью. Если при осмотре ребенка присутствует отец или бабушка со стороны отца, заострять внимание на упомянутых подробностях не следует, чтобы не создать недоброжелательную атмосферу по отношению к матери и не породить у нее чувства вины перед ребенком.

При нормальных взаимоотношениях родителей этот нюанс не имеет большого значения, но в случаях каких-то семейных неполадок неосторожное лишнее слово врача может способствовать распаду семьи.

В случае обнаружения у ребенка наследственного заболевания нервной системы врач должен разъяснить родителям механизм передачи признаков, его сложность и неуправляемость, чтобы поддержать их морально и убедить в том, что они не виноваты в болезни ребенка.

Вместе с тем необходимо высказать предположение о возможности облегчить его состояние с помощью медикаментозных и коррекционно-педагогических мероприятий.

При поступлении ребенка в стационар врач должен заручиться согласием родителей на любые необходимые методы исследования. Бытует представление об опасности таких исследований, как люмбальная пункция, пневмоэнцефалография и т. д. Врач обязан в доступной

форме объяснить родителям цель этих исследований и рассеять мнение о их явно преувеличенной опасности. Это, конечно, не касается случаев, когда то или иное исследование производят по жизненным показаниям.

Детский невропатолог нередко решает вопрос, всегда ли целесообразно стремиться сохранить жизнь ребенку с глубокими изменениями нервной системы, которые обязательно обрекут его на тяжелую инвалидность. Некоторые считают, что жизнь следует пытаться сохранить в любом случае, независимо от глубины поражения нервной системы. Другие же полагают, что решение вопроса относительно сохранения жизни зависит от того, насколько больной в дальнейшем может стать полноценным

членом общества, не окажется ли он обузой для него.

Так, у подавляющего большинства больных детей с врожденной грыжей спинного мозга развивается необратимый паралич нижних конечностей, отмечается недержание кала и мочи, а в отдельных случаях и умственный

дефект. Вопрос о хирургическом вмешательстве у таких детей встает вскоре после их рождения, поскольку грыжевой мешок обычно разрывается и ребенок погибает от присоединившегося менингита. Операция сохраняет ему жизнь, но обрекает па тяжелые физические и моральные страдания как его самого, так и родителей.

В литературе описаны случаи, когда родители спустя несколько лет после операции сожалели о том, что ребенку сохранили жизнь. Однако часто родители не могут полностью оценить всю тяжесть недуга у их новорожденного, не представляют достаточно отчетливо, что их ждет в будущем, и настаивают на операции. Хирург в таких случаях сам принимает решение, оперировать или не оперировать ребенка, не советуясь с родителями.

Большая ответственность ложится на врача и в случае асфиксии новорожденного, и тут важно установить, как долго следует проводить оживление. Ведь долг врача не только сохранить ребенку жизнь, но и обеспечить ему максимальное здоровье в будущем. В настоящее

время методы оживления позволяют предотвращать необратимые изменения нервной системы; необходимо лишь выявить противопоказания для длительного оживления.

Это грубые врожденные аномалии головного и спинного мозга, массивные кровоизлияния в головной мозг.

Еще сложнее решать вопрос о длительности реанимационных мероприятий, когда у ребенка наступила клиническая смерть. Невропатологам, к сожалению, иногда приходится видеть несчастных детей, оживленных после клинической смерти, в состоянии децеребрационной ригидности. В. А. Неговский (1971), к примеру, считает

реанимацию целесообразной и обоснованной лишь при наличии возможности для восстановления жизненно важных функций организма. Важнейшим же условием для этого является полноценность функции головного мозга. Однако медицина пока не располагает надежными

критериями, которые бы позволяли судить о нормальном

функционировании мозга.

Невропатологу нередко приходится наблюдать своеобразную ситуацию в семье, где имеется ребенок с т я желым хроническим страданием нервной системы. В т а ких семьях мать часто сосредоточивает внимание только

на больном ребенке. У нее появляется гипертрофированное материнское чувство, доходящее до болезненного влечения к больному ребенку. Сознавая эту ненормальность, она тем не менее не может ничего изменить. Ч а сто отец оставляет семью, и это еще более усугубляет

обстановку. В этих условиях нужны многократные беседы врача с матерью, терпеливое разъяснение не совсем правильного ее поведения. При разладе родителей вр а чу часто бывает необходимо побеседовать с отцом ребенка, особенно когда он устраняется от забот по дому.

Следует лишний раз подчеркнуть, что врачи и весь медицинский персонал, работающие в детской неврологии, должны проявлять особую чуткость и внимание как в отношении к больным детям, так и к их родителям.

31.Принципы амбулаторного лечения, профилактика заболеваний НС у детей.

Диспансеризация состоит из нескольких важных этапов, которые тесным образом связаны друг с другом:

• охрана плода ещё до его зачатия;

• скрининги беременных;

• наблюдение за ребёнком на первом году жизни;

• наблюдение за состоянием и развитием ребёнка в динамике от 1 года до 18 лет.

Обеспечивают ДН педиатр и иные узкие специалисты участковой поликлиники, включая невролога.

ДН здоровых детей необходимо для того, чтобы обеспечить правильное и адекватное нервно-психическое развитие детей раннего возраста и более старших детей, предотвращение развития неврологических заболеваний, а также выявление состояний, способствующих развитию болезней нервной системы.

Схема диспансерного наблюдения детей составляется и осуществляется на практике в основном педиатрами участковых поликлиник. Если педиатр выявляет минимальные нарушения в работе нервной системы, он направляет ребёнка на консультацию детского невролога. Например, при невозможности удерживать головку ребёнком 3 месяцев, у   которого нет реакции на окружающий мир, или же у полугодовалого ребёнка нет желания учиться сидеть, консультация невролога необходима немедленно, чтобы не пропустить тяжёлую психоневрологическую патологию.  

Если следовать такому подходу, можно   значительно улучшить обнаружение неврологических проблем у детей на ранних этапах.

Если врач обнаружил некие органические поражения центральной нервной системы у   ребёнка, проводится постановка маленького пациента на учёт к неврологу. Неврологическая патология активно лечится и после лечения назначаются реабилитационные мероприятия, дабы предотвратить развитие осложнений основной патологии.

В условиях поликлиники невролог может назначит курс массажа, физиотерапии, назначить препараты допустимые для применения в условиях дома и поликлиники.

Обязательно наблюдаются дети, которые во внутриутробном периоде развития и сразу после рождения испытывали какие-либо проблемы со здоровьем травматического, гипоксического (испытывали недостаток кислорода), инфекционного и токсического происхождения. Кроме того, обязательно организовывается диспансерное наблюдение за детьми с врождённой наследственной патологией, детским церебральным параличом, эпилепсией, гидроцефалией, остаточными явлениями после оперативного вмешательства   на головном и спинном мозге, неврозоподобными состояниями и собственно неврозами. Для каждого из этих заболеваний чётко прописана периодичность осмотров у того или иного специалиста.

32.Классификация и общая характеристика менингитов у детей, диагностика на догоспитальном этапе.