Операции на органах брюшной полости

№1

Во время операции по поводу острого холецистита хирург обнаружил в правом боковом канале желудочное содержимое.

ЗАДАНИЕ: каким путем содержимое желудка проникло в правый боковой канал?

№2

К Вам поступил больной с рубцово-язвенным стенозом превратрика. Резко ослаблен и истощен. Вы решили выполнить ему операцию гастроэнтеростомии по Гаккер - Петерсону

ЗАДАНИЕ: Для чего необходимо найти начальный отдел тощей кишки и убедиться в том, что найденная петля не припаявшаяся к мезаколон подвздошной кишки.

№3

Больной страдает длительное время язвенной болезнью желудка, Язва расположена на задней стенке желудка, на малой кривизне. При очередном обращении к врачу больной предъявляет жалобы на периодические резкие опоясывающие боли. Врач заподозрил пенетрацию язвы.

ЗАДАНИЕ: Куда пенетрирует язва? Дайте топографо-анатомическое обоснование для данного осложнения язвенной болезни желудка?

№4

ЗАДАНИЕ: Объясните, пожалуйста, зачем после операций на органах верхнего этажа брюшной полости (желудок, желчный пузырь, печень) больным создают в постели положение Фовлера (с приподнятым головным концом койки)?

№5

Хирург оперировал женщину 35 лет по поводу острого аппендицита. Положение слепой кишки — подвздошное. Червеобразный отросток расположен забрюшинно. В связи с небольшим разрезом, выделение его из забрюшинной клетчатки было затруднено. На 5-е сутки после операции больная погибла при явлениях уремии. На секции обнаружены обширные мочевые затеки в забрюшинной, тазовой.и предбрюшинной клетчатке.

ЗАДАНИЕ: Зная синтопию органов, определите, чем осложнилась операция.

№6

Вам известно, что голотопически слепая кишка с червеобразным отростком располагаются в правой подвздошной области. Выполняете аппендэктомию. Вскрыли брюшину. Приступили к поиску слепой кишки. Скользите пальцами по боковой поверхности брюшной стенки, но восходящей и слепой кишки не находите.

ЗАДАНИЕ: Где их искать?

№7

У больного 3., 54 лет, острый деструктивный аппендицит осложнился аппендикулярным межпетлевым абсцессом, расположенным в правом брыжеечном синусе.

ЗАДАНИЕ: Определите вероятные пути распространения гноя.

№8

У больного с типичной картиной острого аппенди­цита во время операции под местной анестезией разре­зом Волковича-Дьяконова (Мак-Бернея) найти от­росток не удалось.

ЗАДАНИЕ: Что следует предпринять в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№9

Во время операции у больного с острым флегмонозным аппендицитом вследствие имевшихся техниче­ских трудностей аппендэктомия производилась ретро­градно. Червеобразный отросток при выделении разор­вался, и конец его остался в брюшной полости.

ЗАДАНИЕ: Что необходимо предпринять в этом случае хирур­гу и в какой последовательности? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№10

У больного в конце операции, произведенной по по­воду острого аппендицита, при контроле тщательности гемостаза было обнаружено умеренное кровотечение. Повторный, самый тщательный осмотр культи бры­жейки, слепой кишки и близлежащих органов не при­вел к обнаружению источника кровотечения.

ЗАДАНИЕ: Что следует предпринять в создавшейся ситуа­ции? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№11

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспус­кания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в ниж­них отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,0-10⁹. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено.

ЗАДАНИЕ: О каком осложнении можно думать? Какие следу­ет применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в лечении такого осложнения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№12

У больного, оперированного 5 дней назад по пово­ду острого флегмонозного аппендицита, появились бо­ли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выхо­дит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Греко­ва -Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изме­нений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое коли­чество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0-10⁹.

ЗАДАНИЕ: О каком осложнении вы подумали? Какое исследо­вание может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№13

Через неделю, после того как больному была про­изведена аппендэктомия по поводу острого флегмоноз­ного аппендицита, накануне дня выписки, больной по­жаловался на боли в животе. Температура, 'бывшая последние 4 дня нормальной, повысилась до 38°С, пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, при пальпации слева от пупка резко болезненный, там же определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание в норме. Клинико-рентгенологическое исследование грудной клетки не выявило патологии. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Не выявлено патологии и при паль­цевом исследовании прямой кишки.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение можно заподозрить у больного? Какие дополнительные исследования следует предпри­нять? Какова тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№14

Больной 42 лет оперирован по поводу острого ган­гренозного аппендицита месяц назад. Послеоперацион­ный период осложнился нагноением операционной ра­ны, которая медленно заживала. Общее состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, оставалась небольшая поверхностная кожная рана.

Утром у больного внезапно появились сильные бо­ли внизу живота и в левом бедре. Поднялась темпера­тура до 39,6°С, появился потрясающий озноб. К вече­ру у больного стал заметен и быстро нарастал отек всей левой нижней конечности. Кожа приобрела розо­вато-синюшный оттенок. Пульсация артерий конечно­сти определяется отчетливо. Пальпация бедра болез­ненна, движения в конечности затруднены из-за болей. Живот оставался мягким. Симптомов раздражения брюшины не было. Определялась локальная болезнен­ность в подвздошной области слева.

ЗАДАНИЕ: Какое наступило осложнение? В чем должно зак­лючаться лечение больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№15

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает желчно­каменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недо­статочностью кровообращения НА степени. Приступы холецистита у больной бывают 3—4 раза в год, проте­кают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противо­показаний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался оче­редной сильный болевой приступ, но в отличие от пре­дыдущих, он сопровождался желтухой. Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к мо­менту поступления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 0,067 г/л (6,7 мг%). Механический характер желтухи сомнения не вызывал. Несмотря на энергичное консервативное лечение желтуха нарастает.

ЗАДАНИЕ: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика лечения? Что такое холецисто-кардиальный синдром и как его объяснить топографо-анатомически? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№16

Больная 55 лет срочно оперирована через 7 сут. от начала заболевания по поводу тяжело протекающего острого холецистита. Во время операции обнаружено, что желчный пузырь перфорирован, выраженный раз­литой желчный перитонит. Удалить желчный пузырь не представляется возможным из-за технических труднос­тей и крайне тяжелого состояния больной. Наложить надежную холецистостому тоже невозможно, так как стенка пузыря в области шейки некротизи-рована.

ЗАДАНИЕ: В чем будет заключаться оперативная помощь в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№17

Больная 50 лет оперирована по поводу острого хо­лецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная ар­терия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перетонизированы. Общий желчный проток проходим.

ЗАДАНИЕ: Как Вы зашьете брюшную полость? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№18

Больная 45 лет оперирована по поводу острого холе­цистита. Проведена холецистэктомия. Удаление пузыря протекало с большими техническими трудностями. В об­ласти шейки пузыря была значительная инфильтрация тканей. Пузырный проток короткий, но его удалось пе­ревязать двумя лигатурами. Однако хорошо перитонизировать ложе пузыря и культю его не удалось.

ЗАДАНИЕ: Как вы закроете брюшную полость? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№19

Худощавую молодую женщину оперируют по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми бо­левыми приступами. Операция протекает легко. Желч­ный пузырь, наполненный камнями, удален от шейки. Поскольку общий желчный проток не расширен, желту­хи в анамнезе не было и при ощупывании протока кам­ней в нем не обнаружено, рентгеноконтрастная холедохография во время операции сделана не была. Опера­ционная рана зашита наглухо.

На следующий день у больной отмечались силь­ные боли в правом подреберье, что, учитывая простоту и малую травматичность операции, вызывало некоторое удивление. Однако на 3-й день у больной была обнару­жена желтушность кожных покровов и слизистых обо­лочек. Состояние больной продолжало ухудшаться, жел­туха интенсивно нарастала. Механический характер ее сомнений не вызывал, однако вопрос о повторном вме­шательстве обсуждался вяло, пока на 5-й день у боль­ной в брюшной полости не стала определяться жид­кость.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение развилось у больной? Что сле­дует предпринять? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№20

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии че­рез культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В нача­ле общего желчного протока виден как бы обрыв конт­растного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку конт­растное вещество не поступает.

ЗАДАНИЕ: Как вы расцениваете данные холангиограммы? Ка­ковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№21

У больной 48 лет во время операции по поводу ост­рого холецистита обнаружен больших размеров напря­женный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 3 см в ди­аметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1Х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка.

ЗАДАНИЕ: Каким образом хирург должен закончить опе­рацию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№22

Оперируя больного по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, вы обнаружили, что об­щий желчный проток значительно увеличен в диаметре. Камни в нем не прощупываются. Пузырь удалили. С помощью зондирования общего желчного протока и холангиографии выявить камни не удалось, однако в про­свете его много занаазкообразяой массы. Контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную киш­ку. В анамнезе больного несколько приступов болей, сопровождающихся желтухой.

ЗАДАНИЕ: Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№23

Больная 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3-й день от начала заболевания по поводу острого хо­лецистита, нарастающей механической желтухи. Желч­ный пузырь флегмонозно изменен, деформирован спай­ками, нафарширован камнями. Произведена холецист-эктомия. Общий желчный проток растянут до 4 см в диаметре. При зондировании его определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Много­кратные попытки удалить его через рану холедоха в супрадуоденальном отделе не увенчались успехом. Опе­рация затянулась.

Ввиду тяжелого состояния больной и значительных технических трудностей, связанных с ее тучностью, от операции трансдуоденальной холедохотомии решено отказаться.

ЗАДАНИЕ: Как нужно закончить операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№24

Больной 64 лет с механической желтухой опериро­ван с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фа­терова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен.

ЗАДАНИЕ: Какую операцию можно выполнить в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№25

В срочном порядке вам пришлось оперировать боль­ную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимо­сти. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость выз­вана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10Х8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишеч­ным содержимым и газами.

ЗАДАНИЕ: Какое оперативное пособие показано в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№26

Больной 69 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, вызывающей частичную кишечную непроходимость. При ревизии выявлено, что опухоль размером 15Х10 см, плотная, неподвижная, прорастает париетальную брюшину. Отмечается много метастазов в лимфатические узлы брыжейки и саль­ника.

ЗАДАНИЕ: Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№27

Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет при­ступами спаечной непроходимости, оперируют по пово­ду острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной стенки.

ЗАДАНИЕ: Какие мероприятия следует еще выполнить для пре­дупреждения образования новых спаек? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№28

Оперируют больного 60 лет с узлообразованием че­рез 4 ч от момента заболевания.

ЗАДАНИЕ: Каков порядок ваших действий по ходу операции (варианты)? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№29

Больная 65 лет, страдающая гипертонической бо­лезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно воз­никшие жестокие боли в животе, постоянного характе­ра, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносив­шая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледно, покрыто холодным потом, пульс 112 в минуту, аритмичный, артериальное давление 160/90 мм. рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4°С. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при пальпации не усиливаются; при перкуссии -участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука; перистальтические шумы не выслуши­ваются, хотя больная утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание ки­шечника. При ректальном исследовании никакой пато­логии не установлено. Лейкоцитов в крови 2,1*10⁹/л, эритроцитов 5,0*10⁹/л.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно диф­ференцировать? Какова лечебная тактика? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№30

Больная 65 лет взята на операционный стол с пред­положительным диагнозом эмболии брыжеечной арте­рии через 3 ч от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился.

ЗАДАНИЕ: Какие условия определяют оперативную тактику хирурга? Каковы тактические варианты? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№31

Больная 26 лет поступила в хирургическое отделе­ние с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, отсутствие стула, неотхожденье газов, рвоту. Больная кричит, требует, чтобы сделали опе­рацию.

По рассказам больной, несколько лет назад она по­пала в автомобильную катастрофу и у нее были разор­ваны желудок, толстая и тонкая кишки, повреждены печень и селезенка. После этого у нее периодически раз­вивается спаечная непроходимость, по поводу которой ее трижды оперировали.

Общее состояние больной удовлетворительное. Тем­пература нормальная, пульс 80 в минуту. На животе по средней линии виден большой послеоперационный рубец. При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, напряжен, во всех отделах резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика нор­мальная; язык чистый, влажный; при обследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 7,8-10⁹/л. Больные, соседи по палате, со­общили, что, когда врач выходит из палаты, больная успокаивается, перестает кричать.

ЗАДАНИЕ: Что с больной? Как надлежит поступить врачу? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№32

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1 град С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мы­шечное напряжение и положительный симптом Щет­кина —Блюмберга. Остальные отделы живота остава­лись спокойными. Больная получала консервативное лечение.

Внезапно состояние больной резко ухудшилось: поя­вились сильные боли в животе, чувство страха, боль­ная побледнела, появились одышка и рвота, темпера­тура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту, Лейкоцитоз увеличился до 25,0*10⁹/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина —Блюмберга во всей правой половине живота.

ЗАДАНИЕ: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№33

У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, темпе­ратура 38,8 град С, пульс 100 в минуту. Язык влажный. Жи­вот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезненна. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется по всей нижней половине жи­вота. Симптом Ровзинга — положителен, симптом Ситковского — отрицателен, но при малейшем движе­нии больной боли в животе усиливаются.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание вы предположили? Какие допол­нительные исследования нужно проделать? Как лечить больную? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№34

Вас вызвали в инфекционное отделение к больной брюшным тифом, у которой на 14-й день заболевания внезапно возникли боли в животе. Вы видите больную через 2 ч от момента возникновения болевого приступа. Больная в сознании, говорит, что боли были острые, но быстро стихли и живот болит не больше, чем обыч­но. При осмотре живот участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно болезненный, больше в правой подвздошной области, имеется слабо выра­женная защита в нижней половине живота. Печеноч­ная тупость сохранена, перистальтика слабо выслуши­вается. Симптом Щеткина —Блюмберга четко не выра­жен. В брюшной полости как будто бы определяется свободная жидкость. Температура 38,9 град С. Пульс 104 в минуту. Накануне пульс был 96 в минуту.

ЗАДАНИЕ: Перед вами задача — установить, произошло ли прободение брюшнотифозной язвы и следует ли боль­ную оперировать? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№35

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологиче­ской партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сооб­щить о начале и течении заболевания. Имеется типич­ное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в мину­ту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно бо­лезнен во всех отделах. Симптом Щеткина —Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№36

Девушка 19 лет обратилась к вам с жалобами на боли в животе неопределенного характера, похудание, наличие диспепсических явлений, субфебрильную тем­пературу в течение полугода. В анамнезе больной ту­беркулез легких. При осмотре: общее состояние боль­ной удовлетворительное, она истощена, вялая, тургор кожи снижен. Живот втянут, мягкий, при пальпации — разлитая болезненность, симптомов раздражения брю­шины нет. Температура 37,5°С, пульс 76 в минуту.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз следует поставить больной? Как ле­чить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№37

Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, из брюшной полости выделилось большое количество прозрачной серозной жидкости. Червеоб­разный отросток, выведенный в рану, оказался неизме­ненным, дивертикул Меккеля при ревизии тонкой киш­ки не обнаружен. Однако на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание у больного? Как следует посту­пить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№38

У больного, страдающего фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, диагностирован рак антрального отдела желудка.

ЗАДАНИЕ: Какова ваша тактика в лечении данного больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№39

Во время операции у больного раком желудка опу­холь обнаружена на границе антрального отдела же­лудка и привратника. Опухоль диаметром до 3 см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.

ЗАДАНИЕ: Какая операция должна быть выполнена? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№40

Во время операции у больного раком желудка об­наружена опухоль антрального отдела желудка, име­ющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено.

ЗАДАНИЕ: Какая операция должна быть выполнена? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№41

Во время операция у больного раком желудка об­наружена экзофитно растущая опухоль тела желудка размером 3Х4 см, не прорастающая серозную оболоч­ку. Имеются видимые метастазы в лимфатических уз­лах большого сальника.

ЗАДАНИЕ: Какого объема операция должна быть выполнена? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№42

У больного раком желудка во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль передней стенки желудка диаметром 3 см, переходящая на пищевод (захватывает не более 1 см). Прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет, видимых местастазов не обнаружено.

ЗАДАНИЕ: Какая операция должна быть выполнена? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№43

Больной 43 лет болен 3 мес. Появилась дисфагия, которая постепенно нарастает. Отмечает значительную потерю в массе, слабость, недомогание. При обследова­нии диагностирован рак кардиального отдела желудка. Признаков метастазирования не выявлено.

ЗАДАНИЕ: Какую операцию необходимо выполнить? Какой вы изберете доступ? Каковы преимущества избранного доступа? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№44

У больного 48 лет с диагнозом «рак желудка» во время лапаротомии обнаружена опухоль, прорастаю­щая все слои передней стенки тела желудка и распро­страняющаяся до кардии. В большом сальнике по всей большой кривизне определяются плотные увеличенные лимфатические узлы. На соседние органы опухоль не распространяется, отдаленные метастазы не обнару­жены.

ЗАДАНИЕ: Какого объема операцию надлежит выполнить у больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№45

Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения вы­хода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль размером 12Х10 см прорастает в поджелудочную же­лезу. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и боль­шом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Ради­кальную операцию осуществить невозможно.

ЗАДАНИЕ: Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№46

Во время операции больного с кровоточащей опу­холью желудка, производимой на высоте кровотече­ния, были обнаружены многочисленные метастазы в печень, однако сама опухоль не выходит за пределы желудка.

ЗАДАНИЕ: Что следует предпринять? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№47

У больного 56 лет во время операции по поводу ра­ка антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи, переднего края печени размером 5Х5 см. Сама опухоль в желудке—7 см. Желудок подвижен. Других метастазов не выяв­лено.

ЗАДАНИЕ: Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№48

Во время лапаротомии, выполняемой у больного крепкого телосложения в возрасте 50 лет с диагнозом «рак выходного отдела желудка», обнаружено прора­стание опухоли в правую долю печени на глубину 2— 3 см на протяжении 5 см. Обнаружены увеличен­ные лимфатические узлы в большом и малом саль­нике.

ЗАДАНИЕ: Какое вы примете решение? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№49

Во время операции больного 40 лет с диагнозом «рак тела желудка» обнаружено, что опухоль исходит из задней стенки желудка и прорастает поджелудоч­ную железу на ограниченном участке, приблизительно в месте перехода хвоста железы в тело. Отдаленных метастазов не обнаружено. Общее состояние больного удовлетворительное, он хорошо подготовлен к опера­ции. Оперирующий хирург имеет квалификацию I ка­тегории.

ЗАДАНИЕ: Какую тактику должен избрать хирург? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№50

У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стен­кой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного раз­мера выпячивание, соответствующее длине всей опе­рационной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота опреде­лялся значительный диастаз.

ЗАДАНИЕ: Какое наступило осложнение? Как его можно было предупредить? Что и когда следует предпринимать, чтобы его устранить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№51

У больного, 33 лет, не имевшего ранее каких-либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы же­лудка. При ревизии на операции обнаружено пробод­ное отверстие 0,5Х0,5 см на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.

ЗАДАНИЕ: Каков должен быть объем операции? Какие реко­мендации необходимо дать больному после выписки из хирургического стационара? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№52

Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 ч от начала забо­левания. Язвенной болезнью страдает 8 лет. Много­кратно лечился в терапевтических стационарах с крат­ковременным успехом. При ревизии в пилорическом от­деле желудка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,5Х0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания.

ЗАДАНИЕ: Какого объема операцию вы примените в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№53

Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 ч после перфорации язвы желудка с выражен­ными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфо­рационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из же­лудка резко суживался, что предвещало развитие сте­ноза привратника.

ЗАДАНИЕ: Какое оперативное пособие вы примените в данном случае? Как вы закончите операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№54

Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка у больного 50 лет с декомпенсированным по­роком сердца обнаружено, что язва на малой кривизне расположена высоко. Края язвы инфильтрированы. При ее ушивании швы прорезывались. В конце концов с боль­шими трудностями язву удалось ушить, но полной убежденности в надежности швов не создалось. Одна­ко решиться на высокую резекцию желудка у этого больного из-за тяжести состояния, обусловленного со­путствующим заболеванием, было невозможно.

ЗАДАНИЕ: Каковы будут ваши действия в данном случае? Как будет закрыта брюшная полость? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№55

У больного наступило прободение длительно суще­ствующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 ч после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной в последние месяцы сильно похудел. При ре­визия 'обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить воп­рос, имеется малигяизация язвы или нет, оказалось невозможным.

ЗАДАНИЕ: Какую следует предпринять операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№56

Больного 53 лет оперируют по поводу перфоратив­ной язвы желудка. Во время лапаротомии и тщатель­ной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

ЗАДАНИЕ: Что следует предпринять?

№57

Больной 3,0 лет поступил в хирургическое отделение через 2 ч от момента прободения язвы желудка. Диаг­ноз сомнения не вызывает, однако больной категори­чески отказывается от операции.

ЗАДАНИЕ: Какие способы воздействия на больного следует применить, чтобы добиться его согласия на операцию? Что вы предпримете, если добиться его согласия все-таки не удастся? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№58

В приемное отделение доставлен больной в бессо­знательном состоянии; с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он мно­го лет страдал заболеванием желудка. За последний .месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, и он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигмен­тация кожи и определяется шум плеска.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз 'может быть поставлен? С чем свя­зано состояние, в котором больной поступил? Как сле­дует лечить больного, начиная с момента поступ­ления? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№59

Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение у него третье за 2 года. По­сле применения консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся г 60 до 108 г/л. Общее состояние улучшилось. Но через 2-3 ч вновь появилась обильная кровавая рвота. Ге­моглобин упал до 93 г/л и затем до 58 г/л.

ЗАДАНИЕ: Какова ваша тактика в лечении данного больного? Как организовать лечение? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№60

Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной этиологии. До мо­мента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровожда­лась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови.

В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичные попытки остановить его консервативны­ми мероприятиями. Больной взят на операцию с неяс­ным диагнозом. Во время лапаротомии было обнару­жено, что желудок и верхние отделы кишечника напол­нены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обна­ружены трещины слизистой и подслизистой оболочек желудка размером 16Х5 мм, из которых струйкой поступала алая кровь.

ЗАДАНИЕ: Что произошло с больным? Как следует поступить хирургу? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№61

Больной, в течение 10 лет страдавший язвенной боле­знью, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что он связывает с боязнью есть из-за возникающих пос­ле еды болей. Аппетит остается хорошим. При обследо­вании врач пропальпировал в эпигастральной области резко болезненное образование.

Анализы крови и мочи без особенностей. При ана­лизе желудочного сока установлено повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рент­генологическом исследовании обнаружена гиперсекреция натощак, ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см. Стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Исследова­ние этой области чрезвычайно болезненно.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз вы поставите? С каким заболевани­ем необходимо дифференцировать? Какова в данном случае должна быть лечебная тактика? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№62

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре на­ступали ремиссии, длящиеся 1—2—3 года. Три меся­ца назад у больного появились боли в поясничной об­ласти, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глу­бокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела же­лудка.

ЗАДАНИЕ: Почему изменился характер болей? Как рекоменду­ется лечить больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№63

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно больших не­приятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникают позывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться кусочки не переваренной пищи. Бо­льной резко похудел. Температура нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и не переваренной пищи.

ЗАДАНИЕ:Что произошло с больным? Каким исследованием можно подтвердить свое предположение? Как лечить больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№64

У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы две­надцатиперстной кишки выяснилось, что язва распола­гается очень низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-дуоденальная связка замурована в плотных сращениях, не дифференцируется.

ЗАДАНИЕ: Как вы поступите? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№65

У больного 40 лет во время резекции желудка, про­ходившей с большими техническими трудностями, при обработке культи двенадцатиперстной кишки был пере­сечен общий желчный проток.

ЗАДАНИЕ: Что следует предпринять хирургу? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№66

Больному 42 лет сделана операция по поводу яз­венной болезни желудка 8 дней назад. Была произве­дена резекция 1/3 желудка по методу Бильрот I с се­лективной ваготомией. Первые дни послеоперационно­го периода протекали гладко. Больной стал прини­мать пищу. Но как только был несколько увеличен объем принимаемой пищи, у него стали появляться распирающие боли и чувство тяжести в эпигастральной области, срыгивание и рвота съеденной пищей; стал худеть.

ЗАДАНИЕ: О каких послеоперационных осложнениях нужно думать? Как уточнить причину осложнения? Какое ле­чение назначить больному? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№66

У больного, оперированного по поводу язвенной бо­лезни желудка (произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру), на следующий день после операции был обильный дегтеобразный стул. Затем была кровавая рвота, которая повторилась. Больной ослаб, появилось головокружение, пульс 120 в мину­ту. Гемоглобин и число эритроцитов стали падать. Стало ясно, что у больного желудочное кровоте­чение.

ЗАДАНИЕ: Что послужило причиной кровотечения? Что сле­дует предпринять для его остановки? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№67

Больному 42 лет в плановом порядке по поводу яз­вы желудка была сделана резекция желудка по Гоф­мейстеру-Финстереру. На 3-й день состояние резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постепенно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затруднительным и бо­лезненным. Беспокоит икота. Пульс 120 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Поло­жителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтиче­ские шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюш­ной полости притупление перкуторного звука.

ЗАДАНИЕ: О каком осложнении следует в этом случае думать? Что могло привести к данному осложнению? Какова ваша тактика в лечении больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№69

У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в npaвoм подреберье как бы выбухают, кожа здесь не­сколько пастозна. При пальпации определяется значи­тельное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабополо­жительный симптом Щеткина-Блюмберга. Темпера­тура 38,5—39°'С носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологи­ческом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение развилось у больного и как его лечить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№70

Два года назад больной была сделана резекция Уз желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу яз­венной болезни. Через полгода после операции у боль­ной появилась пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, теперь уже субтота­льная резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через несколько месяцев после опера­ции образовалась новая пептическая язва анастомоза.

ЗАДАНИЕ: Как поступить с больной? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№71

Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекция желудка по Финстереру с передним анастомозом на длинной петле (впереди поперечной ободочной кишки) без брауновского анасто­моза. Больной жалуется, что периодически в течение 3—4 дней подряд у него приблизительно через 40 мин после каждого приема пищи появлялось чувство тяже­сти в эпигастральной области и правом подреберье. которое постепенно нарастает в течение 2—3 ч, затек происходит рвота чистой желчью, в количестве 300-500 мл. После рвоты больной чувствует облегчение, Через 3—4 дня приступы прекращаются, затем наступает светлый промежуток, длящийся 15—20 дней.

При обычном обследовании больного, включающем рентгенологическое исследование, особой патологии не обнаружено. Контрастное вещество из культи желудка поступает в отводящую кишку.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение после резекции желудка разви­лось у больного? Какие дополнительные исследования можно сделать? Как лечить больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№72

У больного 34 лет в течение 2 лет обнаруживали яз­ву луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождав­шуюся высокими цифрами кислот­ности, а также диареей. Консервативное стационарное лечение оказалось неэффективным, и ему была произ­ведена резекция 1/2 желудка по методике Бильрот I с селективной ваготомией. Через 4 месяца язва рецидивировала, диарея продолжалась. Поскольку больной силь­но страдал и никакое лечение ему не помогало, решено было произвести повторную операцию. Во время лапаротомии, кроме язвы, в теле поджелудочной железы было обнаружено опухолввидное образование диамет­ром 1,5 см.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание у больного? Что следует де­лать? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).