Глава 2. Общие принципы диагностики эпилепсии

К.Ю. Мухин

С современных позиций важно представлять, что диагноз эпилепсии является клинико-электро-нейровизуализационным. В XXI веке для установления точного диагноза эпилепсии недо­статочно иметь описание приступов, представленное родственни­ками. Необходимо электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейрови- зуализации (анатомический, структурный критерий). Однако, не­смотря на постоянное совершенствование методик исследования, клинический критерий является основным. Нередки случаи, ког­да ни один из методов исследования не обнаруживает патологии, а пациент страдает от эпилептических приступов. С другой сторо­ны, мы должны приложить все усилия для того, чтобы точно вери­фицировать диагноз и назначить правильную терапию. Для этого, кроме рутинных методик, необходимо применение всего арсенала технических средств: проведение длительного видео-ЭЭГ мони­торинга, высокоразрешающей МРТ в режиме эпилептического сканирования, молекулярно-генетических методов исследова­ния. Таким образом, эпилептологические центры должны иметь, с одной стороны, подготовленные высококвалифицированные кадры врачей — эпилептологов, а с другой, — современное диа­гностическое оборудование. По международным стандартам эпи­лептологические центры 4-го (наивысшего) уровня должны также осуществлять прехирургическое обследование и хирургическое лечение эпилепсии в полном объеме.

С современных позиций определяется 5 этапов в диагностике эпилепсии.

1. Описание пароксизмального события (возможно исклю­чительно по данным анамнеза).

2. Классификация приступа (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео- ЭЭГ мониторинг).

3. Диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, нейровизуализация).

4. Установление этиологии эпилепсии (МРТ, кариотипирование, биохимические исследования, биопсия мышц и пр.).

5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.

Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб паци­ента, анамнеза заболевания и жизни; проведения неврологичес­кого осмотра и нейропсихологического тестирования; изучения результатов проведенного ЭЭГ исследования и методов нейровизуализации. Осмотр первичного больного с подозрением на эпи­лепсию должен занимать у врача эпилептолога около 1 часа. При этом наибольшее время уходит на сбор анамнеза и анализ различ­ных методов ЭЭГ исследования.

Рутинный неврологический осмотр с молоточком мало что дает для диагностики эпилепсии. Вместе с тем при первичном ос­мотре может быть получена следующая информация и выявлены нарушения:

• особенности фенотипа (пороки развития, кожные пятна и пр.),

• очаговые неврологические симптомы,

• нарушение высших психических функций (ориентиро­вочная оценка гнозиса, праксиса, речи и пр.),

• оценка интеллекта (ориентировочно) и поведения,

• визуальная регистрация эпилептических приступов (чаще абсансов, атонических приступов, миоклонуса).

Методы регистрации биоэлектрической активности коры головного мозга имеют неоценимое значение в диагностике эпи­лепсии. ЭЭГ исследование — единственный объективный метод верификации эпилептических приступов и эпилепсии. Специа­лизированный эпилептологический центр должен проводить сле­дующие диагностические мероприятия для оценки биоэлектри­ческой активности мозга:

1. Рутинное ЭЭГ исследование.

2. ЭЭГ сна (включая полисомнографию).

3. ЭЭГ мониторинг.

4. Холтеровский ЭЭГ мониторинг.

5. Видео-ЭЭГ мониторинг.

При рутинной ЭЭГ проводится анализ следующих характеристик :

• оценка биоэлектрической активности коры головного мозга,

• определение характера патологической активности,

• локализация эпилептогенного очага,

• электрическая характеристика приступов (иктальная ЭЭГ).

Методы регистрации биоэлектрической активности, среди которых первостепенная роль принадлежит видео-ЭЭГ монито­рингу, отвечают (в совокупности с клиническими данными) на следующие основные вопросы.

• Имеют ли пароксизмальные состояния эпилептическую природу?

• Каков характер приступов согласно классификации?

• Что за форма эпилепсии?

• Какой препарат предпочтительнее назначить и какова эф­фективность терапии в динамике?

Методы нейровизуаяизации (нейросонография, КТ, МРТ, фун­кциональная МРТ, ПЭТ, СПЕКТ) позволяют получить прижиз­ненное изображение структуры, а в ряде случаев, и функциональ­ного состояния головного мозга. Следует отчетливо понимать, что данные методы не имеют никакого значения для установления собственно диагноза эпилепсии. Вместе с тем, нейровизуализация — основной метод определения этиологии эпилепсии и ее так­сономического положения. При этом форма симптоматической фокальной эпилепсии (лобная, височная, теменная, затылочная) устанавливается по локализации анатомического субстрата по дан­ным нейровизуализации, а не по клинической семиологии при­ступов [Engel, 2001]. Принципиально важно, что оценка методов нейровизуализации, применительно к эпилепсии, должна осущест­вляться только в совокупности с клиническими данными. При этом отсутствие структурных нарушений на МРТ не исключает симпто­матического характера эпилепсии, а их наличие — не исключает су­ществование идиопатических форм [Мухин К.Ю., Алиханов А.А., 2000]. Методы нейровизуализации при эпилепсии решают следую­щие основные задачи.

• Исключение жизнеугрожающих состояний (опухоль, гемато­ма и пр.).

• Определение характера структурного дефекта и, соответс­твенно, этиологии эпилепсии.

• Локализация очага поражения.

• Определение прогноза заболевания.

Нейровизуализация проводится в обязательном порядке всем больным эпилепсией, за исключением пациентов, страдаю­щих идиопатическими формами. Показания к проведению МРТ исследования при идиопатических формах эпилепсии могут быть суммированы следующим образом.

• Атипичные клинические проявления.

• Наличие гемипареза.

• Выраженные когнитивные нарушения или снижение интел­лекта.

• Наличие продолженного регионального замедления на ЭЭГ.

• Резистентность приступов к терапии.

В диагностике этиологии эпилепсии МРТ исследованию принадлежит, безусловно, приоритетное значение. Многие изме­нения, в частности, фокальные кортикальные дисплазии, склероз аммонова рога и др., практически не верифицируются при прове­дении КТ.

В последние годы все большую роль приобретают методы молекулярно-генетического консультирования при эпилепсии. При некоторых формах идиопатической эпилепсии картированы гены, в связи с чем, появилась возможность точной диагностики и медико-генетического консультирования (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Идиопатические формы эпилепсии с моногенным типом наследования*

Форма эпилепсии	Локали­зация гена	Ген	Функция гена
Доброкачественные семейные приступы новорожденных	20q13.3 8q24	KCNQ2 KCNQ3	Вольтаж- зависимые калиевые каналы
Доброкачественные семейные приступы периода новорожденности и младенчества	2q23-24	SCN2A	Натриевые каналы
Доброкачественные семейные приступы младенчества	16p12-q12 19q13 1q23	ATP1A2	Натрий-калиевая помпа
Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)	2q24 5q34	SCN1A GABRG2
Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс	19q 2q24 2q23-24 5q34	SCN1B SCN1A SCN2A GABRG2	Натриевые каналы
Семейная юношеская миоклоническая эпилепсия	5q34-q35	GABRA1	ГАМК-эргические рецепторы
Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия	20q13.3 1q21-22 15q	CHRNA4 CHRNB2	Никотиновые ацетилхо- линовые рецепторы
Семейная латеральная височная эпилепсия со слуховыми приступами	10q 18q	LGI1
Роландическая эпилепсия с пароксизмальной кинезогенной дистонией	16p12
Абсансная эпилепсия с пароксизмальной дискинезией	10q22	KCNMA1	Вольтаж- зависимые калиевые каналы

q- длиное плечо хромосомы

р-короткое плечо хромосомы

Кроме того, эпилепсия — нередкое проявление многих хромосомных заболе­ваний и наследственных болезней метаболизма, о чем всегда сле­дует помнить при ведении больных с резистентными приступами (табл. 2.2).

Другие методы исследования при эпилепсии имеют лишь второстепенное значение: офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография, церебральная ангиография, исследование мета­болизма, биопсия тканей и пр.

Таблица 2.2. Наследственные болезни обмена, сочетающиеся с эпилепсией, в зависимости от возраста дебюта заболевания (по Wolf и соавт., 2005).

Возраст дебюта	Наследственные болезни обмена с эпилепсией
Неонатальный	Гипогликемия, пиридоксин-зависимые приступы, некетогенная гиперглицинемия, органические ацидурии, нарушение цикла мочевой кислоты (гипераммонемия), неонатальная адренолейкодистрофия, синдром Целльвегера, приступы, зависимые от фолиевой кислоты, дефицит синтеза голокарбоксилазы, дефицит кофактора молибдена, дефицит сульфат оксидазы
Младенческий	Гипогликемия, нарушение транспорта глюкозы (GLUT1 недостаточность), недостаточность креатина, биотинидазная недостаточность, аминоацидопатии, органические ацидурии, наследственные нарушения гликозилирования, пиридоксин-зависимые приступы, инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 1)
Ранний детский	Поздняя инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 2), митохондриальные заболевания (включая болезнь Альперса), лизосомальные болезни накопления
Школьный	Митохондриальные заболевания, ювенильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 3), прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом