Проводящие пути

1. Проекционные: центростремительные и центробежные.

Развитие центробежных ---------------------------- путей в онтогенезе идет в направлении ------------------ целенаправленных двигательных актов и адекватных состояний автоматизированного и произвольного движения.

Основное свойство проекционных путей - направленность информации.

Б. Комиссуральные - анатомический субстрат для обеспечения корней деятельностью конечного мозга, устанавливается взаимосвязь между двумя полушариями. Развитие в онтогенезе идет с образованием

Поле №45 – центральный отдел нижней лобной извилины – при его поражении вокальная амузия, аграмматизм (утрата способности к составлению осчмысленных предложений из отдельнызх слов).

Уровни интеграцйии коры.

1-я сигнальная система – деятельность отдельных анализаторов; первичные этапы гнозиса и праксиса.

2-я сигнальная система – системы различных анализаторов, осмысленное восприятие и осознанное отношение к внешнему миру; пречевой гнозис и праксис.

Высший укровень интгерации – сложный анализ и синтез, память и мышление.

Функции памяти: фиксирование информации (запоминание), получение необходимых сведений (воспоминание), перемещение потока информации из блоков опративной памяти в блоки долговременной памяти и наоборот.

Расстройства памяти: качественные (парамнезии – ложные воспоминания, псевдореминисценции –конфабуляции) и количественные (гипермнезии и гипомнезии общие и островчатые (лакунарные))

1. расстройства запоминания;

2. нарушение воспоминания.

Расстройства мышления:

1. ускорение;

2. замедленность;

3. разорванность;

4. бессвязность;

5. обстоятельность – склонность к детализации;

6. деменция;

7. бред.

Симптомы раздражения коры головного мозга.

1. Раздражение передней центральной извилины – припадки начинаются с группы мышц, в которой следуют пути от пораженных отделов извилины; Джексоновская эпилепсия – начало с отдельных мышц и затем распространение на другие группы мышц с возможной генерализацией.

2. Раздражение заднего отдела средней лобной извилины – поражение поля №8 – припадок начинается с поворота головы и глаз в противоположную сторону.

3. Раздражение заднего отдлела верхней лобной извилины (переднее адверсивное поле) – внезапная судорога сразу всей проивоположнойц мускулатцуры и утратой сознания. Адверсивный припадок.

4. Раздражение оперкулярной области (книзу от центральной извилины) – ритмические жевательные, глотательные звуки, чмоканье, кряканье, чавканье, икота.

5. Раздражение задней центральной извилины – приступы «чувствительной» Джексоновской эпилепсии; парастезии в обалсти, противопложной праздражаемому отделу; есть чувствительная аура; при иррадиации возбуждения на переднюю центральную извитлину – тонико-клонические судороги противопложной конечности.

6. Раздражение заднего адверсивного поля (верхняя теменная долька) – внезапные приступы парастезии всей противоположной стороны тела, вслед за этим – судороги всей прротивоположной мускулатуцры тела.

7. Раздражение затылочной доли – зрительная аура (галлюцинация); поворот глаз и головы в противопложную сторону.

8. Раздражение височной доли – верхняя височная извилина – слуховая аура;поварот глаз и головы в противоположную сторону. Если очаг в uncus hypocampus , то начинается с обонятельной ауры.

9. Раздражение ретроцентрального поля – клоническуие подергивания отдельных частей тела.

Паралич Тодда – временный парез противоположной конечности в послеприступный период.

Булбарный паралич – симптомокомплекс двигательных расстройств при поражении 9,10,12 ядер черепно-мозговых нервов, их связей в стволе или самих нервов при двустронних очагах в продолговатом мозге.

1. Парез и паралич языка, атрофия языка.

2. Расстройства речи – дизартрия – расстройство артикуляции речи (глухая, смазанная, с нгосовым оттенком – назолалия).

3. Нарушение глотания – дисфагия.

4. Выливание жидкости через нос.

5. Афазия и афония.

6. Фибриллярные подергивания языка – явления периферического пареза.

7. Затруднение дыхания.

8. Снижение глоточного и небного рефлексов.

9. Свисчание мягкого неба.

10. При вовлечении в процесс вегетативных ядер блуждающего нерва – расстройства дыхания и сердечной деятельности.

11. Рвота и икота.

Псевдобульбарный паралич.

В 1873 году описал Magnus. В 1877 году Lepine R. предложил термин.

Это симптомокомплекс бульбарных расстройств при двухстороннем поражении центрального двигательного неврона (от передней центральной извилины до ядер каудальной группы черепно-мозговых нервово – 9,10,12- tr. Corticobulbaris).

1. Ситмптомы бульбарного паралича.

2. Рефлексы орального автоматизма.

3. Цетральный паралич.

4. Нет атрофий и фибрилляций языка.

5. Эмоциональное слабодушие, насильственный смех, плач.

6. Частично может поражаться каудальная часть ядра 7 нерва.

7. Нет реакций перерождения.

8. Повышается глоточный и нимжнечелюмстной рефлексы.

Варианты развития бульбарного паралича:

1. Инсультообразный – при остром нарушении МК;

2. Апоплексический - в результате поражения проводящих путей в продолговатом мозге (могут альтернирующие синдромы);

3. Компрессионный - при опухолях, гематомах ЗЧЯ.

Поражение лимбического комплекса – медио-базальных отделов головного мозга (g. Hippocampi, septi pellucidi, g. Cinguli, g. Fornuicatus).

По филогенезу лимбическая система делится на :

1. Палеокортекс – гиппокамп, грушевидная извилина (пириформная), периамигдалярная кора, энториальная область, обонятельная луковица, обонятельный тракт, обонятельный бугорок.

2. Парааллокортекс – g. Cinguli, лимбическая доля Брока – миндалевидный комплекс, перегородка, передние ядра таламуса, ретикулярная формация срекднего мозга.

Центральные звенья лимбической системы – гиппокамп, миндалевидный комплекс.

Афферентные пути к миндалине: от обонятельного бугорка, перегородки, пириформной коры, височного полюса, орбитальной коры, передней части островка, интраламинарных ядер таламуса.

Эфферентные пути миндалины:

1. дорсальный – через stria terminalisк переднему гипоталамусу;

2. вентральный – в височную кору, островок и к гиппокампу.

Афферентные пути к гиппокампу от лобно-височной коры, островка, поясной извилины, от перегородки – идут через диагональную связку Брока (соединяет ретикулярную формацию среднего мозга с гиппокампом).

Эфферентные пути гиппокампа: пучок Вик'д-Азира –tr. Mamillotalamicus- к переднему и интраламинарному ядрам таламуса.

Сущесвтует два функциональных круга лимбической системы:

1. Большой круг Пепеца (Papez J.1937) – гиппокамп-свод-перегородка-сосцевидные тельца-таламус-поясная извилина-гиппокамп.

2. Малый круг – миндалина-конечные полоски (stria terminalis)-гипоталамус.

H. Gastant, H. Lammers(1961) выделили базальную часть лимбической системы и собственно лимбическую часть.

По анатомо-функциональной классификации выделяют:

1. оромедиобазальную часть – регулирует вегетативно-висцеральные функции, поведенческие акты, связанные с пищей и половой функцией;

2. заднюю часть – отвечает за мнестические процесс.

P. McLean предлагает выделять:

1. ростральную часть – орбитальная и островковая кора, височный полюс, грушевидная извилина; обеспечивает сохранение жизни данного индивидуума;

2. каудальная часть – перегородка, гиппокамп, поясная извилина; обеспечивают сохранение вида в целом, регулируют генетические функции.

K. Pribram (1954) выделил подсистемы лимбической системы:

1. первичная обонятельная – обонятельная луковица, обонятельный бугорок, диагональный пучок, кортико-медиальные ядра миндалины;

2. подсистема, обеспечивающая обонятельно-вкусовое восприятие, метаболические процессы и эмоциональные реакции – перегородка, базально-латеральные ядра миндалины, лобно-височная базальная кора;

3. подсистема, участвующая в эмоциональных реакциях – гиппокамп, энториальная кора, поясная извилина.

Ретикулярная формация ствола головного мозга.

Наиболее значимые ядра РФ: а) латеральное ретикулярное ядро – латеральнее и книзу от нижней оливы; б) ретикулярное ядро покрышки моста Бехтерева – дорсальное собственное ядро моста; в) парамедианное ретикулярное ядро – около срединной линии; г) ретикулярное гигантоклеточное ядро – от оливы до уровня ядер 7 пары ЧМН; д) каудальное и оральное ретикулярные ядра моста.

Нисходящие пути РФ, непроецирующие на мозжечок:

1. ретикулоспинальный;

2. вестибулоспинальный;

3. руброспинальный;

4. тектоспинальный.

Восходящие пути РФ – начинаются в медиальных отделах моста и продолговатого мозга и в составе центрального пучка покрышки достигают таламуса, гипоталамуса, перегородки.

Нисходящие пути к РФ:

1. от лобно-теменно-височной коры с пирамидным трактом;

2. из гипоталамуса – продольный задний пучок;

3. из сосцевидно-покрышечного пучка от сосцевидных тел;

4. из текторетикулярного пути.

В.В.Михеев (1969) различает в лимбической системе:

1. лимбическую кору (поясная извилина) – а) передняя лимбическая подобласть – связана с лобной и преценральной корой; б) задняя лимбическая подобласть – связана с теменной и затылочной корой, а также с корой аммонова рога;

2. гиппокамп – fornix, fascia dentata, g.hyppocampus.

Самая наружная часть гиппокамповой борозды – subiculum; fascia dentataпримыкает к ней.

Taenia tecta состоит из двух отделов: надмозолистого и субгенуального (у вентральной поверхности мозолистого тела)- это переход от старой к новой коре.

Филимонов (1957) считал, что пресубикулярная область окружает старую кору и разделена на височный, задний, надмозолистый, субгенуальный отделы.

Энториальная область снаружи ограничена задней ринальной бороздой; кнутри немного не доходит до гиппокампальной борозды –g.dentatus.

Пути гиппокампа:

• продольные волокна свода – проекционные пути гиппокампа – начинаются от пирамидных клеток аммонова рога через свод к прозрачной перегородке, к сосцевидным тельцам, а от них к переднему ядру таламуса, в поясную извилину и снова в гиппокамп (круг Пейпеца);

• от хзубчатой извилины –к ядру диагонального пучка, к дорзальным ядрам гипоталамуса;

• поперечные волкна свода – комиссуральные волокна, соединяют два гиппокампа.

3. Миндалевидный комплекс, подкоковые ядра. Миндалевидное ядро лежит в передних отделах височной доли; его волокна идут через переднюю комиссуру к противоположному минадлевидному ядру, к прозрачной перегородке, в гипоталамус, к воронке гипофиза.

4. Диэнцефальная область – дно третьего желудочка, пучок Вик'д-Азира. К инфундибулярной области гипоталамуса идут влокна от гиппокампа и перегородки через свод; а от миндалины – через конечные полоски. Ядро уздечки получает волокна от прозрачной перегородки и латеральной области гипоталамуса.

Кровоснабжение лимбической системы:

Гиппокамп – свод от глубоких ветвей ПМА; передняя треть гиппокамповой извилины – глубокие ветви СМА; ветви передней ворсинчатой артерии – перешеек гиппокамповой извилины, зубчатую фасцию; ветви ЗМА – снабжают область головки морского коня; a.calcarinaпересекает гиппокамповую извилину; передняя нижняя височная артерия – нижнею поврехность извилины морского коня.

Миндалины – СМА, передняя ворсинчатая артерия.

Ядра Таламуса – ПМА, из СМА- a. lenticulooptica; передняя ворсинчатая к медиалному ядру таламуса; ЗМА, ЗСА.

Оосбенности сосудов, кровоснабжающих лимбическую область:

• отделяются от основного ствола под прямым углом;

• на всем протяжении имеют одинаковый диаметр;

• мало ветвятся до области васкуляризации;

• не имеют конечных ветвей глубинных отделов мозга, поэтому в условиях измененной гемодинамики даже при наличии обильных капиллярных анастомозов, не обеспечивают коллатерального кровообращения.

Нарушается висцеро-вегетативный компонент реакций на раздражение, изменяется влияиние обонятельных раздражений на эмоциональную сферу и деятельность ряда органов; нарушение памяти без нарушения других психических функций – нарушение памяти модально-неспецифического характера. Снижение памяти на теекукщие события, при этом конфабуляций нет.

При поражении медио-базальных отделов коры – снижение тонуса, акинетичесукие состояния, быстрая истощаемость, депрессия, тоска, страх.

Псевдореминисценции – ложные воспоминания.

Поражение роландовой области (передние и задние центральные извилины).

Выпадает двигательная или чувствительная функция на проитвоположной стороне. Яваления центральногь паралдича. Поражения более ограничены –0 моноплегия.

При раздражении- судороги тонического или /и клонического типа – корковая, джексоновская эпилепсия.

Поражение задней центральной извилины – утрата суставно-мышечного чувства, утрата болевой, температурной чувстительности – все это на противоположной стороне. Грубые болевые и температурные раздражители создают плохо локализованные, иррадиирующие, долго длящиеся ощущения – гиперпатия.

Поражение лобной доли.

Если у правшей очаг в правом полушарии – недоминантном – может и не быть отчетливого выпадения функций.

1. Паралич взора в противоположную очагу сторону– больной "смотрит на очаг"; если сохраняются симметричные зоны в другом полушарии – может быть отклонение головы и глаз в противоположную сторону. При раздражении области поворота головы и глаз – судорожное подергивание глаз и головы в противоположную пораженному полушарию сторону (джексоновская эпилепсия).

2. Лобная атаксия – расстройства стояния и ходьбы, хотя нет параличей и тонус в норме. Астазия – падает в вертикальном положении. Абазия – удерживаясь на ногах, ходить не может. Неустойчивость походки.

3. Локализация процесса на наружной поверхности предцентральной извилины вызывает преимущественно парез верхней конечности, мимической мускулатуры и языка с противоположной стороны – лингвофациобрахиальный парез. При поражении медальной поверхности извилины – парез стопы контралатерально. Геми-моноплегия обычно в сочетании с центральным парезом мышц лица и языка.

4. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу – при поражении парацентральной дольки.

5. При поражении передних отделов лобной доли с отсутствием пареза конечности и лицевой мускулатуры может быть оасимметричная иннервация мимических мышц при эмоциональных реакциях больного – "мимический парез лицевой мускулатуры" – так как нарушаются связи с таламусом.

6. Пароксизмальные расстройства:

• приступы лобного автоматизма – пароксизмальные расстройства психики: немотивированное автоматическое совершение координированных действий;

• малые эпилептические припадки, связанные с выключением сознания на короткий срок.

7. Гомолатеральная гипосмия – при поражении основания лобной доли.

8. Персеверация действия – инертные повторения.

9. Каталептоидные позы.

10. Мозжечковые нарушения – так как есть связи с противоположным полушарием мозжечка (tr. Corticopontocerebellaris)– на противоположной стороне; мимопопадание при пальце-носовой пробе на противоположной стороне, пошатывание в противоположную сторону.

11. Хватательные феномены – как проявление экстрапирамидных нарушений: феномен Янишевского –"автоматическое" хватание, "навязчивое хватание", "бульдожий рефлекс".

12. Феномен "сопротивления" (противодержания) – чаще при двусторонних поражениях; напряжение антагонистических мышц при пассивных движениях. Феномен Кохановского – противодержание при поднятии верхнего века.

13. Расстройства психики – апатико-абулический вариант (апатия, торпидность, ослабление памяти, снижение инициативы – синдром Вигцельшахта) и эйфорический вариант (склонность к плоским шуткам - мория, неряшливость, эйфория).

14. Изолированный центральный парез противоположной очагу лицевой мускулатуры без других пирамидных расстройств; симптом Венсана – "лобный фациалис".

15. Моторная афазия – при поражении левой лобной доли (правой у правшей) области Брока. В отличие от дизартрии больной свободно двигает языком и губами.

16. Амузия – при поражении центральных отделов нижней лобной извилины.

17. Аграфия – но больной с анартрией (паралич языка) может писать, понимает речь, понимает написанное.

18. Рефлексы орального атвоматизма.

19. Лобная апраксия – незавершенность действий, нерациональность двигательных актов.

20. Экстрапирамидные симптомы – при вовлечении в процесс головки хвостатого ядра.

Поражение теменной доли.

"Интерпариетальный" синдром – при поражении задней части левой угловой извилины у правшей – синдром Герстмана:

• пальцевая агнозия;

• алексия;

• аутотопагнозия;

• акалькулия;

• нарушение правой-левой ориентации;

• идеаторная апраксия;

• аграфия;

В основе синдрома – расстройства сочетанной деятельности тактильного, кинестетического и зрительного анализаторов.

При разрушении глубоких отделов теменной доли – нижнеквадрантная гемианопсия.

Синдром Герстмана развивается не только при локализации процесса в области угловой извилины, но и при процессе в теменно-височно-затылочном стыке. В этом случае прибавляется еще астереогнозия, сенсорная и амнестическая афазия, гемианопсия.

При поражении поля №39 слева теменной доли – идеаторная апраксия – нарушается выполнение действий по замыслу.

При поражении поля №40 слева – конструктивная апраксия – нарушение построения целого из отдельных частей.

Поражение височной доли.

В височной доле находятся корковые отделы слухового (верхняя височная и поперечная извилина), статокинестетического (граница височной, затылочной и теменной долей), вкусового (кора вокруг островковой дольки) и обонятельного (парагипокампальная извилина) анализаторов.

1. При поражении медиобазальных отделов – приступы висцеральной ауры (кардиальные, эпигастральные).

Синдромы при поражении лимбической системы.

1. Нарушение обоняния – обонятельные ауры в виде припадка или пароксизма;

2. Нарушение слуха – гиперакузия;

3. Синдром височной эпилепсии – полиморфизм проявлений; аура в виде аффективного расстройства (страх, тоска, тревога); висцеро-вегетативная аура; оперкулярные автоматизмы; большие эпилептические припадки;

4. Нарушение эмоций – тенденция к депрессии и снижению эмоционального тонуса;

5. Вегетитаинвые расстрйоства – изменение терморегуляции, выодного обмена, потоотделение нарушается;

6. Синдром эндокринных нарушений;

7. Висцеральные нарушения;

8. Нарушение памяти – корсаковский синдром (страдает кратковременная память – нарушение запоминания текущих событий, ретроградная амнезия, дезориентировка в месте и времени, конфабуляции); амнезии- прогрессирующие;преходящие амнезии от кратковременных до 1-х суток;

9. Синдром акинетиче кого мутизма;

10. Псевдолобный синдром – нарушение произвольных двитжений и действий с распадом программы; непсособность переключить раз возникшие стереотипы; монотонность; снижение критики к своему состоянию; нарушение произвольной регуляции тазовых органов;

Повреждение различных полей, входящих в состав коркового ядра нализатора, не равнозначны: при повреждении центральных полей наступают резко выраженные симптомы выпадения. В первичных проекционных зонах максимального развития достигают нейроны, приспособленные к двусторонним корково-подкорковым связям, наиболее прямым и коротким путем.

Для первичных проекционных полей характерно наличие четкой соматотопической проекции.

Соматотопическая проекция воспринимающей поверхности строится не по зеркально-геометрическому принципу, а по функциональному – то есть отделные участки тела представлены не пропорционально их величине, а пропорционально их физиологическому значению.

Маунткасл, Лурия:

• принцип вертикальной организации коры;

• системный принцип строения коры;

• поэтапная локализация высших психических функций;

• специфический характер разнообразных корковых поражений;

• вторичным системным следствием нарушения является распад всей функциональной системы;

• функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично.

Поражение теменной доли.

1. Астекреогнозия – в противоположной очагу руке;

2. Аутотопогнозия – патогономоничный симптом для поражения теменной доли; незнавание или искаженное восприятие частей собственного тела;

3. Псевдомелии – ощущение налоичия ложных конечностей ри частей тела;

4. Анозогнозия – отсутствие сознания своего дефекта; при поражении правой теменной доли и наблюдается только при левосторонней гемиплегии ( то есть у правшей);

5. Апраксия – при поражении надкраевой извилины; параличей нет; расстрйоство сложной деятельности при сохранности элементарной деятельности;

6. Алексия – утрата понимания написанного; при поражении угловой извилины в левой доле у правшей: вербальная алексия – не понимает при чтении прелоджения и слова; литеральная алексия – не узнает букв;

7. Расстройства чувствительности – гипестезия; суставно-мышечное чувство и чувство локализации на всей противоположной половине тела;

8. Нижняя квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения – при поражении глуюбинных отделов, когда поражаются волокна, идущие к cuneus.

9. При поражении коры – атрофия парализованной конечности , а не отек кисти, как это бывает при капсулярных поражениях;

Задние отделы нижнетеменной области (поле№39) связывают централный аппарат кинестетического, вестибулчрного и зритедльногг анализатора – это поздняя корковая формавция; при ее поражении нарушаются сложные формы зрительно-пространственноых синтезов, рапсад ориентирования в пространстве, пространственная апраксия., пространственная апрактагнозия.

В 1924 году Герстман описал пальцевую агнозию, контсруткивную апраксию, аграфию, акалькулию при поражении теменной доли.

Синдром Герстмана может востречаться как при поражении доминантного, так и субдоминантного полушария.

При поражении правого полушария – только с левой сторны (agnosie spatiale unilaterale) – Уорингтон, Зангвилл 1957.

Также присоединяются речевые расстройства при поражении дорминантного полушария – семантическая афазия.

Проба Берта – "Оля светлее Сони, но темнее Кати".

Верхняя теменная доля оказывает влияние на трофику мышц.

Поражение височной доли.

Первичная проекционная слуховая зона (центральная часть коркового ядра)- поперечные извилины Гешле (поля №41,42).

Слуховые волокна от каждого уха представлены в поперенчых извыилинах обоих полушарий. Типичное соматотопическое строение – в медиальгных отделах волокна проецируются от импульсов, несущих высокие звуки.

Вторичные поля слухового анализатора – нет соматотопической организации – имеют мощные смвязи с нижними отделами премоторной области (зона Брока). Вторичные поля обеспечивают анализ и синтез звуковых сигналов, осуществляя этот процесс на основе совместной работы корковых зон, участвующих в речевой деятельности.

В грубых случаях поражения левой височной доли нет четкого различия и повторения даже одиночных звуков.

Нарушение фонематического кода, на основе которого протекают процессы анализа и синтеза речевых звуков характерно для поражений височной доли.

Основной симптом поражения верхневисочной области левого полушария – нарушение аналитико-синтетической деятельности слуховой коры, что приводжит к развитию акустической агнозии – сенсорной афазии: нарушение звуковой стороны речи и нарушение смысловой стороны речи.

Наругшения моторной речи вторичные- возникают литеральные парафазии.

В речи почти полностьюб отсутствуют слова, обозначающие предметы;речь состоит из вспомогательных слов.

Парагнозии –неточное и неправильное понимание смысла слов.

Речевая амгнезия – нарушение запоминания слов и их воспроизведения.

1. Верхняя квадрантная гемианопсия – поражается пучок Грациоле; нет простой атрофии зрительных нервов; отрицательная гемианопическая реакция; дефекты симметричны;

2. Височная атаксия – поражаются волокна кортикопонтоцеребеллярного тракта; наклонность к падению кзади и в противоположную сторону пораженного полушария;

3. Слуховые ауры; больше нарушения слуха выражены при двусторонних очагах (связь с периферий с обеих сторон)

4. Обонятельные ауры;

5. Вкусовые ауры;

6. Общий судорожный припадок, petit mal;

7. Приступы вестибулярного коркового головокружения – шум, гул, нарушается пространственное соотношение больного с окружающими предметами;

8. Триада Шваба (при опухолях височной доли – спонатнное промахивание при пальце-носовой пробе на противорположной стороне; падение назад и в сторону стоя или при хордьбе; синдром медиального бледного шара на противоположной стороне).

9. Сеосорная афазия- поражении обалсти Авернике, парафазии;слуховая агнозия;

10. Амнестическая афазия – при поражении задних отделов височной и нижних отделов теменной долей;

11. Онероидные состояния – фантатсические причудливые видения по типу "уже виденного" - deja vu и "никогда невиденного" – de ma vu

Поражение средних отделов конвекситальной части височной доли (поля №21,37):

• онейроидные состояния (dreamy states- Джексон 1932);

• эмоциональные изменения;

• транскортикальная сенсорная афазия;

• вербальные парафазии;

• нет грубых распадов звуковой струтктуры слов;

• акустико-мнестичес куая афазия.

При поражении правой височной доли – признаки игнорирования ленвой стороны в звуковом или зрительном поле; гиперакузия, нарушение музщыкального слуха.

Исследование афазии:

• проверка сенсороной фкункции речи (предлагается устное задание);

• проверка моторной функции речи;

• проверка функции чтения;

• проверка письма;

• с целью исключения амнестичекой апфазии - назвать предметы;

• проверка автоматизированной (рядовой ) речи – счет от 1 до 10 и обратно;

• понимание речи;

Поражение затылочной доли.

В затылочной доле различают 4 слоя нервных клеток:

• волкона мозолистого тела – tapetum;

• волокна зрительного пути;

• длинные ассоциативные волокна;

• короткие ассоциаьтивные волокна;

• волокна передней спайки.

В 1856 году Паницца описал "центральную" слепоту. В 1891 году Фрейд описал зрительную агнозию

Корковое ядро зрительного анализатора – поле №17.

Вторичные зрительные поля - №18,19 – получают волкна из тех ядер таламуса, которые не имеют связи (прям ой) с периферией, и несут импульсы , уже подвергшиеся предварительной обработке в нижележащих подкороквых образованиях.

При двустороннем поражении поля №17 – центральная слепота; при одностороннем- контралатеральная гемианопсия; при частичном поражении- скотомы.

При поражении первичных отделов зрительной коры нет специфических нарушений сложного зрительного восприятия; зрительный синтез целых предметов достуцпен только в начальной стадии поражения (кровизлияния. Травмы) –наблюдается перход от полной цен ральной слепоты через неясные размытые контуры к полноценному зрению, но "оптической" агнозии нет.

При двустороннем поражении поля №18,19 – двусторонняя оптическая агнозия – апперцептивная душевная слепота (Лиссауэр 1889).

При одностороннем поражении полей №18,19 – односторонняя пространственная агнозия – игнорирует одну счторону (обычно левую) зрительного поля.

Нет одновременного синтеза зрительных признаков в единичное целое.

Это не нарушение "образов памяти" (Шарко), не нарушение "символической функции" (Финкельбург), а расстройство синтеза изорлирпованных элементов зрительного восприятия, нарушение объединения этих элементов в симультанно-восприимчивые группы – "симультанная агнозия"; нарушение "аморфосинтеза".

Агнозия на лица.

В затылосчной доле есть добавочный центр – оптомоторный центр – центр рефлекторной установки глаз (из него импульсы непосредственно идут к глазодвигательным ядрам).

Это подтверждает тесную функциональную и анатомическую связь мышечных групп со зрительным аппаратом.

1. Одноименная гемианопсия – при обширных очагах на медиальной поврехности доли – гомонинимная гемианопсия на противоположной от очага стороне при сохранности центрального зрения; очаг выше шпорной борозды (в кунеус) – нижняя квадрантная гемианопсия противоположной стороны; поражени язычной извилины (очаг ниже шпорной борозды) – квадрантная гемианпосия противоположных верхних квадратнтов'; скотомы – в противоположных полях зрения – при небольших ограниченных поражениях в области клина.

2. Гемиамблиопия – снижение зрения в проотивоположных полях;

3. Выпадение цветовых ощущений в противоположных полях;

4. Зрительная агнозия – при поражении левой затылочной доли у правшей – узгнает только при ощупывании;

5. Алексия – неопнимание письменной речи;

6. Метаморфопсия – искажение предметов и их контуров;

7. Полная слепота редко; обычно сохраняется центральное зрение (монокулярное) обеих глаз.

8. Если больной не в коме – отведение глаз в сторону сохраненного зрения (в сторону очага) – реакция на гемианопсию; при оклике – поворачивает голову не к источнику слуховых раздражений, а в сторону, в которую направляется взор;

Поражение мозолистого тела.

Фнкция мозолистого тела:

• устанавливает взаимосвязь между двумя паолушариями;

• осуществляет парную деятельность конечного мозга.

В колене идут передние щипцы к лобным долям; в сплениуме мозолистого тела идут волокна к затылочной коре (задние щипцы- большие и малые); есть также париетальная часть волокон мозолистого тела.

В области заднего рога бокового желудочка идут волкна от сосцевидныхь тел к извилинам висорчной доли – эта часть называется покрывалом (tapetum – в состав которого входят волокна и от хвостатого ядра В.М. Бехтерев).

В области заднего рога большие и малые задние щзипцы отделяются друг от друга calcar avis.

В области заднего рога бокового желудочка малые щипцы задних щипцов дают комиссруальные влокона для язычной извилины и веретенообразной (g. Fusiformis).

Для мозолистого тела также характерна гетерохрония – части мозолистого тела формируются в разное время.

Лобно-каллезный синдром:

• акинезия;

• амимия;

• астазия-абазия;

• рефлексы орального автоматизма;

• снижение критики;

• нарушение памяти;

• хватательные феномены;

• апраксия;

• пирамидные и мозжечоквые симптомы отсутствуют тка как нет нарушений коожной и глубокой чувствительности и их проекционные системы не повреждаются.

• Диспросодия – нарушение интонационно-голосовой компоненты речи;

Передняя спайка.

Обонятельная часть, височная часть, зрителдьная часть (связывает корковые концы зрительного анализатора), слуховая часть. В фиологенезе происходит уменьшение передней обонятельной части передней спайки и увеличение слуховой и зрительной частей.

Комиссура гиппокампа является анатомическим субстратом парной деятельности аллокортекса, связывает задние ножки свода.

При поражении гиппокампа:

• беспокойство;

• психомоторное возбуждение;

• амнестическая афазия;

• обонятельные галлюцинанции;

• дезориентированность;

• изменение эмоционального поведения;

• депрессивные состояния.

Синдром сфеноидальной щели – синдром верхнеглазничной щели- Жако-Томса-Ханта (1913).

Поражение 2,3, 4,6, 1-й ветви 5 черепно-мозговых нервов.

• офтальмоплегия на своей стороне;

• расстройства чувствительности на лице в зоне иннервации 1-й ветви 5 нерва;

• атрофия зрительного нерва;

• снижение зрения – полная или частичная слепота;;

• птоз;

• расширение зрачка на стороне поражения со снижение реакции на свет и при сохранении содружественной реакции;

• снижение роговичного, надбровного рефлексов;

Поражение лобной доли.

Функции лобных долей:

• объединение информации о внешнем мире и о внутреннем состоянии органов;

• регулирование состояния организма, в первую очередь, активности (связи с РФ);

• регуляция произвольных движений и действий;

Варианты "лобного синдрома".

При поражении лобной доли – нарушение целенаправленной деятельности, невозможность формировать сложные мотивы и стойкие намерения, нарушение программы поведения; изменение различных форм познавательной деятельности; изменнеи зрительного восприятия – нарушается движение взора, трудность восприятия быстро движущихся объектов; нарушаетс яконтсруткивная деятельность; нарушается анализ смысловых струткур (анализ сложного текста и т.д.).

Первичное моторное поле (гигантнопирамидное) –центральнео двигательно поле №4.

Вторичное премоторное поле №6 – для выполнения и автоматизации более сложных коордлинированных двигательных актов, протекающих во времени и вовлекающих в совместную деятельность различгные группы мышц; нет гигантских клеток Беца, связи с подкорковыми образованиями, волкна идут в составе ЭПС.

Глазодвигательное поле №8 дает начало экстрапирамидным проекицонным связям коры; роль в осуществлении координированных движений взора при фиксации внимания и манипулировании с предметами под контролем зрения.

Поражение заднелобных отделов:

1. Премоторный синдром (Фултон в 1935 году выделил) – поражение вторичных двигательных зон – 6,8 поля по Бродману (премоторное и глазордвигательное поля); обеспечивают кинестетическую основу организации движений; эти области не обладают отчетливой соматотопичностью как первичная двигательная зон (поле№4); обеспечивает интеграцию отдельных элементов движения в сложную динамическую систему; раздражение этих зон не вызывает ограниченных реакций отдельных мышечных групп, а ее поражение не приводит к появлению парезов и параличей; в поле №6 нет гигантских клеток Беца, преобладает ассоциационный слой клеток, обилие аксонодендритных связей; нет соматотопической организации;

• неловкость движений;

• достаточная сохранность силы движений;

• эпилептические припадки: адверзивный характер; поворот головы, глаз и туловища в противоположную сторону;

• распад сложных двигательных навыков – центральный симптом;

• двигательные персеверации;

• сохранность мотивов и заданной программы действий; нет нарушений целенаправленной деятельности.

• При поражении левой премоторной области ее нижних отделов – дефект плавности и трудности переключения речи;

• При поражении поля №6 в отличие от поражения поля №4 (двигательный анализатор) – паралич конечности сопровождается резкой спастичностью с резким повышением сухожильных рефлексов, хватательнымии рефлексами в пораженной руке, рано появляются глобальные и координаторные синкинезии, клонусы стоп;

• При грубом поражении- афазия Брока – эфферентная моторная афазиятрудно переключается от одной артикуляции к другой, телеграфный стиль;

• Повышение мышечного тонуса по пластическому типу на противоположной стороне;

• Стопные патологическуие рефлексы сгибательной группы;

• Ригорозный гипокинез контралатерально;

Пробы: отстучать сложный ритм; плохо рисует фигуры из нескольких звеньев.

2. Поражение области кпереди от премоторной зоны синдром поражения префронтальной области – промежуточный синдром между премоторным и префронтальным; префронтальные отделы – поля №9,10,11,46; ядро – нарушение мотивационной сферы и речевой регуляции произвольной деятельности, выработки планов и контроля за его выполнением;

• нарушение сложных движений отсутствует или проявляется в меньшей степени;

• распадаются сложные программы деятельности с нарушением контроля за их протеканием – "нарушение критики";

• общая вялость, адинамия, аспонтанность поведения, большой латентный период при выполнении задания, затруднен переход от одного действия к другому;

• персеверации движений – поскольку наступает блок кортикального управления подкорковыми автоматизмами; бедность речи;

• эхопраксия – звуковое воспрооизведение движений экспериментатора;

• эхолалия – повторение заданных вопросов;

• резко затруденно выполеннение задач, требующих постоянного переключения операций (100-7-7 и т.д.);

• динамическая афазия – адинамия в речевых процессах;

3. Поражение базальных (орбитальных) отделов лобной доли: базальная кора не имеет прямых связей с двигательной функцией , а связана с ядрами таламуса и гипоталамуса;

При процессах в области ольфакторной ямки: нарушения зрения, нарушения обоняния, нарушения психики.

Мотивы, планы и программа сложного целенаправленного поведения сохранены.

Первично не распадается программа интеллектуальных действий, а вторичные нарушения их выполнения, связаны с тенденцией к импульсивности и пониженной тормозимостью побочных ассоциаций.

4. Поражение медиальных отделов лобной доли:

• симптомы нарушения координированных движений обеих рук – не в состоянии одновременно выполнить 2 реципрокных движения – одновременное движение флексии и экстензии кистей;

• отчетливые конфабуляции (особенно при аневризме ПСА);

• модально-неспецифические расстройства памяти и сознания из-за снижения тонуса всей коры;

• выпадение памяти на текущие события при сохранности логики мышления.

Порпажение поля №4 – экстензоные патологические рефлексы; поражение поля №6 – флексорные патологические рефлексы.

При поражении лобной дтли молжет быть нистагм; вращательные и калорические пробы могут не вызываться на стороне, противоположной очагу; феномен промахивания в противоположных конечностях.

Появление хватаельныхф еноменов, связано с поражением участкорв лобной коры, связанной с красным ядром )красное ядро активирует преимущественно флексорные группы мышц, а лобная кора оказывает тормозящее действие (похтому при поражении краснояго ядра высвобождается это тормозящее влияигние).

Возникновение постуральных рефлексов при поражении поля №6 связано с тем, что нарушаются связи со средним мозгом, где замыкаются дуги постуральных рефлексов.

Бледность произвольных движений связано с тем, что нарушаются связи лобной коры с n.globosus.

На уровне средней и каудальной части четверохорлмия часть волокон медиального пучка пирамидного трактак ядрам черепных нервов направляется долрзально и вступает в медиальную петлю, идут с ней в варолиев мост и продолговатый мозг, выходтят из медиальной петли и идут к ядрам черепных нервов. Это поверхностная ножка петли pes lemniscus superficialis.

Глубокая ножка медиальной петли – волокна латерального пучка пирамидного тракта к черепным нервам.

Боковой1 пирамидный путь содержит в основном перекрещенные волокна; волкна переднего приамидного пути частично перекрещиавюатся в спинном мощзге, переходя на другую сторону в составе передней комиссуры. В верхнй конечнолсти резко преобладает перекрестная иннервауция; в нижних конечностях – есть значительное количесвто неперекрещенных волоконо.

В переднем роге спинного мозга дорзальнее лежат волокна для более дистальных сегментов конечностецй; вентральнее – для более центральных; при этом медиальнее лежат клетки для сгибателей, латеральнее – для разгибателей данного сегмента.

Расстройства речи.

Моторный компонент речи (экспрессивный) – специальный вид праксии.

Сенсорный компонент речи (импрессивный)-– специальный вид слуховой гнозии; понимание речи.

Область Вернике (1874)- задние отделы верхней височной извилины; зона узнавания оречи; анализ и синтез звуковой речи.

Область Брока (1861) – задние отделы нижней лобной извилины; моторная функция речи.

Контроль собственной речи – включает в себя область Вернике и анализ кинестетических раздражений от речевой мускулатуры.

Реализация необходимых для речи движений языка, губ, голосовых связок осущестывляется через нижние отделы передней центральной извилины.

В угловой извилине теменной доли локализуется функция чтения – лексии – узнавания букв, слов и фраз.

В задних отделах средней лобной извилины – центр письменной речи.

Виды афазий:

1. Амнестическая – нарушается способность называть предметы при сохранности возможности их характеризовать; при подсказывании начального слова вспоминает нужное слово; номинативная афазия; при поражении задних отделов височной и нижних отделов теменной доли.

2. Моторная (экспрессивная, вербальная, Брока) – нарушается активная речь при сохранении понимания устной и письменной речи:

• корковая – нарушается устная речь, чтение и письмо; при поражении доминантного полушария;

• субкортикальная – чистая моторная; нарушается устная речь при сохранности внутренней речи, чтения и письма;при поражении белого вещества непосредственно под мотороно-речевой зоной коры доминантного полушария;

• транскортикальная – нарушается активная речь и письмо при сохранности возможности повторения обращенной речи и переписывания текста; при поражении проводящих путей между моторно-речевой зонойкоры доминантношо полушария и другими областями коры;

• проводниковая – нарушается возможность повторения слов при менее значительном нарушении активной речи и сохранности понимания обращенной речи; при повреждении проводящих путей между слуховой и моторной речевыми зонами коры.

3. Оптическая – утрата способности называть предметы при их зрительном восприятии и сохранении возможности называть их при ощупывании.

4. Сенсорная – утрата способности понимать речь:

• семантическая – нарушение понимания сложных логико-грамматических соотношений и связанных с ними мысленных операций при достаточной сохранности понимания значений отдельных слов; при поражении коры теменно-затылочных отделов доминантного полушария;

• корковая (афеместезия Вернике) – с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии);

• субкортикальная – при поражении белого вещесмтва непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария; нарушается понимание устной речи и невозможно повторять сказанные слова и писать под диктовку; при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного;

• транскортикальная – нарушается понимание устной речи апри сохранности возможности повторения сказанного, списывания и письма под диктовку; при поражении проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилиной и другими обалстями мозга;

• темпоропариетальная – чаще семантическая; при поражении задних отделов нижней теменной дольки и височной доли доминантного полушария;

5. Синтаксическая – расстройство устной речи (аграмматизм, парафазии), нарушение понимания смывслда слов; жаргонофазия при относительном сохранении письма.

6. Смешанная.

7. Тотальная – сочетание моторной и сенсорной афазий с устной речи во всех ее проявлениях.

Аграфия – утрата способности письма; при поражении средней лобной извилины.

Алексия – расстрйство понимания письменной речи при очагах на стыке висчонй и затылочсной долей; нарушение словесной и зрительной гнозий.

Вербальная алексия – связана с нарушением понимания смысла фраз.

Латеральная – связана с нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Акалькулия – расстройства счета и выполнения арифметичесмких действий; при поражении теменной доли.

Анозогнозия – утрата осознания своего дефыекта, больной не ощущает своего паралича.

Парието-окципитальный синдром (интерпариетальный синдром) – расстройство схемы телоа на фоне зрительных нарушений и деперсонализации; очаг в теменно-затылочной области; аутотопагнозия; анозогнозия; дереализация и деперсоналитзация; зрительные нарушения; метаморфопсия.

Лурия А.Р. (1969) различает два варианта моторной афазии:

А- Афферентная моторная афазия. Нарушена афферентная кинестетическая постцентральная основа, что приводит к дефектам артикуляции (апраксические расстройства работы орального аппарата); пациент не может быстро артикулировать звуки. Утрата всех видов устной речи (спонтанной, автоматической, повторения предлагаемых слов). При поражении коры теменной доли, примыкающей постцкентральной извилине, обеспечивающей кинестетическую основу движения артикуляционного аппарата.

Отличается от дизартрии тем, что отсутствует смазанность и монотонность речи, которая бывает при бульбарноми и псевдобульбарном синдромах; нет дисфонических расстройств.

Основной дефект – замена отдельных артикуляций. Громкая речь страдает больше, чем чтение про себя.

Характерна трудность нахождения нужных артикулем; сравнительно легко может произносить целые фразы; трудность переключения с одной артикуляции на другую менее выражена; нарушение письма (пишет с ошибками артикуляторными заменами).

Б- Кинестетическая эфферентная моторная афазия – трудно переключается с одной артикуляции на другую; трудно переходит от слова к целому предложению; нарушение плавности речи; появляется напряжение артикуляций каждого слова. Затруднено произношение фраз. Постоянно повторяет отдельные звуки или слова. «Телеграфный стиль».

При поражении зоны Брока (поле№44) – нет симптомов кинестетической дисграфии, правильно пишут отдельные дикутемые слова; нарушаются сложные последовательные синтезы; нарушается образование сложных систем артикуляций; нарушается трудность денервации предидущих артикуляций; в тяжелых случаях не может произнести ни одного слова; правильно записывая отдельные буквы, не может воспризвести нужный порядок букы в слове, не может написать слова, телеграфный стиль.

При поражении области левой лобной доли, рапсоложекнной спереди от области Брока, нарушается схема целого высказывания, нарушается "речевая инициатива" – лобная динамическая афазия - больные не испытывают трудности при повторении слов, фраз, названия предметов.

При сенсорных афазиях вследствие отсутствия слухового контроля вторично расстраивается экспрессивная речь и развивается логорея – много и быстро говорит, речевое недержание, «словесная окрошка», латеральные и вербальные парафазии, персеверации, путает буквы.

Алалия – системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон до 3-х лет.

Моторная алалия и сенсорная алалия.

Дислалия – неправильное произношение отдельных звуков вследствие функциональных расстройств;лечение у логопеда.

Расстройства праксии и гнозии.

Праксия – комплекс сложных целенаправленных специальных действий, создающийся путем подражания, обучения и постоянной практики в течение индивидуальной жизни.

Апраксия – результат поражения двигательногь анализатора без явлений паралича или инкординации движений; потеря навака сложных, целенаправленных производственных действий.

Потеря способности совершать целенаправленные действия при сохранности двигательной функции мышц и чувствительности. Афферентная (идеаторная, моторная) и эфферентные.

Локализация процесса:

• лобные доли;

• левая теменная доля у правшей (краевая извилина);

Максимальный ущерб для сложных функций оказывает разобщение длинных ассоциативных путей, там, где они концентрируются и пересекаются – стык лобной, теменной и височной долей. Возникают при глубоких, подкорково расположенных очагах. Поражения поврехностных корковых слоев стой ких и глубоких апраксических расстрйоств не дает.

При поражении правой нижней теменнй дольки праксис расстраивается только в левых конечностях; при поражении левой нижней теменной долькит праксис расстравивается с двух сторон.

Liepmann (1900)ввел термин апраксии.

1. Акинетическая –обусловлена недостатком побуждения к движению;

2. Идеаторная (теменная, Бонгеффера, ассоциативная, Маркузе, Пика) – поражение центра праксиса поля №40 левого полушария (надкраевая извилина левой теменной доли); нарушается способность приводить предметы в пространственное соотношение и распределять движения в пространственной и временной последовательности; поражаются ассоциативные волокна в теменной доле; аграфия; невозможность наметить план последовательности действий, необходмимых для выполнения сложного двигательного акта;

3. Конструктивная (Kleist 1911) – при поражении угловой извилины – невозможнсть состалвения целого предмета из его частей;путает правую и левубю руку; не может определить соотношение предметов;;

4. Моторная – план действия сохранен, но он не выполняется из-за нарушения связи с двигательными анализатором. При глубоких очагах в нижней теменной доле слева - поражаются волокна, связывающие поле №40 слева с двигательным анализатором своей стороны – правосторонняя моторная апраксия. При перерыве связи левого поля №40 с правым полушарием (очаг в мозолистом теле) – левосторонняя моторная апраксия. Если еще и захватывается пирамидные пути левого полушария, то правосторонний гемипарез с левосторонней апраксией.

5. Премоторная (лобная) – при пораженнии коры префронтальной области; эфферентная; нарушается исполнительная часть праксиса; нарушается выполнение плана из-за потери плавности движений; максимум проявляется при мелких движениях, приобретенных путем длительной тренировки; двигательные персеверации; нарушается тоническая функция премоторной коры; моторная эфферентная афазия; нарушается программирование сложных последовательно протекающих двигательных актов;

6. Амнестическая – из-за нарушений связей с височной долей; нарушение произвольных действий при сохранности подражательных;

7. Билатеральная – двусторонняя, при очагах в нижней теменной дольке доминантного полушария;

8. Идеокинетическая –утрата способности к целенаправленномуц выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения;

9. Кинестетическая – нарушение произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризуется поиском нужных движений; наблюдается при пораджении коры постцентральной области доминантного полушгария;

10. Кортикальная – при поражении коры доминантного полушария;

11. Апраксия одевания – при поражении париетоокципитальной области коры, чаще правого полушария;

12. Оральная – расстройство сложных движений губ и языка, что приводит к афазии;

13. Апраксия ходьбы – нарушение ходьбы апри отсутствии двигательных, проприоцептивных и вестибулячрных расстрйств;

14. Тотальная – теряется способность выполнять привычные действия при сохранности мышенчной силы, утрачивается подражание.

Агнозия – расстрйства способности узнавать предметы по тем или иным свойствам при сохранности сознания и функции органов чувств.

Виды агнозии:

1. Апперцептивная (Лиссауэра)- зрительная; невозможность узнавать целостные предметы или их изображение при сохранности восприятия лишь отдельных признаков;

2. Ассоциативная – зрительная; нарушение способности узнавать и называть целостные предметы и их изображение при сохранности их отчетливого восприятия;

3. Болевая;

4. Вкусовая;

5. Агнозия на лица (prosopagnosia) –неузнавание хорошо знакомых лиц;

6. Обонятельная;

7. Пальцевая – нарушение узнавания показа пальцев рук, как собственных так и других людей (составная часть синдрома угловой извилины);

8. Слуховая – при двусторнних поражении височных долей верхних височных извилин; как разновидность – амузия – не узнавание ранее знакомых мелодий;

9. Пространственная – нарушение способности ориентироваться в пространстве или оценивать пространственные соотношения;

10. Симультанная – зрительная; сохранено узнавание отдельных объектов, но отсутствует способность воспринимать груцппу объектов как целое;

11. Кожная и кинестетическая – при поражении теменной дольки;

12. Астереогнозия – расстройство узнавания предметов на ощупь (при ощупывании рукой, противоположной очагу);

13. Аутотопоагнозия – нарушение узнавания частей собственного тела; при поражении субдоминантного полушария парието-постцентральной области.

Расстройства памяти.

Амнезия – нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания.

Виды амнезий:

1. фиксационная амнезия – ослабление или отсутствие запоминания текукщих событий; Корсаковский амнестический синдром;

2. прогрессирующая – закон Рибо – снижение памяти развивается от более частных элементов к более общим; от позднее приобретенной информации к более ранней; от менее эмоциональной к более эмоциональной значимости;

3. конградная – полное выпадение воспоминаний на период потери сознания;

4. ретроградная;

5. антероградная;

6. кататимная –выпадение из памяти психогенно неприятных событий;

7. гипомнезия;

8. гипермнезия –феноменальная память.

Сознание – высшая форма отражения реальной действительности; совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентировться в окружающем мире,времени, собственгой личности; интегральный показатель деятельности и взаимодействия гловного мозга (в большей степени коры) с окружающим миром.

Изменения и нарушения сознания, их различия.

Синдромы помрачения сознания:

1. делириозный – нарушение ориентирвки в собственной личности;

2. аментивный - нарушение ориентировки в собственой личности и в окружающем;

3. онейроидный – фантастический бред; яркие галлюцинанации; обездвиженность; после выхода – могут рассказывать;

4. сумеречное помрачение сознания – внезапно возникшее резкое сужение сознания: галлюцинаторно-параноидальная форма ( поведение определяется содержанием галлюцинаций и бредовыми переживаниями) и амбулаторные автоматизмы (сомнабулизм-лунатизм и трассумеречное состояние без продуктивных симптомов , без бреда и галлюцинаций – пациент совершает импульсные целенаправленные действия, о которых в дальнейшем не помнит).

При синдроме «взаперти» сознание сохранено.

Ассоциативные пути координируют деятельность различных отделов мозговой коры.

Области коры по Бродману:

1. лобная – поля №№8,9,10,11,12,44,45,46,47;

2. прецентральная – поля №4,6;

3. постцентральная – поля №1,2,3,43;

4. островковая (в ней наружная капсула, claustrum)– поля№13,14,15,16;

5. теменная – поля №5,7,39,40;

6. височная – поля №20,21,22,36,37,38,41,42,52;

7. затылочная –поля №17,18,19;

8. поясная –поля№23,24,25,31,32,33;

9. ретросплениальная – поля №26,29,30;

10. обонятельная;

11. гиппокампальная –поля №27,28,34,35,41.

Поражение области островка, между центром Брока и Вернике вызывает проводниковую афазию (парафазическая речь); отсутствует способность к повторению произнесенных другим длицом слов; воспроизводство чужой речи не нарушено.

Ствол мозга.

1. Основание ствола (вентрально)- соматомоторная зона (волкна кортикоспинального и кортиконулеарного трактов);

2. Покрышка (tegmentum)- соамтосенсорная зона (чувствительные центростремительные пути, ядра черепных нервов, РФ (Дейтерс в 1865 году предложил термин; медиальная часть – крупные и гигантские нецйроны; латеральная часть – средние и мелкие клетки), длинный продольгный пучок);

3. Крышка (tectum)- на уровне продолговатого мозга –мозжечолк; в мосту – задний и передний мозговые паруса; в среднем мозге – пластинка четверохолмия;

4. Полость ствола – продолжение в центральный канал спинного мозга ; 4-й желудочек (calamus scriptorius (писчее перо) –место перехода в центральный канал спинного мозга); сильвиев водопровод. Субарахноидальное пространство сообщается с 4 желудочком: а) через отверстие Мажанди – в нижнем углу ромбовидной ямки;выходит дорзально по срединной линии над задвижкой (cobex), которая прикрывает верхушку писчего пера; б) отверстия Люшка (2) – в наружных углах заднего мозгового паруса.

Продолговатый мозг.

Дорсальная поверхность образует нижнюю половину дна 4 желудочка.

На основании пирамиды, латеральтнее – оливы; над оливами – веревчатые тела (corpora restiformia), которые образуют нижние ножки мозжечка;досальнее –tuberculum cuneatus et gracilis.

Серое вещество в виде:

А – ядер:

1. n.n. hypoglossi – in trigonu, n.hypoglossi;

2. n.tr.spinalis n. trigemeni(заходит в заднюю треть моста);

3. n.dorsalis n. vagi – in trigonum vagi fossa rhomboidea;

4. n.alae cinerea;

5. n.ambiguus;

6. n.tr.solitarii;

7. n.salivatorius;

8. n. corpus trapezoideus;

9. n.n.vestibularis (Дейтерса, Бехтерева – вarea vestibularis);

Б- скопления серого вещества:

1. olivae inferiores;

2. n.gracilis;

3. n.cuneatus;

4. formatio reticularis (функции – актвириующие влияния на ствол и кору; регуляция сна и бодрствования; регуляция настроения; жизнеобеспечение ССЦ И ДЦ);

5. n.motorius n.trigemeni.

Синдромы при поражении лимбической системы.

11. Нарушение обоняния – обонятельные ауры в виде припадка или пароксизма;

12. Нарушение слуха – гиперакузия;

13. Синдром височной эпилепсии – полиморфизм проявлений; аура в виде аффективного расстройства (страх, тоска, тревога); висцеро-вегетативная аура; оперкулярные автоматизмы; большие эпилептические припадки;

14. Нарушение эмоций – тенденция к депрессии и снижению эмоционального тонуса;

15. Вегетативные расстрой ства – изменение терморегуляции, выодного обмена, потоотделение нарушается;

16. Синдром эндокринных нарушений;

17. Висцеральные нарушения;

18. Нарушение памяти – корсаковский синдром (страдает кратковременная память – нарушение запоминания текущих событий, ретроградная амнезия, дезориентировка в месте и времени, конфабуляции); амнезии- прогрессирующие;преходящие амнезии от кратковременных до 1-х суток;

19. Синдром акинетиче кого мутизма;

20. Псевдолобный синдром – нарушение произвольных двитжений и действий с распадом программы; непсособность переключить раз возникшие стереотипы; монотонность; снижение критики к своему состоянию; нарушение произвольной регуляции тазовых органов;

Повреждение различных полей, входящих в состав коркового ядра нализатора, не равнозначны: при повреждении центральных полей наступают резко выраженные симптомы выпадения. В первичных проекционных зонах максимального развития достигают нейроны, приспособленные к двусторонним корково-подкорковым связям, наиболее прямым и коротким путем.

Для первичных проекционных полей характерно наличие четкой соматотопической проекции.

Соматотопическая проекция воспринимающей поверхности строится не по зеркально-геометрическому принципу, а по функциональному – то есть отделные участки тела представлены не пропорционально их величине, а пропорционально их физиологическому значению.

Маунткасл, Лурия:

• принцип вертикальной организации коры;

• системный принцип строения коры;

• поэтапная локализация высших психических функций;

• специфический характер разнообразных корковых поражений;

• вторичным системным следствием нарушения является распад всей функциональной системы;

• функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично.

Поражение теменной доли.

10. Астекреогнозия – в противоположной очагу руке;

11. Аутотопогнозия – патогономоничный симптом для поражения теменной доли; незнавание или искаженное восприятие частей собственного тела;

12. Псевдомелии – ощущение налоичия ложных конечностей ри частей тела;

13. Анозогнозия – отсутствие сознания своего дефекта; при поражении правой теменной доли и наблюдается только при левосторонней гемиплегии ( то есть у правшей);

14. Апраксия – при поражении надкраевой извилины; параличей нет; расстрйоство сложной деятельности при сохранности элементарной деятельности;

15. Алексия – утрата понимания написанного; при поражении угловой извилины в левой доле у правшей: вербальная алексия – не понимает при чтении прелоджения и слова; литеральная алексия – не узнает букв;

16. Расстройства чувствительности – гипестезия; суставно-мышечное чувство и чувство локализации на всей противоположной половине тела;

17. Нижняя квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения – при поражении глуюбинных отделов, когда поражаются волокна, идущие к cuneus.

18. При поражении коры – атрофия парализованной конечности , а не отек кисти, как это бывает при капсулярных поражениях;

Задние отделы нижнетеменной области (поле№39) связывают централный аппарат кинестетического, вестибулчрного и зритедльногг анализатора – это поздняя корковая формавция; при ее поражении нарушаются сложные формы зрительно-пространственноых синтезов, рапсад ориентирования в пространстве, пространственная апраксия., пространственная апрактагнозия.

В 1924 году Герстман описал пальцевую агнозию, контсруткивную апраксию, аграфию, акалькулию при поражении теменной доли.

Синдром Герстмана может востречаться как при поражении доминантного, так и субдоминантного полушария.

При поражении правого полушария – только с левой сторны (agnosie spatiale unilaterale) – Уорингтон, Зангвилл 1957.

Также присоединяются речевые расстройства при поражении дорминантного полушария – семантическая афазия.

Проба Берта – "Оля светлее Сони, но темнее Кати".

Верхняя теменная доля оказывает влияние на трофику мышц.

Поражение височной доли.

Первичная проекционная слуховая зона (центральная часть коркового ядра)- поперечные извилины Гешле (поля №41,42).

Слуховые волокна от каждого уха представлены в поперенчых извыилинах обоих полушарий. Типичное соматотопическое строение – в медиальгных отделах волокна проецируются от импульсов, несущих высокие звуки.

Вторичные поля слухового анализатора – нет соматотопической организации – имеют мощные смвязи с нижними отделами премоторной области (зона Брока). Вторичные поля обеспечивают анализ и синтез звуковых сигналов, осуществляя этот процесс на основе совместной работы корковых зон, участвующих в речевой деятельности.

В грубых случаях поражения левой височной доли нет четкого различия и повторения даже одиночных звуков.

Нарушение фонематического кода, на основе которого протекают процессы анализа и синтеза речевых звуков характерно для поражений височной доли.

Основной симптом поражения верхневисочной области левого полушария – нарушение аналитико-синтетической деятельности слуховой коры, что приводжит к развитию акустической агнозии – сенсорной афазии: нарушение звуковой стороны речи и нарушение смысловой стороны речи.

Наругшения моторной речи вторичные- возникают литеральные парафазии.

В речи почти полностьюб отсутствуют слова, обозначающие предметы;речь состоит из вспомогательных слов.

Парагнозии –неточное и неправильное понимание смысла слов.

Речевая амгнезия – нарушение запоминания слов и их воспроизведения.

12. Верхняя квадрантная гемианопсия – поражается пучок Грациоле; нет простой атрофии зрительных нервов; отрицательная гемианопическая реакция; дефекты симметричны;

13. Височная атаксия – поражаются волокна кортикопонтоцеребеллярного тракта; наклонность к падению кзади и в противоположную сторону пораженного полушария;

14. Слуховые ауры; больше нарушения слуха выражены при двусторонних очагах (связь с периферий с обеих сторон)

15. Обонятельные ауры;

16. Вкусовые ауры;

17. Общий судорожный припадок, petit mal;

18. Приступы вестибулярного коркового головокружения – шум, гул, нарушается пространственное соотношение больного с окружающими предметами;

19. Триада Шваба (при опухолях височной доли – спонатнное промахивание при пальце-носовой пробе на противорположной стороне; падение назад и в сторону стоя или при хордьбе; синдром медиального бледного шара на противоположной стороне).

20. Сеосорная афазия- поражении обалсти Авернике, парафазии;слуховая агнозия;

21. Амнестическая афазия – при поражении задних отделов височной и нижних отделов теменной долей;

22. Онероидные состояния – фантатсические причудливые видения по типу "уже виденного" - deja vu и "никогда невиденного" – de ma vu

Поражение средних отделов конвекситальной части височной доли (поля №21,37):

• онейроидные состояния (dreamy states- Джексон 1932);

• эмоциональные изменения;

• транскортикальная сенсорная афазия;

• вербальные парафазии;

• нет грубых распадов звуковой струтктуры слов;

• акустико-мнестичес куая афазия.

При поражении правой височной доли – признаки игнорирования ленвой стороны в звуковом или зрительном поле; гиперакузия, нарушение музщыкального слуха.

Исследование афазии:

• проверка сенсороной фкункции речи (предлагается устное задание);

• проверка моторной функции речи;

• проверка функции чтения;

• проверка письма;

• с целью исключения амнестичекой апфазии - назвать предметы;

• проверка автоматизированной (рядовой ) речи – счет от 1 до 10 и обратно;

• понимание речи;

Поражение затылочной доли.

В 1856 году Паницца описал "центральную" слепоту. В 1891 году Фрейд описал зрительную агнозию

Корковое ядро зрительного анализатора – поле №17.

Вторичные зрительные поля - №18,19 – получают волкна из тех ядер таламуса, которые не имеют связи (прям ой) с периферией, и несут импульсы , уже подвергшиеся предварительной обработке в нижележащих подкороквых образованиях.

При двустороннем поражении поля №17 – центральная слепота; при одностороннем- контралатеральная гемианопсия; при частичном поражении- скотомы.

При поражении первичных отделов зрительной коры нет специфических нарушений сложного зрительного восприятия; зрительный синтез целых предметов достуцпен только в начальной стадии поражения (кровизлияния. Травмы) –наблюдается перход от полной цен ральной слепоты через неясные размытые контуры к полноценному зрению, но "оптической" агнозии нет.

При двустороннем поражении поля №18,19 – двусторонняя оптическая агнозия – апперцептивная душевная слепота (Лиссауэр 1889).

При одностороннем поражении полей №18,19 – односторонняя пространственная агнозия – игнорирует одну счторону (обычно левую) зрительного поля.

Нет одновременного синтеза зрительных признаков в единичное целое.

Это не нарушение "образов памяти" (Шарко), не нарушение "символической функции" (Финкельбург), а расстройство синтеза изорлирпованных элементов зрительного восприятия, нарушение объединения этих элементов в симультанно-восприимчивые группы – "симультанная агнозия"; нарушение "аморфосинтеза".

Агнозия на лица.

В затылосчной доле есть добавочный центр – оптомоторный центр – центр рефлекторной установки глаз (из него импульсы непосредственно идут к глазодвигательным ядрам).

Это подтверждает тесную функциональную и анатомическую связь мышечных групп со зрительным аппаратом.

9. Одноименная гемианопсия – при обширных очагах на медиальной поврехности доли – гомонинимная гемианопсия на противоположной от очага стороне при сохранности центрального зрения; очаг выше шпорной борозды (в кунеус) – нижняя квадрантная гемианопсия противоположной стороны; поражени язычной извилины (очаг ниже шпорной борозды) – квадрантная гемианпосия противоположных верхних квадратнтов'; скотомы – в противоположных полях зрения – при небольших ограниченных поражениях в области клина.

10. Гемиамблиопия – снижение зрения в проотивоположных полях;

11. Выпадение цветовых ощущений в противоположных полях;

12. Зрительная агнозия – при поражении левой затылочной доли у правшей – узгнает только при ощупывании;

13. Алексия – неопнимание письменной речи;

14. Метаморфопсия – искажение предметов и их контуров;

15. Полная слепота редко; обычно сохраняется центральное зрение (монокулярное) обеих глаз.

16. Если больной не в коме – отведение глаз в сторону сохраненного зрения (в сторону очага) – реакция на гемианопсию; при оклике – поворачивает голову не к источнику слуховых раздражений, а в сторону, в которую направляется взор;

Поражение мозолистого тела.

Фнкция мозолистого тела:

• устанавливает взаимосвязь между двумя паолушариями;

• осуществляет парную деятельность конечного мозга.

В колене идут передние щипцы к лобным долям; в сплениуме мозолистого тела идут волокна к затылочной коре (задние щипцы- большие и малые); есть также париетальная часть волокон мозолистого тела.

В области заднего рога бокового желудочка идут волкна от сосцевидныхь тел к извилинам висорчной доли – эта часть называется покрывалом (tapetum – в состав которого входят волокна и от хвостатого ядра В.М. Бехтерев).

В области заднего рога большие и малые задние щзипцы отделяются друг от друга calcar avis.

В области заднего рога бокового желудочка малые щипцы задних щипцов дают комиссруальные влокона для язычной извилины и веретенообразной (g. Fusiformis).

Для мозолистого тела также характерна гетерохрония – части мозолистого тела формируются в разное время.

Лобно-каллезный синдром:

• акинезия;

• амимия;

• астазия-абазия;

• рефлексы орального автоматизма;

• снижение критики;

• нарушение памяти;

• хватательные феномены;

• апраксия;

• пирамидные и мозжечоквые симптомы отсутствуют тка как нет нарушений коожной и глубокой чувствительности и их проекционные системы не повреждаются.

• Диспросодия – нарушение интонационно-голосовой компоненты речи;

Передняя спайка.

Обонятельная часть, височная часть, зрителдьная часть (связывает корковые концы зрительного анализатора), слуховая часть. В фиологенезе происходит уменьшение передней обонятельной части передней спайки и увеличение слуховой и зрительной частей.

Комиссура гиппокампа является анатомическим субстратом парной деятельности аллокортекса, связывает задние ножки свода.

При поражении гиппокампа:

• беспокойство;

• психомоторное возбуждение;

• амнестическая афазия;

• обонятельные галлюцинанции;

• дезориентированность;

• изменение эмоционального поведения;

• депрессивные состояния.

Синдром сфеноидальной щели – синдром верхнеглазничной щели- Жако-Томса-Ханта (1913).

Поражение 2,3, 4,6, 1-й ветви 5 черепно-мозговых нервов.

• офтальмоплегия на своей стороне;

• расстройства чувствительности на лице в зоне иннервации 1-й ветви 5 нерва;

• атрофия зрительного нерва;

• снижение зрения – полная или частичная слепота;;

• птоз;

• расширение зрачка на стороне поражения со снижение реакции на свет и при сохранении содружественной реакции;

• снижение роговичного, надбровного рефлексов;

Поражение лобной доли.

Функции лобных долей:

• объединение информации о внешнем мире и о внутреннем состоянии органов;

• регулирование состояния организма, в первую очередь, активности (связи с РФ);

• регуляция произвольных движений и действий;

Варианты "лобного синдрома".

При поражении лобной доли – нарушение целенаправленной деятельности, невозможность формировать сложные мотивы и стойкие намерения, нарушение программы поведения; изменение различных форм познавательной деятельности; изменнеи зрительного восприятия – нарушается движение взора, трудность восприятия быстро движущихся объектов; нарушаетс яконтсруткивная деятельность; нарушается анализ смысловых струткур (анализ сложного текста и т.д.).

Первичное моторное поле (гигантнопирамидное) –центральнео двигательно поле №4.

Вторичное премоторное поле №6 – для выполнения и автоматизации более сложных коордлинированных двигательных актов, протекающих во времени и вовлекающих в совместную деятельность различгные группы мышц; нет гигантских клеток Беца, связи с подкорковыми образованиями, волкна идут в составе ЭПС.

Глазодвигательное поле №8 дает начало экстрапирамидным проекицонным связям коры; роль в осуществлении координированных движений взора при фиксации внимания и манипулировании с предметами под контролем зрения.

Поражение заднелобных отделов:

5. Премоторный синдром (Фултон в 1935 году выделил) – поражение вторичных двигательных зон – 6,8 поля по Бродману (премоторное и глазордвигательное поля); обеспечивают кинестетическую основу организации движений; эти области не обладают отчетливой соматотопичностью как первичная двигательная зон (поле№4); обеспечивает интеграцию отдельных элементов движения в сложную динамическую систему; раздражение этих зон не вызывает ограниченных реакций отдельных мышечных групп, а ее поражение не приводит к появлению парезов и параличей; в поле №6 нет гигантских клеток Беца, преобладает ассоциационный слой клеток, обилие аксонодендритных связей; нет соматотопической организации;

• неловкость движений;

• достаточная сохранность силы движений;

• эпилептические припадки: адверзивный характер; поворот головы, глаз и туловища в противоположную сторону;

• распад сложных двигательных навыков – центральный симптом;

• двигательные персеверации;

• сохранность мотивов и заданной программы действий; нет нарушений целенаправленной деятельности.

• При поражении левой премоторной области ее нижних отделов – дефект плавности и трудности переключения речи;

• При поражении поля №6 в отличие от поражения поля №4 (двигательный анализатор) – паралич конечности сопровождается резкой спастичностью с резким повышением сухожильных рефлексов, хватательнымии рефлексами в пораженной руке, рано появляются глобальные и координаторные синкинезии, клонусы стоп;

• При грубом поражении- афазия Брока – эфферентная моторная афазиятрудно переключается от одной артикуляции к другой, телеграфный стиль;

• Повышение мышечного тонуса по пластическому типу на противоположной стороне;

• Стопные патологическуие рефлексы сгибательной группы;

• Ригорозный гипокинез контралатерально;

Пробы: отстучать сложный ритм; плохо рисует фигуры из нескольких звеньев.

6. Поражение области кпереди от премоторной зоны синдром поражения префронтальной области – промежуточный синдром между премоторным и префронтальным; префронтальные отделы – поля №9,10,11,46; ядро – нарушение мотивационной сферы и речевой регуляции произвольной деятельности, выработки планов и контроля за его выполнением;

• нарушение сложных движений отсутствует или проявляется в меньшей степени;

• распадаются сложные программы деятельности с нарушением контроля за их протеканием – "нарушение критики";

• общая вялость, адинамия, аспонтанность поведения, большой латентный период при выполнении задания, затруднен переход от одного действия к другому;

• персеверации движений – поскольку наступает блок кортикального управления подкорковыми автоматизмами; бедность речи;

• эхопраксия – звуковое воспрооизведение движений экспериментатора;

• эхолалия – повторение заданных вопросов;

• резко затруденно выполеннение задач, требующих постоянного переключения операций (100-7-7 и т.д.);

• динамическая афазия – адинамия в речевых процессах;

7. Поражение базальных (орбитальных) отделов лобной доли: базальная кора не имеет прямых связей с двигательной функцией , а связана с ядрами таламуса и гипоталамуса;

При процессах в области ольфакторной ямки: нарушения зрения, нарушения обоняния, нарушения психики.

Мотивы, планы и программа сложного целенаправленного поведения сохранены.

Первично не распадается программа интеллектуальных действий, а вторичные нарушения их выполнения, связаны с тенденцией к импульсивности и пониженной тормозимостью побочных ассоциаций.

8. Поражение медиальных отделов лобной доли:

• симптомы нарушения координированных движений обеих рук – не в состоянии одновременно выполнить 2 реципрокных движения – одновременное движение флексии и экстензии кистей;

• отчетливые конфабуляции (особенно при аневризме ПСА);

• модально-неспецифические расстройства памяти и сознания из-за снижения тонуса всей коры;

• выпадение памяти на текущие события при сохранности логики мышления.

Порпажение поля №4 – экстензоные патологические рефлексы; поражение поля №6 – флексорные патологические рефлексы.

При поражении лобной дтли молжет быть нистагм; вращательные и калорические пробы могут не вызываться на стороне, противоположной очагу; феномен промахивания в противоположных конечностях.

Появление хватаельныхф еноменов, связано с поражением участкорв лобной коры, связанной с красным ядром )красное ядро активирует преимущественно флексорные группы мышц, а лобная кора оказывает тормозящее действие (похтому при поражении краснояго ядра высвобождается это тормозящее влияигние).

Возникновение постуральных рефлексов при поражении поля №6 связано с тем, что нарушаются связи со средним мозгом, где замыкаются дуги постуральных рефлексов.

Бледность произвольных движений связано с тем, что нарушаются связи лобной коры с n.globosus.

На уровне средней и каудальной части четверохорлмия часть волокон медиального пучка пирамидного трактак ядрам черепных нервов направляется долрзально и вступает в медиальную петлю, идут с ней в варолиев мост и продолговатый мозг, выходтят из медиальной петли и идут к ядрам черепных нервов. Это поверхностная ножка петли pes lemniscus superficialis.

Глубокая ножка медиальной петли – волокна латерального пучка пирамидного тракта к черепным нервам.

Боковой1 пирамидный путь содержит в основном перекрещенные волокна; волкна переднего приамидного пути частично перекрещиавюатся в спинном мощзге, переходя на другую сторону в составе передней комиссуры. В верхнй конечнолсти резко преобладает перекрестная иннервауция; в нижних конечностях – есть значительное количесвто неперекрещенных волоконо.

В переднем роге спинного мозга дорзальнее лежат волокна для более дистальных сегментов конечностецй; вентральнее – для более центральных; при этом медиальнее лежат клетки для сгибателей, латеральнее – для разгибателей данного сегмента.

-

Моторная афазия.

А- Афферентная моторная афазия. Нарушена афферентная кинестетическая постцентральная основа, что приводит к дефектам артикуляции (апраксические расстройства работы орального аппарата); пациент не может юбыстро артикуляирвать звуки.

Отличается от дизартрии тем, что отсутствует смазанность и монотонность речи, которая бывает при бульбарноми и псевдобульбарном синдромах; нет дисфонических расстройств.

Основной дефект – замена отдельных артикуляций. Громкая речь страдает больше, чем чтение про себя.

Характерна трудность нахождения нужных артикулем; сравнительно легко может произносить целые фразы; трудность переключения с одной артикуляции на другую менее выражена; нарушение письма (пишет с ошибками артикуляторными заменами).

Б- Кинестетическая эфферентная моторная афазия – трудно переключается с одной артикуляции на другую; трудно переходит от слова к целому предложению; нарушение плавности речи; появляется напряжение артикуляций каждого слова.

При поражении зоны Брока (поле№44) – нет симптомов кинестетической дисграфии, правильно пишут отдельные дикутемые слова; нарушаются сложные последовательные синтезы; нарушается образование сложных систем артикуляций; нарушается трудность денервации предидущих артикуляций; в тяжелых случаях не может произнести ни одного слова; правильно записывая отдельные буквы, не может воспризвести нужный порядок букы в слове, не может написать слова, телеграфный стиль.

При поражении области левой лобной доли, рапсоложекнной спереди от области Брока, нарушается схема целого высказывания, нарушается "речевая инициатива" – лобная динамическая афазия - больные не испытывают трудности при повторении слов, фраз, названия предметов.

Апраксия.

Потеря способности совершать целенаправленные действия при сохранности двигательной функции мышц и чувствительности. Афферентная (идеаторная, моторная) и эфферентные.

Liepmann (1900)ввел термин.

15. Идеаторная (теменная) – поражение центра праксиса поля №40 левого полушария (надкраевая извилина левой теменной доли); нарушается способность приводить предметы в пространственное соотношение и распределять движения в пространственной и временной последовательности; поражаются ассоциативные волокна в теменной доле; аграфия;

16. Конструктивная (Kleist 1911);

17. Моторная – план действия сохранен, но он не выполняется из-за нарушения связи с двигательными анализатором. При глубоких очагах в нижней теменной доле слева - поражаются волокна, связывающие поле №40 слева с двигательным анализатором своей стороны – правосторонняя моторная апраксия. При перерыве связи левого поля №40 с правым полушарием (очаг в мозолистом теле) – левосторонняя моторная апраксия. Если еще и захватывается пирамидные пути левого полушария, то правосторонний гемипарез с левосторонней апраксией.

18. Премоторная (лобная) – эфферентная; нарушается исполнительная часть праксиса; нарушается выполнение плана из-за потери плавности движений; максимум проявляется при мелких движениях, приобретенных путем длительной тренировки; двигательные персеверации; нарушается тоническая функция премоторной коры; моторная эфферентная афазия;

19. Амнестическая – из-за нарушений связей с височной долей.

Ассоциативные пути координируют деятельность различных отделов мозговой коры.

Области коры по Бродману:

12. лобная – поля №№8,9,10,11,12,44,45,46,47;

13. прецентральная – поля №4,6;

14. постцентральная – поля №1,2,3,43;

15. островковая (в ней наружная капсула, claustrum)– поля№13,14,15,16;

16. теменная – поля №5,7,39,40;

17. височная – поля №20,21,22,36,37,38,41,42,52;

18. затылочная –поля №17,18,19;

19. поясная –поля№23,24,25,31,32,33;

20. ретросплениальная – поля №26,29,30;

21. обонятельная;

22. гиппокампальная –поля №27,28,34,35,41.

Поражение области островка, между центром Брока и Вернике вызывает проводниковую афазию (парафазическая речь); отсутствует способность к повторению произнесенных другим длицом слов; воспроизводство чужой речи не нарушено.

Ствол мозга.

5. Основание ствола (вентрально)- соматомоторная зона (волкна кортикоспинального и кортиконулеарного трактов);

6. Покрышка (tegmentum)- соамтосенсорная зона (чувствительные центростремительные пути, ядра черепных нервов, РФ (Дейтерс в 1865 году предложил термин; медиальная часть – крупные и гигантские нецйроны; латеральная часть – средние и мелкие клетки), длинный продольгный пучок);

7. Крышка (tectum)- на уровне продолговатого мозга –мозжечолк; в мосту – задний и передний мозговые паруса; в среднем мозге – пластинка четверохолмия;

8. Полость ствола – продолжение в центральный канал спинного мозга ; 4-й желудочек (calamus scriptorius (писчее перо) –место перехода в центральный канал спинного мозга); сильвиев водопровод. Субарахноидальное пространство сообщается с 4 желудочком: а) через отверстие Мажанди – в нижнем углу ромбовидной ямки;выходит дорзально по срединной линии над задвижкой (cobex), которая прикрывает верхушку писчего пера; б) отверстия Люшка (2) – в наружных углах заднего мозгового паруса.

Продолговатый мозг.

Дорсальная поверхность образует нижнюю половину дна 4 желудочка.

На основании пирамиды, латеральтнее – оливы; над оливами – веревчатые тела (corpora restiformia), которые образуют нижние ножки мозжечка;досальнее –tuberculum cuneatus et gracilis.

Серое вещество в виде:

А – ядер:

10. n.n. hypoglossi – in trigonu, n.hypoglossi;

11. n.tr.spinalis n. trigemeni(заходит в заднюю треть моста);

12. n.dorsalis n. vagi – in trigonum vagi fossa rhomboidea;

13. n.alae cinerea;

14. n.ambiguus;

15. n.tr.solitarii;

16. n.salivatorius;

17. n. corpus trapezoideus;

18. n.n.vestibularis (Дейтерса, Бехтерева – вarea vestibularis);

Б- скопления серого вещества:

6. olivae inferiores;

7. n.gracilis;

8. n.cuneatus;

9. formatio reticularis (функции – активирующие влияния на ствол и кору; регуляция сна и бодрствования; регуляция настроения; жизнеобеспечение ССЦ И ДЦ);

10. n.motorius n.trigemeni.

Мост

Серое вещество:

1. n.n.abducentis –in colliculus facialis fossa rhomboidea;

2. n.masticatorius;

3. n.tr.spinalis nervi trigemeni;

4. n.terminalis nervi trigemeni;

5. formatia reticularis;

6. nn. Pontis– дают перекрещивающие волокна средних ножек мозжечка (tr.frontooccipitotemporopontocerebellaris)

Ножки мозга и четверохолмие (дно сильвиева водопровода).

Ядра:

1. n.n.trochlearis;

2. n.n.oculomotorius;

3. substantia nigra;

4. n.ruber;

5. n. corpus geniculatum medialis;

6. n. corpus geniculatum lateralis;

7. n.tr. tectospinalis;

8. ядра Даркшевича (в области задней спайки и habenulum);

9. ядра Якубовича (вентральнее 2);

10. ядро Перлеа;

11. центральное серое вещество полостей;

12. ядра РФ- n.interstitialis;

13. n.tr.mesencephalis n.trigemeni;

Cимптомы очаговых поражений ствола.

1. Учет анатомических особенностей:

• пирамидные пути лежавт в стволе в нижних отделах – вентрально;

• чувствительные пути лежат в среднем отделе;

• ядра черепных нервов лежат дорсально;

2. Очаги чаще односторонние и почти всегда вовлекаются в процесс ядра черпеных нервов с развитием периферичемского парадлича соответствующего нерва;

3. Как правило, поражаются пирамидные и чувствительные пути с развитием альтернирующих сингдромов: на стороне очага – поражение черепных нервов; на протиивопложной стороне – центральный паралич и/или чувствительные расстройтсва;

4. Двусторонние очаги в продолговатом мозге – бульбарный паралич;

5. Двустороннее надъядерное поражение кортиконукларного тракта вызывает псевдобульбарный паралич.

Альтернирующие синдромы.

1. Синдром Клода – дорсальный мезенцефалический синдром; очаг в облатси красного ядра с вовлечением в процесс глазодвигательного нерва; нижний синдром красного ядра: периферический паралич 3 нерва на стороне поражения; на противоположной стороне – экстрапирамидные гиперкинезы и мозжечковая симптоматика (атаксия, адиадохокинез, дисметрия);

2. Синдром Вебера – центральный мезенцефалический синдром; описан в 1863 году; очаг в основании ножек мозга: периферический паралич 3 нерва на своей стороне; центральный гемипарез на противоположной стороне, в том числе и центральный парез лицевой мускулатуцры и языка на проотивоположноцй стороне;

3. Синдром Фуа – поражение переднего отдела красногоя дра и волокон медиальной петли без вовлечения волокон глазодвигательного нерва: хореоатетоз, интенционный тремор на противоположной стороне; расстройства чувствительности по гемитипу на противоположной стороне.

4. Синдром Гасперини – при одностороннем поражении передней части ромбовидной ямки с вовлечением ядер 5,6,7,8 черепных нервов, волокон медиальной петли и частично длинного проджольного пучка; часто при поражении передней нижней мозжечковой артерии; кортикоспинальный тракт не страдает:

• периферический паралич 7,6, двигательной порции 5 нерва на стороне поражения;

• снижение чувствительности на лице на стороне поражения;

• снижение слуха на стороне поражения;

• нистагм, в сорону, противоположную очагу;

• гемигипестезия на противоположной стороне;

5. Синдром Бенедикта – верхний синдром красного ядра; очаг в дорсальном отделе ножек мозга; поражается 3 нерв, красное ядро, связи с зубчатым ядром мозжечка: периферичемский паралич 3 нерва на своей стороне и гемиатаксия и интенционный тремор на противоположной стороне.

6. Синдром Бабинского-Нажотта – очаг в задненижних отделах продолговатого мозга с вовлечением в процесс двигательных и чувствительных путей и нижне йножки мозжечка:

• мозжечковые нарушения (гемиатаксия, гемиасинергия, латеропульсия, нистагм) на стороне очага;

• синдром Горнера – птоз, миоз, энофтальм на стороне очага – поражаются симпатическуие пути, идущие к ресничному узлу из красного ядра;

• гемипарез по ценральному типу на противположной стороне;

• болевая и температурная гемианестезия на проьтивоположной стороне;

7. Синдром Шмидта – очаг в глубинных отделах нижней части продолговатого мозга с вовлечением ядре 9,10,11 черепных нервов и кортикоспиналтьного тракта: на противопложной стороне – гемипарез по ценральнмоу типу; на своей стороне- паралич мягекого неба и голосовой связки, парез грулинно-ключючнососцевидной и трапецьевидной мышц; может – гемианестезия на противоположной половине тела;

8. СИндром Раймона-Сестана – поражение глуюинных отделов моста с вовлечением в процесс мостового центра взора, чувствительных и щвигательных пуьтей, мозжечковых путей, средней ножки мозжечка, медиальной петли:

• паралич взора в сторону очага;

• мозжечковые нарушения на сторонек поражения;

• хореоатетоз на стороне поражения;

• центральный гемипарез на противоположной стороне;

• гемигипестезия на противоположной стороне;

9. Синдром Мийяр-Гюблера-Жюбле – поражение нижних отделов моста с вовлекчением в процесс пирамидного тракта и лицевого нерва: периферический паралич 7 нерва на своей сторне; на противопложной стороне – центральный гемипарез.

10. Синдром Бриссо-Сикара – очаг в медиальных отделах моста с разрушением пирамидного пути и раздражением ядра 7 нерва: спазм лицевой мускулатуцры на стороне очага (клонические и то6нические судороги) и на противоположной стороне – центральный гемипарез.

11. Синдром Фовилля – очаг в глубинных отедлах мотса; латеральный мостовой синдром: на своей стороне – периферический паралич 7 нерва и парез 6 нерва –паралич взора в сторону очага; на противоположной стороне – центральтный гемипарез.

12. Синдром Авеллиса – очаг в средней части продолговатого мозга с вовлечением в процесс ядер 9,10 нервов и волокон пирамидного пути: на стороне очага – паралич мягкого неба и голосовых связок (расстройства глотагния, дизартрия, дисфония, дисфагия) и на противоположной стороне – центральный гемипарез.

13. СЧиндром Джексона – hemiplegia alternaus hypoglossica(впервые описала Анна Гуковская в 1895; раньше назывался синдромRevillio –Гуковской) – очаг в нижних отделах продолговатого мозга, часмто при тромбозе передней спинальной аретрии: на совей стороне – периферический паралич мышц половины языка (девиация языка в сторону очага, атрофия, фибрилляция) и центральный гемипарез на противоположной стороне.

14. Синдром Валенберга-Захарченко – при нарушении кровотока в нижней задней мозжечковой аретрии; дорсолатеральный медуллярный синдром: на стороне очага – паралич мягкого неба, паралич голосовой связки – снижен глоточный и небный рефлексы (поражается n.ambiguus), синдром Клода Бернара-Горнера, нистагм, атаксия, трофические нарушения (герпес, шелушение кожи в обшласти наружного слухового прохода); на противоположной сторне – выпадение болевой и температурной чувстительности, центральный паралич. При вовлечении чувтсительного ядра 5 нерва- диссоциированные расстрйоства чувствительности на лице на стороне поражения. Утрата корнеального реыфлекса на сторне поражения. Ринолалия (осиплость, носовой оттенок голоса). Латеропульсия в сторону очага. Варианты синдрома: ограничяенный (парциальный) и обширный (вовлекается нижний отдел моста с присоелинением пареза 7 нерва и 6 на сторне поражения. 19% - поражается нижняя задняя мозжечковая артерия; 39% - тромбоз позвоночной артерии; 26% - тромбоз обеих позвоночных артерий.

СИндромы поражения среднего мозга.

1. Синдром Гертвига- Мажанди – 1826 Мажанди – особыйц вид страбизма – глазные яблоки в вертикальной плоскости стоят неодинаково: на сторне очага – глаз смотрит вниз и кнутри; на противположной сторне – вверх и кнаружи..

2. Синдром Парино (1886) – при двустроннем повреждении покрышки и крыши мезенцефальной области в оарльном отделе на уровне верхнего двухолмия; при опухолях шишковидной железы, нарушении кровообращения ЗМА: парлич взора вверх, невозможность конвергенции, частичный двустронний птоз, миоз, нарушение ритма сна.

3. Синдром Нотнагеля (1879)- при обширных двустронних процессах крыши , покрышки и плстинки четверохорлмия, красных ядер, медиальных коленчатых тел, центрального серого вещества в окружности водопровыода: двустронняя офтальмоплегия, остутсиве зрачковых реакций, мидриаз, птоз, снрижение слуха с обеих сторн, мозжечоквы ерасстрйоства, двустронние пирамидные знаки, центральный тетрапарез конечностей может. Необходимоп омнить, что офтальмоплегия в одном глазу при сохранности полной движений в другом глазу говорит проитиво поражений ствола, так как 2 мышцы (внутренняя прямая и нижняя косая) имеют двустроннюю иннревацию.

4. Синдром педункулярного галлюциноза Лермита (1922)- при поражении ножек мозга при энцефалитах, нарушении кровоснабжения в основной артерии: наплыв зрителдьных ггаллюцинаций (в сумерках, плохом освещении, засыпаении) – сложнвые причудливые, кртическое отношение к галлюцинациям сохранено;сознание не нарушено.

5. Синдром акинетического мутизма (1941 H.Cairus) – повреждение праамедианных струткур РФ в покрышке орального отдела ствола, верхних бугров четверохолмия: обездвиджение и отсутствие речи, движение глаз сохранено (больной следжит за окружающим миролм), нарушение движения – это не парезы , а исчезновение побуждений к действию; контроль за сфинктерами утрачен.

Синдром Пика (Чехия, 1851-1926): психосенсорные переживания; галлюцинаторные переживания – истинные зрительные галлюцинации (есть проекция вовне) с отсутствием к ним критики; метаморфопсии.

Синдром Брунса – при отсрой болокаде ликворнеых путей возникает перераздражение ядер продолговатого мозга, дыхательного центра и ССЦ- головокружен7ие, атаксия, амавроз.

Синдром Филимонова (1923)- синдром "запертого человека"- ''LOCKED IN'' ; при тромбозе базилярной артерии в орашльном отделе с вовлечением в процесс парамедианных артерий; при стволовых энцефалитах; очаг в основании моста симметричный с 2-х сторон на уровне средней тери или в оральном отделе; покрышка и крыша моста не страдает:

• спастическая тетраплегия;

• псевдобульбарный синдром;

• анантрия и афония';

• насильственный беззвучный плач;

• полностью сохранены произволльные движения глаз;

• ярко выражены рефлексы орального автоматизма;

Синдром Алажуанина – врожденный двустороннний парез наружных прямых мышц глаз и мимической мускулатуры; недоразвитие ядер 6 и 7 нервов; спстическая похолдка; можно рассматривать как абортивный вариант синдрома Мебиуса (агенезия ядер вусех двигательных черепных енвров в стволе). Аутосомно-доминантный тип насделедования.

Синдром децеребрационной регидности – нарушение мышечного онуса (максимальная экстензия конечностей, шеи; напряжение паравертебральных мышц; утрата смознания; растройства дыхания и гемодинамики. При разобщении ствола с вышележищими отделами мозга – разрушение ствола оральнее ядра Дейтерса.

Синдром мозжечкового намета – раздражение возвратной ветви блуждающего нерва (Арнольдов нерв) – гиперемия лица, слезотечение, слизь из носа, блефароспазм, ригидность затылочных мышц, повышение корнеальных рефлексов.

Синдром Вернета – пораджение 9,10,11 нервов в юйгулярной ямке.

Синдром Вилларе – паралич 9,10,11,12 и шейного симпатического ствола.

Зрительный бугор

Функции:

• передаточная станция для проведения в кору всех видов чувствительности;

• афферентное звено таламо-стриарно-паллидарной системы;

• подкорковый центр висцерорецепции;

• зрительная;

• слуховая;

• обонятельная;

• вкусовая;

• активирующая – обеспечивает определенный уровень функционирования коры за счет ядер РФ; не проводит импульсы определенной модальности;

• фильтрация количества и качества информации;

• мозжечковая;

1. Таламус – 5 групп ядер: передняя, наружная, внутренняя, вентральная, задняя; подушка.

2. Гипоталамус- ядра в стенке 3 желудочка, сосцевидные тела, воронка.

3. Метаталамус – коленчатые тела (латеральные и медиальные).

4. Эпиталамус – задняя спайка, эпифиз.

Ядра средней линии таламуса и срединная группа centrum medianumсвязаны гипоталамусом.Сentrum medianum связан с висцеральной чувствительностью. Сentrum medianum также явялется мимическим центром, имеющим также отношение и к речи. Срединные ядра связпаны с лобной долью.

Топическая организация проекционных связей таламуса с лобной долей - переднее ядро таламуса проецирукется преимущесвтенно на орбитальную поверхность лобной доли.

Связи зрительного бугра:

1. Медиальная петля – спиноталамический тракт, нежный пучок, клиновидный пучок – отростки 2-х нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны.

2. Тройничная петля – пути общей чувствительности от тканей и органов головы (от чувствительных ядер 5,9,10 черепных нервов).

3. Зрительный тракт – в подушку таламуса, латеральные коленчатые тела, верхние бугры четверохолмия.

4. Латеральная петля – слуховые пути.

5. От красных ядер.

Таламический синдром:

1. Снижение всех видов поверхностной чувствительности на противоположной половине лица и тела, более выражены в дистальных отделах конечностей;

2. Легкая гемиатаксия – сенситивная – на противоположной стороне;

3. Острые боли с гиперпатическим компонентом в противоположной половине тела (при раздражении таламуса);

4. Легкая преходящая гемиплегия без контрактур контралатерально;

5. Хореиформный и атетотический гиперкинез.

6. Таламическая рука – так как выпадают проприоцептивные виды чувствительности в руке появляются атактические движения;

7. Мимические расстройства – (тесная связь таламуса с ЭПС; таламус- чувствительная часть рефлекторной дуги; а ЭПС – двигательная часть рефлекторной дуги) в виде пареза мышц лица при сохранении "произвольной" иннервации лица; при очаге в теле Льюиса разрыв рефлекторной дуги – отсутствие смеха и плача;

8. Противодержание;

9. Гемианопсия – в проивоположных полях зрения;

10. Трофические расстройства – гиперкератоз, гипергидроз;

11. Вегетативные нарушения;

12. Гиперпатический коллатеральный рефлекс – при раздражении эфиром н/к, в котрой есть расстройства чувствителньости , раздражаемая нога многократно сгибается и разгибается в тазобедренном суставе;

13. Гипераптичекий контралатеральный рефлекс – связано с нарушением протопатической чувствительности; при вызывании коленного рефлекса раздражением булавкой на парализованной н/к возникает 3-4-х кратное сгибание противопложной н/к и вращение ее внутрь и разгибание 1 пальца;

Внутренняя капсула.

Белое вещество, рапсоложенное между подкорковыми ганглиями, и проходящими в нем проводящими путями.

1. Переднее бедро – между putamen (наружнаяя часть n.lenticularis) et n.caudatus: проходит лобно-мостовой путь;

2. Колено – проходит кортикобульбарный (кортиконуклеарный) пукть;

3. Заднее бедро – между зрительным бугром и globus pallidus: в передней 2/3 идет кортико-спинальный тракт; талоамо-кортикальный тракт; зрительный тракт; слуховой путь; в самой задней части – затылочно-височномостовой путь.

При полном поражении синдром "трех геми" – гемиплегия в противоположных коненчостях; гемианестезия контралатерально; гемианопсия противопложных полей зрения.

При поражении колена и передних отедлов заднего бедра – гемиплегия контралатерально, легкая гемигипестезия.

Поражение задней части заднего бедра – преобладают расстройства чувствительности. Отчетливых слуховых расстройств не наблюдается при поражении внутренней капсулы, поскольку двусторонняя связь подкорковых центров слуха.

При поражении белого вещества centrum semiovale – схожая картина поражения с внутренней капсулой.

В иннервации круговой мышцы рта принимает участие как 7 нерв, так и 12.

Отростки ядра 3 нерва дают часть волокон к верхнему ядру 7 нерва и участвуют в иннервации m.orbicularis oculi, поэтому при поражении ядра 3 нерва – парез керуговой мышцы глаза и феномен Белла наблюдается.

Феномен Веринике – гемианописческая реакция зрачка - при освещении нечувствительной части сетчатки сужение зрачка – при повреждении волокон кзади отхождения путей к ядру Эдингера –Вестфаля.

Децеребравцитонная регидность.

При поражении ствола на уровне среднего и промежуточногг мозга.

1. генерализованнвый1 характер.

2. Гиперэкстензионный характер – ноги разогнуты и повернуты внутрь; руки разогнуты и кисти пронированы.

3. Спинальнвый автоматизм в виде защитных реакций – феномен Бехтерева-0 Мари-Фуа.

4. Горметония.

5. Тонические судороги.

6. Медленное и острое развитие и припадки (мезенцефалоэпилепсия – Пенфилд в 1954).

Ромбовидный мозг (П.П.Дьяконов, 1941).

Гейстер в начале 18 века ввел теримн продолговатый мозг (неправильный переовд латинсчокго назавания = "продолженный спитнной мозг").

К стволу 12 нерва присоединяются волокна из 1 и 2 шейных нервов, затем эти волокна покидают ствол 12 нерва и образуют дугообразный анастомоз с С3 и С4 шейнымит некрвами – ansa hypoglossi- иннервируют мыфшцы, подходящие снизук к подъязычной кости иm. omohyoideus.

Barnadв 1938 году показал, что ядро 12 нерва состоит из двух частей: а) медиальная – иннервирует собственно мышцы языка; б) дорзо-латеральная – к шилоязычной, язычной, небно-язычной мышцам.

Папец в 1932 году выдели рефлексомоторный пучок – n.intermedius – нгачинается от дорзального корешка С1 нерва, между клиновидным и стройным пучками идет к промежуточному ядру, вплоть до уровня верхнего конца ядра 12 нерва: выполняет функции проводника проприоуцептивных импульсов от языка.

11 нерв имеет две порции: а) спиномозговая – от центральной и задненаружной клеточной группы в передних рогах от С1 до С5; аксоны выходят не с передним корешком, а через бококовй канатик к грудинно-ключично0сосоцевидной и трапециевидной мышцам после выхода из полости черепа; б) бульбарная – кзади от вентральной части двигательного ядра 10 нерва и иннеривруеьт мышцы гортани, кроме перстне-щитовидной.

Джоб и Тодд в 1938 году доказали, что двигательной ветвью к мышцам гортани является не только наружная ветвь верхнего гортанного нерва (идет к m.cricothyreoideus), а и внутренняя – мышцы гортани имеют двойную иннервацию – от 10 и 11 нервов.

Вегетативная нервная система.

Основные функции:

• регуляция обменных процессов;

• регуляция сосудов и желез внешней и внутренней секреции;

• трофика тканей;

• регуляция уровня возбудимости рецепторов;

• роль в гомеостазе и его регуляции;

• обеспечыение психической1 и физической деяте5льности;

Оосбенности вегетативной нервной системы:

• очаговость локализации ядер в ЦНС;

• скопление тел эфферентных нейронов в составе периферической нервной системы в виде узлов вегетативных сплетений;

• двухнейронность нервного пути от центрального ядра к иннервируемому органу.

Нарушения функций ВНС:

• секреторные (ангидроз, гипергидроз);

• вазомоторные (сужение и расширение сосудов, повышение и понижение АД);

• трофические (гиперкератоз, язвы, остеопроз, артропатии);

• эмоционально-психические;

• обменные;

• иммунные.

Симпатическая иннервация без парасимпатической осуществляется только для гладких мышц сосудов; надпочечников (мозгового вещества); гладких мышц волосяных мешочков; потовых желез (но медиатор здесь АЦХ).

Надсегментарный уровень ВНС – лимбический комплекс, таламус, гипоталоамуцс, миндалина, гиппокамп, РФ ствола:

1. Эрготропная система (максимум сконцентрирована в задних отджелах гипоталамуса и мамилярных телах) – использует сегментарный аппарат СНС;

-приспособление к условиям обитания;

• физическая и психическая деятельность;

• катаболическипе процессы;

• актвирует крвообращение;

• подавляет деятельность жкт:

2. Трофотропная система – максимум в передних отделах гипоталамуса в преоптической зоне:

• анаболические процессы;

• актвиация деячтельности жкт;

• мобилизация вагоинсулярного аппарата;

• снижение интенсивоности кровообращения и дыхания;

• затьормаживание мотолрной и психической деятельности;

• способствует поддержанию гомеостаза;

• связана с периодом отдыха;

Сегментарный уровень ВНС:

1. Краниальный отдел ПНС – ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля, слезоотделительное ядро в составе 7 нерва, слюноотделительное ядро , ядро 10 нерва.

2. Симпатические центры СМ – ядра боковых рогов СМ (С8- L3) – их отростки в составе передних корешков через белые соединительные волокна (прегангилонарные миелиновые волокна) идут к симпатическому стволу, где часть волокон заканчивается (прегангилонарные) , а часть волокон нет прерываясь идет до превертебральных узлов или до интрамуральных сплетений. Через серые соединительные волокна волкна симптаической иннревации идут в периферические нервные ситволы (С8-D3 –лицо;D4-7 –верхние конечности;D8-8– туловище;D10-L3- нижние конечности).

3. Симпатический ствол.

4. Симптаическвие нервы – а) n.splanchnici major (Th6-9) через ganglion celiacum к интармуральным симпатическуим узлам желудка, печени, поджелудочной железы, двенадцатиперсной кишки; б) n.splanchnici minor (10-12 грудные сегменты) через g.mesentericum superior к интармуральным узлам почвек, тонокой и толстой кишок; g. Mesentericum inferior - от него постгангилонарные волокна к толстой кишке, мочевому пузырю, яичкам.

5. Сакральный отдел ПНС – ядра боковыхз рогов S2-5– преганглионарные волокна в видеnn.splanchnici pelvini к тазовому сплетению.

Эфферентная часть сегментарной вегетативной системы – СНС и ПНС (боковые рога СМ, симпатический ствол, превертебральыне гангилии).

Афферентная часть – от рецепторов, не прерываясь, через превертебральные сплетения, симпатический ствол к спинальным ганглиям, здесь – вегетативный афферентный нейрон; от него – спиноталамокортикальный тракт (тонике волкна С и В) и нежный и клиновидный пучки (волкна А).

Клетки вторых нейронов ПНС находятся в интрамуральных ганглиях.

Сегментарная часть вегетативной нервной системы (ВНС) представлена нейронами, расположенными преимущественно в боковых рогах и в меньшем количестве в промежуточной зоне (между передними и задними рогами) шейно-грудного, верхне-поясничного и крестцового отделов спинного мозга, а также в стволе головного мозга. Сегментарная часть вегетативной нервной системы состоит из симпатического и парасимпатического отделов.

Нейроны симпатического отдела расположены в шейно-грудном и верхнепоясничном отделах спинного мозга. Их аксоны, обозначаемые как преганглионарные или белые соединительные волокна, выходят из спинного мозга вместе с передними корешками и подходят к паравертебральным узлам, образующим по обе стороны от позвоночника симпатическую цепочку (или симпатический ствол). Он состоит из 3-х шейных (нижний шейный часто объединяется с верхнегрудным, образуя звездчатый ганглий), 10-12 грудных, 3-4 брюшных и 4 тазовых узлов. Часть преганглионарных волокон в этих узлах прерывается, часть – подходит к нескольким соседним узлам цепочки. Постганглионарные волокна от верхнего шейного узла вместе с сонной артерией направляются к головному мозгу и лицу, от зведчатого узла в виде симпатических периартериальных сплетений позвоночной артерии и далее к сосудам вертебро-базилярного бассейна. От грудных, брюшных тазовых узлов постганглионарные волокна подходят к превертебральным узлам и сплетениям. Важнейшее из них – солнечное сплетение. Из превертебральных узлов брюшной полости или малого таза вегетативные волокна направляются непосредственно к иннервируемым тканям или к интрамуральным ганглиям, расположенным в желудочно-кишечном тракте, сердце других органах.

Нейроны парасимпатического отдела расположены в сером веществе ствола головного мозга в вегетативных ядрах III, VII, IX и X черепных нервов и в боковых рогах серого вещества спинного мозга на крестцовом уровне. Преганглионарные волокна в последнем случае подходят к превертебральным ганглиям, где они и прерываются. Отсюда начинается постганглионарные волокна, направляющиеся к тканям или интрамуральным ганглиям.

Так устроена эфферентная часть сегментарной вегетативной нервной системы. Сложнее обстоит вопрос с афферентной системой. Дело в том, что на уровне спинного мозга не удается дифференцировать сенсорные анимальные и сенсорные вегетативные волокна. Не удалось также обнаружить несущие болевое чувство проводники в системе блуждающего нерва. Отсюда полагают, что они идут по симпатическим нервам и поэтому справедливо, что вегетативные боли обозначаются не как вегеталгии, а как симпаталгии.

Большинству тканей, органов и систем организма имеют двойную иннервацию – симпатическую и парасимпатическую, находящуюся в относительном антагонизме. Исключение составляют гладкомышечные оболочки большинства сосудов, мочеточники, надпочечники, потовые железы, гладкая мускулатура волосяных мешочков, которые имеют только симпатическую иннервацию.

Норадренергическая иннервация передних отделов мозга осуществляется из locus coeruleus(оральные отделы дна 4 желудочка). От него идет дорсальный пучок покрышки.

50% серотонинэргических нейронов ствола сосредоточены в дорсальном ядре шва.

Надсегментарные нарушения проявляются психовегетативным синдромом с перманентными и пароксизмальными нарушениями.

При преимущественном поражении висцеральных вегетативных енйронов возникает синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Показатель	СНС	ПНС
Зрачок	расширение	миоз
Выстояние глазного яблока	экзофтальм	энофтальм
Слюнные железы	Сухость во рту	Усиление слюноотделения
ССС	Тахикардия, гипертензия	Брадикардия, гипотензия
жкт	Ослабление перистальтики, атония, снижение секреции	Спазм, увеличение секреции
Дыхательная система	Расширение бронхов, уменьшение секреции	Сужение бронхов, повышение секреции
медиаторы	Адреналин, норадреналин	ацетилхолин
ЭКГ	Укорочение интервала R-R, PQ	Увеличение интервалов PQ, QRS, R-R

Восходящие серотонинэргические проекции ядер шва (Azmitia, Segal 1978).

Тракты дорсального ядра шва:

• дорсальный кортикальный тракт – к коре, базальным ганглиям;

• дорсальный дугообразный тракт – к коленчатым телам;

• дорсальный перивентрикулярный тракт – к таламусу и гипоталамусу;

• дорсальный переднемозговой тракт – к амигдалярному комплексу.

Тракты центрального ядра шва:

• медиальнвый переднемозговой тракт ядер шва – к обонятельным луковицам и гиппокампу;

• медиальный тракт – к мамиллярным телам;

Анатомические связи гипоталамуса:

А – афферентные:

• медиальный пучок переднего мозга – связывает с обонятельными луковицами, периамигдалярной областью гиппокампа, перегородкой, хвостатым ядром;

• терминальные полоски – идет от миндалины к передним отделам гиппокампа;

• волокна, идущие через свод от гипоталамуса в мамиллярные тела;

• таламо-стрио-паллидогипоталамические связи;

• центральный покрышечный путь – от ствола мозга;

• от коры больших полушарий;

Б- Эфферентные пути:

• нисходящая система к РФ и СМ – задний продольный пучок;

• от таламуса к сосцевидным телам;

• к гипофизу.

Анатомия симпатического ствола.

Состоит из узлов (20-25) и межузловых ветвей.

К стволу подходят белые соединительные ветви. А выходят серые соединительные ветви.

Белые соединительные волокна – прегангилонарные , начинаются от нейронов боковых столбов, выходят из спинного мозга через передний корешок; далее идут в спиномозговом нерве; после выхода из межпозвонкового отверстия отделяются от спиномозгового нерва ; эти волокна есть только у С8, Th1-12, L1-3спиномозговых нервов (только СНС).

Серые соединительные волокна выходят из симптаического столба, содержат постгангилонарные волкна, идут к спиномозговым нервам и по ним на периферию.

Шейный отдел:

Верхний шейный узел – самый крупный, располагается на уровне и впереди поперечных отростков 2-3 шейных позвонков (под превертебральной фасцией).

От узла идут:

1. n.caroticus internus – формирует внутреннее сонное сплетение, идет в сонный канал (от него в канале отходятnn.caroticotimpanici –к слизистой барабанной полсоти); от нерва отделяетсяn. petrosus profundus, который соединяется с большим каменистым нервом вcanalis pterigoideusи образуетn. canalis pterygoideus, который идет через крылонебный узел вn.maxillarisи далее к слизистой носа, конъюнктивы;

2. n.carotici externi – образует сплетение на НСА;

3. n.jugularis –идет по внутренней яремной вене к яремному отверстию и дале в составе ветвей 9,10, 12 черепных нервов;

4. rr. Laryngopharyngei;

5. n.cardiacus cervicalis superior;

6. волвкна постгангилонарныфе по ВСА и по глазничной артерии к m.dilatator puppillae и m.tarsalis superior.

Средний шейный узел находится на уровне поперечного отростка 6 шейного позвонка.

Звездчатый узел – на уцровне щейки 21 ребра позади подключчиной артерии у места отхождения от нее позвоночной артерии; от него идут серые соединительныек влокна к С6-8, к позвоночной артерии, к 10 нерву,n.cardiacus cervicalis inferior.

А.Ноздрачев (1983) выделяет кишечную нервную систему (метасимпатическая) – как передатчик центральных влияний к тканям; самостоятельное интегративное образование, включая местные рефлекторные дуги, способные функционировать при полной децентрализации.

Шейные и пояснично-крестцовые симпатические ганглии не имеют своих белых соединительных нитей и получают преганглионраныне волокна из ниже- и вышележащих узлов симпатического столба.

Серые соединительные нити отходят от всех узлов симпатического ствола.

Феномен "мультипликации2 – постгангилонарные волокна выходят из ганглия в большем числе, чем к нему пришло преганглионарных ваолокон.

Феномен "воронки" – каждая клетка узла связана со многими волокнами, приходящими от разных клеток.

Верохний шейный узекл получает преганглионарные волокна от двух верхних грудных узлов, дает серые ветви к 1-2 шейным нервам, ветви к гипофизу, к мышце расширяющей зрачок и m.tarsalis , orbitalis.

Рефлекторная дуга кашлевого реыфлекса – рецепторы гортани, глотки, бронхов-афферентные волкона в составе верхнего гортанного нерва и 10 черпного нерва идут к ядру одиночного пути, от него по вентролатерореспираторному тракту к клеткам передних рогов СМ.

Задний продольный пучок (пучок Шютца) – совокупность восходящих и нисходящих волокон, осуществляющих связь между вегетативными центрами ствола головного мозга и СМ.

Начинается от клеток задних ядер гипоталамуса; аксоны объединяются в пучок га границе промежуточного и средгнего мозга; идет рядом с водопроводом. Отджает на уцровне среднего мозга волокна к 3 нерву, на уровне продолговатого мозга – к13, 10. В СМ идет в боковом кантике рядом с боковым кортикоспинальным трактом, посегментно зхаканчивается на нейронах латеральных промеэжуточных яджер. Лишь на уровне поясничного сегмента – небольшая часть волокон рапсолагаеьтся вблизи центрального канала ( fasciculus paraependimalis – его волокна заканчиваются на нейронах сакрального отдела СМ- ПНС).

Петля Вьесена – соединение среднего и нижнего шейных симпатичесмких узлов двумя пучками волокон, идущими один спереди, другой сзади подключичной артерии.

Для поражения симптаичпес кого ствола:

• атрофии мышц, контрактуры и пареза;

• боли каузалгшического характера, парастезии;

• расстройства функций и структуры кожи, подкожной клеткчатки, костей (из-за нарушения вазомоторной, секреторной и трофической иннервации);

Регуляция дыхания.

А- Центральная произвольная система – соматомоторные области коры и лимбической системы (оральные структуры):

1. Сознательный респи раторный тракт – кортикоспинальный и кортиконуклеарный тракты – путь произвольных дыхательных импульсов.

2. Бессознательный репсираторный тракт – идет в переднебоковых отделах боковых столбов СМ (шейный отдел). Нисходящий респираторный тракт обеспечивает дыхательные движения в автоматическом ритме независимо от наличия или отсутствия приовзольных дыхательных движений. Тракт начинается от дорсальной и вентральной респираторных групп, пересекает срединную линию в облаости задвижки и нпаравляется в вентролатеральный столб СМ к двигательным дыхательным невронам; идет сразу за спиноталамическуим трактом, примыкая к латеральным отделам передних рогов на глубине 5 мм от поверхности СМ.

Б- Метаболическая – в стволе голвоного мозга- автоматическое дыхание. Непроизвольно управляется. Первичные сенсорные хеморецепторы продолговатого мозга – центральные хемочувствительные зоны. Пневмотаксический центр – модулирует ответы дыхательной системы на гиперкапнию и гипоксию: с двух сторон в n.parabrachialis medialis –оральных отделов ствола.

Апнейстический центр – в РФ на границе моста и продолговатого мозга.

Медуллярный центр – а) экспираторный центр и б) центр дыхания вздохами.

Дыхаительные невроны:

1. Дорсальная репсираторная группа – интегрирует афферентную информацию от легочных рецепторов. Аксоны идут на протьивоположную сторону к мотонейронам диафрагмы.

2. Вентролаьтеральная порция ядра одиночного пути - обеспечивает вдох.

3. Вентральная репсираторная группа – в n.ambiguus , n.retroambiguus.

Синдром "проклятия Ундины" – прекращение дыхания во сне; расстройства автоматического контроля за дыханием во время сна; нечувствительность центральных хеморецепторов к повышению концентрации СО2.