Глава 5. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия

К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, М.Б. Миронов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФОКАЛЬНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ

Доброкачественные приступы новорожденных Этиология. Идиопатические формы эпилепсии. При семей­ных неонатальных приступах выделено 2 локуса: EBN1 — 20ql3.3 и EBN2 — 8q24, гены кодирующие вольтаж-зависимые калиевые каналы. Согласно современным представлениям, доброкачественные неонатальные приступы предлагается относить к фокаль­ным формам эпилепсии [Plouin, Anderson, 2005].

Диагностические критерии. Plouin (2003) выделяет 2 синдрома доброкачественных приступов новорожденных: доброкачествен­ные семейные (ДСПН) и несемейные (ДНПН) приступы новорожденных. При ДСПН заболевание дебютирует в 80% случаев на 2—3-й день жизни; при ДНПН — в 90% случаев между 4-ым и 6-ым днем жизни («судороги пятого дня»). Преобладают унила­теральные клонические судороги, приступы апноэ, реже — гене­рализованные судорожные приступы. Тонические судороги могут встречаться при ДСПН, при ДНПН — это критерий исключения. Наиболее характерный тип приступов — унилатеральные клони­ческие судороги лицевой мускулатуры с вовлечением руки и ноги (унилатеральные) с вариабельной сторонностью от приступа к приступу (альтернирующие гемиконвульсии). Возможно развитие эпилептического статуса. Психомоторное развитие детей не стра­дает. В активный период заболевания может определяться мы­шечная гипотония, вялость и сонливость. Активность заболева­ния не превышает 1—4 недель, после чего наступает спонтанная ремиссия.

Около 60% пациентов обнаруживают на ЭЭГ в межприступ ном периоде паттерн «альтернирующая тета-волна». Он прояв­ляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью, иррегулярно перемежающейся острыми вол­нами. Критерий исключения: наличие на ЭЭГ паттерна разряд — угнетение.

Инвалидизация отсутствует. Прогноз для выздоровления и в отношении когнитивных функций благоприятен во всех случаях.

Терапия. Дискутируется возможность воздержаться от приме­нения АЭП при доброкачественных приступах новорожденных, учитывая короткий активный период приступов и наступление спонтанной ремиссии. Однако течение заболевания в активном периоде может быть достаточно тяжелым (возможность развития эпистатуса); кроме того, существует вероятность диагностичес­кой ошибки (наличие симптоматической эпилепсии). Мы реко­мендуем начинать терапию при повторных приступах. Лечение осуществляется только монотерапией.

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 15—75 мг/сут (4—15 мг/кг/сут) 2 раза в день. При тяжелых серий­ных приступах и статусе фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 10—20 мг/кг/сут с последующим переходом на пероральный прием.

При неэффективности или непереносимости вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в диче 15-30 мг/кг/сут (50—150 мг/сут) в 3 приема.

Также возможно применение препаршив карбамазепина. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30- 100 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2—3 приема.

В редких случаях при серийных приступах или эпилептическом статусе, при неэффективности парэнтерапикнп введения фенобарбитала, возникает необходимость применения бензодиазепинов (диазепам) внутривенно [Panayiotopoulos, 2005].

Продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Ремис­сия достигается во всех случаях. В пубертатном периоде у отдельных пациентов описано появление единичных генерализованных судорожных приступов (ГСП).

Симптоматические приступы новорожденных

Этиология. Симптоматическая эпилепсия. В основе заболе­вания лежат чаще всего различные формы перинатальной энце­фалопатии: гипоксически-ишемическая, травматическая (вклю­чая интравентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния), дисметаболическая и обусловленная внутриутробными инфек­циями. Кроме того, — пороки развития головного мозга, хромо­сомные аномалии, нейродегенеративные заболевания, включая факоматозы (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Основные причины неонатальных приступом (Arzimanoglou et al., 2004).

Этиологические факторы	Детализация
Гипоксически- ишемическая перинатальная энцефалопатия	Может вызывать как эпилептические приступы, так и неэпилептические пароксизмы
Внутричерепные кровоизлияния	Субарахноидальное кровоизлияние (клонические судороги у доношенных новорожденных на 1—5 день) Интравентрикулярное кровоизлияние (тонические судороги и эпизоды апноэ без четких ЭЭГ коррелятов) Внутримозговая гематома (фокальные клонические судороги)
Интракраниальная инфекция	Бактериальный менингит и/или абсцесс Вирусный менингоэнцефалит
Церебральные мальформации	Гемимегалэнцефалия и другие аномалии кортикального развития
Метаболические причины	Гипокальциемия (клонические мультифокальные судороги) Гипогликемия Гипонатриемия Врожденные нарушения метаболизма аминокислот, органических кислот и NH3 (атипичные приступы, обычно не имеющие ЭЭГ коррелятов) Дефицит кофактора молибдена Билирубиновая энцефалопатия (атипичные приступы, обычно не имеющие ЭЭГ коррелятов) Пиридоксин-зависимые приступы Биотинидазная недостаточность
Токсические факторы или приступы вследствие синдрома отмены	В большинстве случаев приступы, имеющие неэпилептическую природу.
Доброкачественные семейные приступы новорожденных
Доброкачественные приступы новорожденных неясной этиологии

Диагностические критерии. Приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни. Наблюдается большое разнооб­разие приступов: генерализованные и фокальные тонические, фокальные клонические, миоклонические, эпизоды апноэ, па­роксизмы с нарушением вегетативно-висцеральных функций (покраснение, побледнение, учащенное дыхание и сердцебиение, потливость, гиперсаливация и др.). Наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникаю­щие как унилатерально, так и по альтернирующему типу. Генера­лизованные тонико-клонические приступы возникают редко.

В остром периоде определяется синдром угнетения, реже — возбуждения ЦНС. В неврологическом статусе — диффузная мышечная гипотония (реже — гипертонус), очаговые симптомы, возможны менингеальные симптомы; вегетативно-висцеральные нарушения.

На ЭЭГ возникают мультирегиональные асинхронные пик- волновые комплексы. У 70% больных типичная эпилептиформная активность выявляется только во время приступа и отсутству­ет в интериктальном периоде. При генерализованных тонических и миоклонических судорогах, эпилептиформная активность на ЭЭГ может отсутствовать даже в момент приступа [Mizrahi, Watanabe, 2002]. Нередко отмечается феномен электро-клинической диссоциации: ЭЭГ-паттерн приступа не сопровождает­ся никакими клиническими проявлениями или эпилептический приступ не сопровождается корреляцией на ЭЭГ. МРТ обычно выявляет изменения (локальные или диффузные), характерные для последствий перинатальных энцефалопатий или пороки раз­вития.

С целью установления этиологии, для диагностики симп­томатических приступов новорожденных и дифференциального диагноза с неэпилептическими пароксизмальными состояниями необходимо проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методов нейро­визуализации (КТ, МРТ, нейросонография) и анализов на врож­денные нарушения метаболизма.

Инвалидизация наступает в большинстве случаев. Основной исход симптоматических приступов новорожденных — симпто­матическая фокальная эпилепсия. Заболевание нередко сочетает­ся с детским церебральным параличом, олигофренией.

Терапия. Для назначения правильного лечения необходимо ус­тановление этиологии симптоматических неонатальных приступов. При метаболических нарушениях важна соответствующая коррек­ция, возможно даже и без назначения антиэпилептических препа­ратов (АЭП). В некоторых случаях необходимо экстренное нейро­хирургическое вмешательство (например, при кровоизлияниях).

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 5—20 мг/кг/сут (20—100 мг/сут) 2 раза в день; увеличивая по 2—3 мг/кг ежедневно. При тяжелом серийном и статусном тече­нии фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сут с достижением стабильной концентрации в плазме крови 20—40 мкг/мл.

Препарат второго выбора — карбамазепин. Тегретол в сиро­пе назначается в дозе 30—150 мг/сут (10—30 мг/кг/сут) в 3 приема. В последние годы появились публикации об эффективности трилептала при симптоматических приступах новорожденных [Pia-Garza et al., 2005]. Трилептал в сиропе назначается в дозе 20-40 мг/кг/сут (60-200 мг/сут) в 2 приема.

При неэффективности назначаются вальпроаты. При­меняется Конвулекс в форме сиропа в дозе 15—50 мг/кг/сут (50—200 мг/сут) в 3 приема.

При неэффективности — гидантоины. Фенитоин в дозе 20-50 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Вспомогательные препараты — бензодиазепины. Применя­ются только как дополнительные при политерапии или для ку­пирования серийных приступов и статуса. При статусном тече­нии назначается диазепам (седуксен, реланиум, валиум) внутри­венно в разовой дозе 0,25 мг/кг, с введением максимально до 3 раз в сутки. Альтернативой может быть внутривенное введение лоразепама (лорафен) в разовой дозе 0,05 мг/кг с возможным повтором через 12 часов. Перорально бензодиазепины применя­ются в комбинации с препаратами карбамазепина или вальпроатами. Назначается клобазам (фризиум) в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут (1,5—5 мг/сут) в 2—3 приема. Внимание! Все бензодиазепины, осо­бенно при парентеральном применении, потенциально опасны в отношении угнетения дыхания.

Вместе с назначением АЭП проводится коррекция функции жизненно важных органов и гемодинамики под контролем ЭКГ мониторинга. В лечении симптоматических приступов новорож­денных также широко применяется метаболическая терапия: глю­коза, глюконат кальция, сульфат магния. С лечебной и диагнос­тической целью (исключение пиридоксин-зависимых судорог) назначается пиридоксин в высоких дозах: 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием до 100 мг/кг/сут [Mizrahi, Watanabe, 2002].

Прогноз тяжелый. В большинстве случаев симптоматические приступы новорожденных трансформируются в резистентную к лечению мультифокальную эпилепсию.